徐 沛，劉 銘

先天性巨結腸又稱腸管無神經節(jié)細胞癥，是一種多發(fā)生于兒童的消化道先天畸形，嚴重威脅了患兒健康。對早期患兒采取手術治療可改善腸道內環(huán)境，促進其健康成長[1-2]。以往臨床多采用肛門改良Soave術治療小兒先天性巨結腸，但因術中創(chuàng)面大，愈后較差，難以達到預期療效。如何提高手術療效、縮短痊愈時間、提高患兒生活質量，是臨床醫(yī)師手術治療小兒先天性巨結腸的最終目標[3-4]。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術廣泛應用于臨床，且因該方法具有創(chuàng)傷小、術后機體功能康復較快等優(yōu)勢，在治療先天性巨結腸的患兒中凸顯了極佳的治療優(yōu)勢[5-7]。本研究將探討腹腔鏡下輔助經肛門改良Soave術Ⅰ期治療對小兒先天性巨結腸的近期療效，并分析影響術后痊愈的危險因素，為其臨床治療提供理論依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析于2016年8月—2019年2月本院收治的92例先天性巨結腸患兒的臨床資料。①納入標準：均符合先天性巨結腸的臨床診斷；均存在不同程度的腹脹、便秘、排胎糞延遲等臨床癥狀；X線鋇灌腸攝影片顯示狹窄段至乙狀結腸以上。②排除標準：存在凝血功能障礙、麻醉藥物過敏等手術禁忌證；免疫系統、內分泌系統等其他系統嚴重疾病者；早產兒。根據手術方法不同分為對照組44例和觀察組48例。觀察組男25例，女23例；最小年齡27天，最大年齡2歲7個月，平均年齡為(1.40±0.81)月；體重為3.42～18.41(9.41±2.14)kg。對照組男24例，女20例；最小年齡29天，最大年齡2歲8個月，平均年齡(1.59±0.89)月；體重3.55～18.62(9.57±2.32)kg。2組性別、年齡、體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均在術前完善X線、血常規(guī)等檢查，術中采取全身麻醉后手術治療。

1.2.1對照組采取肛門改良Soave術Ⅰ期手術：患兒均采取截石位，墊高臀部，暴露肛門。找到齒狀線并在上0.3 cm處分離黏膜，并注射腎上腺素鹽水，分離黏膜及漿肌層，向上游離黏膜，分離約6 cm。直腸出現明顯松弛后，環(huán)狀切開直腸肌鞘，肌鞘保留6 cm。外拉結腸，并結扎相應腸壁右側系膜及血管，直至拖出腸管至術中冰凍活檢有神經節(jié)細胞及外觀正常。切除病變的腸管，對齒狀線以上的直腸黏膜進行縫合。術后給予抗生素抗感染，術后2周開始擴肛，根據患兒肛門狹窄情況，持續(xù)擴肛3～6個月。

1.2.2觀察組采取腹腔鏡下經肛門改良Soave術Ⅰ期手術：患兒均采取膀胱截石位。在臍上緣做一個長0.5 cm的切口，建立氣腹，放置5 mm T管，腹壓控制在8～10 mmHg。在臍左、右兩側4 cm的位置分別做兩個切口，放入5 mm T管，墊高患兒臀部，在腹腔鏡下觀察患兒病變位置，確定切除范圍。使用超聲刀分離直腸系膜及側韌帶，鉗夾系膜，腸系膜三級血管凝固后向結腸游離，采用經肛門改良Soave術Ⅰ期手術步驟進行會陰部操作。術后第7天拔除肛管，術后2周檢查肛門吻合情況及狹窄情況，若出現肛門狹窄，需進行擴肛。

1.3觀察指標

1.3.1手術指標：觀察并比較2組手術時間、術中出血量、住院時間、術后胃腸功能恢復時間。

1.3.2術后近期療效：對2組進行為期12個月的隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診復查，了解術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后6、12個月肛門功能。①痊愈標準[8]：6月齡以下患兒每日大便次數1～5次，6月齡以上患兒每日大便次數1～3次；且無吻合口狹窄，無腹脹,隨訪前后2個月內無腸炎。②肛門功能恢復情況判定標準[9]：主要評價術后患兒的自主控制排便、便秘及污糞3項，各項內容總分為1～9分，優(yōu)為5～9分，良為3～4分，差為≤2分。

1.3.3預后分析：了解患兒術后2個月的預后情況，并分析影響患兒術后痊愈的因素。

2 結果

2.1手術指標比較 與對照組比較，觀察組手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間明顯縮短，術中出血量明顯減少(P<0.01)。見表1。

表1 2組先天性巨結腸患兒手術指標比較

2.2術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組先天性巨結腸患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3術后6個月及12個月肛門功能 觀察組術后6個月、12個月肛門功能總優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組先天性巨結腸患兒術后6個月、12個月肛門功能[例(%)]

2.4單因素分析 本研究隨訪結果顯示92例患兒痊愈50例(54.35%)，未痊愈42例(45.65%)。痊愈患者與未痊愈患者在是否有吻合口狹窄、合并腸炎、合并腹脹方面存在差異有統計學意義(P<0.05)；但二者性別、年齡、臨床分型、手術方法方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5多因素分析 將上述有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸模型分析結果顯示，吻合口狹窄、合并腸炎、合并腹脹為影響患兒術后近期痊愈的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響先天性巨結腸患兒術后近期痊愈的多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

先天性巨結腸主要為腸壁內叢神經節(jié)細胞在胚胎期出現異常，病變腸段處于痙攣狀態(tài)，加上管腔狹窄，使患兒糞便難以通過病變腸段。糞便長時間堆積在腸管狹窄處，逐漸聚集，導致局部腸管逐漸肥厚、粗大。先天性巨結腸需采用手術根治，經肛門巨結腸改良Soave術Ⅰ期根治術為臨床最常用的手術方法；該術式僅需游離直腸，相對于傳統開腹手術來說無須解剖盆腔，可最大程度保留內外括約肌的功能，具有術中創(chuàng)面小、術后恢復快等優(yōu)勢；但該術式無法保證將病變完全切除，影響手術療效，也難以滿足患兒的治療需求[10]。

為提高先天性巨結腸患兒手術療效，確保手術治療徹底性，臨床醫(yī)師仍在不斷探索新思路。本研究分析了腹腔鏡輔助下經肛門改良Soave術Ⅰ期治療與單純肛門改良Soave術Ⅰ期治療后患兒的手術指標，結果顯示，觀察組手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，與既往文獻報道相似[11]。腹腔鏡下行肛門改良 Soave術Ⅰ期治療可在內鏡直視下確定病變范圍，縮短手術時間；并采用超聲刀游離直腸系膜及相關韌帶，對周圍組織損傷小，減少患兒術中出血量，同時保證局部正常血液循環(huán)；準確切除病變腸管，可促進腸蠕動，加快了胃腸功能恢復時間[12-14]。

小腸結腸炎、感染、肛周皮炎、尿潴留等是Soave術Ⅰ期治療術后常見并發(fā)癥，不利于預后。文獻報道，單純肛門改良 Soave術Ⅰ期治療并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%～25.00%；腹腔鏡輔助下經肛門改良Soave術Ⅰ期治療的患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.33%[15-17]。本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，觀察組術后6個月、12個月肛門功能優(yōu)良率高于對照組。進一步證實了腹腔鏡下經肛門改良 Soave術Ⅰ期治療先天性巨結腸患兒效果較好。考慮與以下因素有關：應用腹腔鏡后盡可能保留患兒較多的腸管，有利于預防小腸結腸炎；術中創(chuàng)面小，術后感染率低；新直腸儲糞功能及術后肛門功能恢復好，減少了肛周皮炎及尿潴留出現。

相關文獻報道，先天性巨結腸患兒患有腸炎時會增加排便次數，同時伴有腹脹、吻合口狹窄等癥狀影響術后痊愈[18]。本研究結果顯示，吻合口狹窄、合并腸炎、合并腹脹為影響患兒術后近期痊愈的獨立危險因素，這與Aubdoollah等[19]報道結果一致。文獻報道，糞便淤積、黏膜防御屏障破壞等多種因素均會使患兒腸炎概率增加；腹腔鏡下完成手術可最大程度減少內外括約肌損傷，并促進患兒胃腸功能恢復，幫助其盡早正常排便，對降低腸炎的發(fā)生率有一定關系[20-21]。為減少術后并發(fā)癥，促進患兒痊愈，手術室工作人員也需對小腸結腸炎進行早期診斷，并運用廣譜抗生素抗感染，避免結腸炎反復發(fā)作，影響手術療效。

綜上所述，采用腹腔鏡輔助下經肛門改良Soave術Ⅰ期治療先天性巨結腸患兒，可減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善肛門功能。吻合口狹窄、合并腸炎、合并腹脹為影響患兒術后近期痊愈的獨立危險因素，術后積極預防腸炎發(fā)生可促進患兒痊愈。