李 念，梁雪梅，劉可智

(1.遂寧市中心醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧 629000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神科，四川 瀘州 646000)

抑郁癥是一種具有高自殺率、高致殘率的疾病，快感缺失是一種常見的抑郁癥核心癥狀，國內(nèi)外大量研究均發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者有明顯的快感缺失[1]。人格特質(zhì)、負(fù)性生活事件等是導(dǎo)致抑郁癥患者快感體驗(yàn)的能力出現(xiàn)不同程度下降的原因，其中個(gè)體的焦慮、壓力因素的影響較常見[2]?？旄腥笔且钟舭Y患者出現(xiàn)自殺意念的一項(xiàng)重要因素，其對抑郁癥患者的其他癥狀及臨床預(yù)后也會產(chǎn)生一定影響。國外研究發(fā)現(xiàn)快感缺失的嚴(yán)重程度與抑郁患者的臨床預(yù)后有關(guān)，快感缺失越明顯的患者治療效果也越差[3]。

了解抑郁癥患者快感體驗(yàn)的程度，以及快感體驗(yàn)度的減少對抑郁癥患者的影響，促進(jìn)患者快感體驗(yàn)?zāi)芰Φ幕謴?fù)在臨床治療中尤為重要。然而，目前國內(nèi)有關(guān)于臨床抑郁癥患者快感缺失對癥狀嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后的相關(guān)性研究較少。本研究考察抑郁癥患者快感缺失的特點(diǎn)，以及快感缺失對抑郁癥患者癥狀嚴(yán)重程度和短期臨床療效的影響，以此為臨床干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例組為2015年8月至2018年2月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神科住院的抑郁癥患者。符合標(biāo)準(zhǔn)且資料完整者共72例，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類診斷(ICD-10)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)小學(xué)及以上文化水平；(3)生命體征平穩(wěn)，能夠完成自評量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重器質(zhì)性或軀體性疾病；(2)共病其他精神疾??；(3)哺乳期和妊娠期婦女。健康對照組：在公共場所(如學(xué)校、公園等)發(fā)放紙質(zhì)招募公告，按1∶1的比例招募72例健康者，在性別、年齡、教育年限和病例組相匹配，無精神疾病史。

1.2方法

1.2.1評估工具 (1)自編一般資料調(diào)查表：用于收集患者和健康者的一般人口學(xué)信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育年限、是否有嚴(yán)重軀體性疾病等。(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)：由HAMILTON編制[4]，本研究采用該量表的17項(xiàng)版本。以HAMD總分在治療前后的減分率作為主要療效指標(biāo)，減分率大于或等于75%為痊愈；減分率50%～<75%為顯效；減分率在25%～<50%為好轉(zhuǎn)；減分率低于25%為無效[5]。(3)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：由HAMILTON編制[4]，是臨床評定焦慮狀態(tài)時(shí)最普遍使用的量表。(4)時(shí)間性快感體驗(yàn)量表(TEPS)：用于測量受試者的消費(fèi)性快感體驗(yàn)和預(yù)期性快感體驗(yàn)強(qiáng)度。本研究采用該量表的中文版[6]，是由陳楚僑等修訂。

1.2.2量表的評估方法 精神科醫(yī)師對患者進(jìn)行診斷，研究人員在治療前和治療2周后進(jìn)行HAMD-17、HAMA評定。病例組和健康對照組在入組時(shí)進(jìn)行TEPS測試。

1.2.3治療方案 病例組給予鹽酸舍曲林片150 mg/d，聯(lián)合腦電治療及支持性心理治療。健康對照組未進(jìn)行任何治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病例組與健康對照組在TEPS各因子及年齡、教育年限間的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，TEPS各因子與治療前HAMA、HAMD-17總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，以第2周末HAMD減分率作為因變量，TEPS各因子作為自變量，進(jìn)行逐步回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組基本情況比較 病例組與健康對照組在性別、年齡、教育年限上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基本情況比較

2.22組快感體驗(yàn)強(qiáng)度結(jié)果比較 病例組在TEPS-消費(fèi)性具體、TEPS-消費(fèi)性抽象、TEPS-期待性抽象、TEPS-期待性具體4項(xiàng)因子的得分顯著低于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 2組快感體驗(yàn)強(qiáng)度結(jié)果比較

2.3快感體驗(yàn)強(qiáng)度與抑郁癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 將抑郁癥病例組TEPS各因子與基線HAMD-17、HAMA總分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明基線HAMA總分與TEPS-期待性具體得分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.236，P<0.05)，見表3。

表3 時(shí)間性快感體驗(yàn)量表各因子與抑郁癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性(r)

2.4快感體驗(yàn)強(qiáng)度對抑郁減分率的影響 以時(shí)間性快感體驗(yàn)量表的各因子為自變量，以HAMD-17減分率為因變量進(jìn)行逐步回歸分析，在α=0.05水平上具有顯著意義的因素只有TEPS-消費(fèi)性抽象，TEPS-消費(fèi)性抽象這個(gè)變量解釋了HAMD-17減分率變異的12.1%(R2=0.121)，HAMD-17減分率回歸分析結(jié)果見表4。

表4 影響HAMD-17減分率相關(guān)因素的回歸分析

3 討 論

抑郁癥患者的臨床療效及其抑郁癥狀的嚴(yán)重程度受個(gè)體人格特質(zhì)、社會、心理、遺傳等多方面因素的影響，但其中抑郁癥患者快感體驗(yàn)強(qiáng)度對預(yù)后及其癥狀嚴(yán)重程度的影響很重要。抑郁癥患者快感缺失與大腦獎賞系統(tǒng)功能損傷有關(guān)，同時(shí)在重度抑郁癥患者的一級親屬中具有較高抑郁癥狀的人群獎賞系統(tǒng)敏感度下降也很顯著[7]。有研究者發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者快感體驗(yàn)強(qiáng)度明顯低于健康人[1]，本研究印證了這一點(diǎn)。與順產(chǎn)的產(chǎn)婦相比，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也有明顯的快感缺失[8]?？旄腥狈绊懫渌囊钟舭Y狀，假如無法體驗(yàn)到快感，個(gè)體采取必要行動以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的愿望就將減少或消失，并可能導(dǎo)致各種程度的冷漠[9]，在動物身上，快感缺乏和情感淡漠2種動機(jī)綜合征之間可能存在某些共同的機(jī)制[10]，快感體驗(yàn)的能力也可能與抑郁癥患者保持注意力、學(xué)習(xí)能力及感知和連接感覺信息的能力有關(guān)。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，快感體驗(yàn)強(qiáng)度與抑郁癥患者的焦慮癥狀呈負(fù)相關(guān)，這表明快感體驗(yàn)強(qiáng)度越高的抑郁癥患者其焦慮癥狀越輕，既往的研究也有類似的發(fā)現(xiàn)[11]。連接視覺及其他感覺信息快感體驗(yàn)的減少會在必不可少、持續(xù)的身體變化中增加更多的困難，這可能使人產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮[12]。本研究沒有發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者抑郁癥狀和快感缺失之間的關(guān)系。但在健康人、雙相情感障礙患者、有過自傷史的人群中卻證實(shí)快感缺失與抑郁也有關(guān)，快感缺失越明顯的人群其抑郁癥狀越突出[11,13-14]?？旄腥笔б布又亓司穹至寻Y患者的病情[15]。在廣泛性焦慮障礙的患者中軀體快感和社會快感明顯低于健康人，快感缺失越明顯的患者焦慮、抑郁癥狀也越重[16]。

國外的研究證實(shí)，快感缺失程度與抑郁癥患者的臨床預(yù)后相關(guān)，快感體驗(yàn)度越低的門診抑郁癥青少年患者，臨床療效越差[3]，本研究在青少年和中年住院的抑郁癥患者中也有發(fā)現(xiàn)消費(fèi)性快感缺失與患者的預(yù)后有關(guān)，而期待性快感缺失對預(yù)后的影響不顯著。這些數(shù)據(jù)表明快感缺乏癥狀可以作為一個(gè)重要的預(yù)后工具，以確定哪些患者可能會有一個(gè)較差或延遲緩解的風(fēng)險(xiǎn)。此外，消費(fèi)性快感缺乏可能阻塞或減緩抑郁癥患者病情的恢復(fù)，可以作為一個(gè)重要的干預(yù)目標(biāo)。但是，目前國內(nèi)關(guān)于這方面的研究比較缺乏，以后的研究可對該預(yù)測的有效性及在其他精神疾病的患者中快感缺失對臨床療效及病情嚴(yán)重程度的影響進(jìn)行探索。

抑郁癥是自殺率較高的一種疾病，其中快感缺失對抑郁癥患者自殺意念的影響也尤為重要，快感體驗(yàn)越差的患者，自殺想法也越強(qiáng)烈[14,17]。與不吸煙的抑郁癥患者相比，吸煙的抑郁癥患者有更明顯的快感缺失[18]。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)，人體中與免疫有關(guān)的T和非T淋巴細(xì)胞與快感缺乏的嚴(yán)重程度相關(guān)，而在重度抑郁癥患者中，性別在白細(xì)胞介素-17(IL-17)與快感缺乏之間起一定的調(diào)節(jié)作用[19]。進(jìn)一步的研究表明，在淋巴結(jié)增生癥及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，快感缺失的改善與IL-6抗體有關(guān)，這說明提高患者的免疫力有助于其快感體驗(yàn)強(qiáng)度的增加[20]?？旄腥笔Р粌H與人體免疫系統(tǒng)有關(guān)，還與內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)相關(guān)。在青年抑郁癥患者中發(fā)現(xiàn)，快感缺失的患者更容易患肥胖、高血脂、高血壓等代謝性疾病[21]。在我們的生活中快感缺失不僅會加重抑郁情緒，同時(shí)也增加了人們對大麻、可卡因、酒精、煙草等物質(zhì)的使用需求，并且這種現(xiàn)象在青少年中尤其突出[22-25]，這些都提示我們預(yù)防青少年物質(zhì)濫用可以從提高他們的快感體驗(yàn)度著手，其中為年輕人提供個(gè)體化生活方式的建議是一種能提高他們快感體驗(yàn)度的有效方式[26]，快感缺乏除影響我們的情感、行為、免疫外，預(yù)期性快感體驗(yàn)強(qiáng)度在個(gè)體正面評價(jià)恐懼和抑郁癥狀之間有一定的調(diào)節(jié)作用[27]。

本研究存在一定的不足，首先，樣本量不夠大，需要大樣本的研究來進(jìn)一步支持本研究的結(jié)果。其次，病例組年齡在16～53歲，研究的患者均為住院的抑郁癥患者，尚不知道該研究結(jié)果是否能推及到其他的抑制癥患者。再者，本研究只對抑郁癥患者隨訪了2周，需要更長時(shí)間的隨訪，觀察快感缺失對患者社會功能恢復(fù)的影響。

綜上所述，抑郁癥患者的快感體驗(yàn)程度顯著低于健康對照者，而較高的快感體驗(yàn)可能與較輕的臨床焦慮癥狀和較好的臨床療效相關(guān)。