趙海遠(yuǎn)，趙 軍

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科三病區(qū)，安徽 蕪湖 241000)

食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)的發(fā)病率在西方國家顯著增加[1]，考慮食管胃交界處(EGJ)腺癌位于食管遠(yuǎn)端和胃近端的問題，這是一個(gè)獨(dú)特的挑戰(zhàn)，而且對(duì)于這種疾病代表胃癌還是食管癌尚缺乏共識(shí)。EGJ腺癌的主要危險(xiǎn)因素包括對(duì)食管或胃癌有特異性的因素，如肥胖、反流、吸煙和幽門螺桿菌，此外，常常難以辨別EGJ腺癌的精確解剖位置[2]。然而，AEG在亞洲國家也是非常常見的惡性腫瘤，大多數(shù)AEG是Siewert Ⅱ/Ⅲ型[3]。目前，盡管AEG的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，但其標(biāo)準(zhǔn)化的外科治療策略尚未建立[4]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率尚未得到廣泛研究，且相關(guān)因素分析、預(yù)防和治療的研究也較少。因此，本研究通過回顧性分析行AEG根治術(shù)的346例患者的臨床及病理資料，分析EGJ腺癌根治性切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及相關(guān)因素，以進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥并提高患者療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取該院2015年1月至2019年6月接受AEG根治性切除手術(shù)的346例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者。所有患者均按照規(guī)范接受血細(xì)胞檢查、心臟功能、肝腎功能的檢查。全組病例依照Siewert分型進(jìn)行分型[5]。依據(jù)2017年美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第八版的TNM分期進(jìn)行臨床分期[6]。術(shù)前合并癥包括高血壓、心臟病、糖尿病、肺部疾病、貧血、低蛋白血癥和其他可能影響麻醉或術(shù)后康復(fù)的疾病。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外科手術(shù)前明確AEG病理診斷,且均為Siewert Ⅱ/Ⅲ型；(2)手術(shù)前做胸部和腹部CT，以評(píng)估全身狀況，避免存在其他嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，且患者確保耐受手術(shù)；(3)對(duì)AEG進(jìn)行經(jīng)腹膈肌食管裂孔路徑行腹腔鏡或開腹根治性切除，吻合方式根據(jù)術(shù)中腫瘤情況行相應(yīng)的近端胃或全胃根治性切除術(shù)，術(shù)后病理具有有效清掃的D2淋巴結(jié)記錄。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前評(píng)估無法達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃及SiewertⅠ型患者，手術(shù)未能達(dá)到有效的D2淋巴結(jié)清掃；(2)病理學(xué)診斷數(shù)據(jù)不完整；(3)對(duì)全身麻醉和手術(shù)不耐受。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 均從腹食管裂孔路徑,經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)，以吻合方式行全胃或近端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃。

1.2.2術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后注意觀察下肢深靜脈血栓形成、吻合口瘺、反流性食管炎、吻合口出血、腹腔出血、淋巴漏、腸梗阻、膈下膿腫、切口感染、肺炎、十二指腸殘端漏、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1AEG術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況 346例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.54%(78/346)。其中吻合口瘺7例，吻合口出血5例，腹腔出血6例，下肢深靜脈血栓3例，腹腔淋巴管瘺8例，腸梗阻10例，膈下膿腫2例，切口感染15例，肺部感染 2例，十二指腸殘端漏1例，反流性食管炎17例，尿潴留2例，神經(jīng)源性膀胱1例。所有并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。近端胃切除術(shù)后發(fā)生反流性食管炎12例(15.4%)，與腹全胃切除術(shù)[5例(6.4%)]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2AEG根治性切除術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果表明，患者年齡、術(shù)前合并癥，術(shù)前行輔助化療、胃切除術(shù)方式、術(shù)后脈管癌栓形成、T分期、清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、Siewert分型、Bormann分型與AEG根治性切除術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)(P<0.05)。見表1。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡、術(shù)前合并癥、近端胃切除術(shù)、術(shù)前行輔助化療，T2、T3、T4分期及BormannⅢ型是AEG術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 AEG根治性切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

續(xù)表1 AEG根治性切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

續(xù)表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討 論

近年來，AEG的發(fā)生率在全球增加[7]。 雖然醫(yī)療技術(shù)在進(jìn)步，但術(shù)后并發(fā)癥和死亡率并沒有減少和降低。預(yù)后較胃下部腫瘤更差，因此引起學(xué)者的廣泛關(guān)注[8]。但是絕大部分學(xué)者著重研究手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍，且一直存在爭(zhēng)議[9]。而術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素并無大量探討，本文主要探討AEG根治術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素。

手術(shù)前合并癥是AEG患者術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(優(yōu)勢(shì)比為0.309)。手術(shù)前合并癥分別有心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和高血壓等[10]，這些患者往往貧血、營養(yǎng)不良和血清清蛋白水平低，嚴(yán)重影響患者免疫能力、組織復(fù)原能力、手術(shù)耐受能力。15例切口感染中5例糖尿病患者，可能與缺少微血管、切口和腸吻合口供血的糖尿病患者有關(guān)。另外，如果患者患有肺功能障礙，則容易合并肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭等疾病[11]。分析該結(jié)果的原因是當(dāng)手術(shù)前發(fā)生肺功能障礙時(shí)，容易引起組織中氧不足的出現(xiàn)，并且容易在腹部手術(shù)后引起更大程度的疼痛，組織缺氧導(dǎo)致吻合口的愈合變慢。吻合口瘺的發(fā)生率增加和更深的肺部感染會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)，甚至死亡[12]。因此，在臨床工作中，肺功能不全的患者應(yīng)接受高濃度氧氣的有效治療，這可以有效改善吻合口氧氣供應(yīng)和pH值的變化，并最終降低吻合口瘺的發(fā)生[13]。

本研究表明，在行胃近端切除術(shù)患者中，反流性食管炎發(fā)生率顯著高于行全胃切除術(shù)者(P<0.05)?？赡芤?yàn)榻宋盖谐g(shù)后遠(yuǎn)端胃和食管吻合，因此上消化道的原始生理結(jié)構(gòu)沒有明顯改變，但是近端胃切除術(shù)也切斷了迷走神經(jīng)，這影響了胃酸的分泌和胃排空。手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生諸如胃排空、腹瀉和胃痙攣等并發(fā)癥。此外，近端胃切除術(shù)還破壞了食管下括約肌的抗反流屏障，并且還易于出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胃食管反流、吻合口潰瘍和反流性食管炎的癥狀。近端胃切除術(shù)是另一種外科手術(shù)技術(shù)，可作為患者全胃切除術(shù)的替代方法，允許保留胃殘余物的生理功能而不損害腫瘤學(xué)安全性。有研究表明，與全胃切除術(shù)相比，近端胃切除術(shù)患者的反流性食管炎和吻合口狹窄增加[14]。根據(jù)目前可獲得的數(shù)據(jù)，對(duì)于AEG患者，手術(shù)的選擇應(yīng)基于腫瘤學(xué)評(píng)估而不是生命質(zhì)量評(píng)分。但是，鑒于近端胃切除術(shù)已顯示出更嚴(yán)重的長期反流癥狀，而且這種方法較全胃切除術(shù)無任何腫瘤學(xué)益處，因此不建議使用這種方法。

本研究顯示，術(shù)前行輔助化療也是影響AEG患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，一種可能的解釋是術(shù)前放化療后吻合口瘺發(fā)生率的增加可能是由于抗感染和抗腫瘤免疫系統(tǒng)受損[15]。此外，術(shù)前放療(短程放療或常規(guī)分段放療)通常會(huì)導(dǎo)致骨盆局部發(fā)炎和組織纖維化，延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)創(chuàng)傷，從而降低傷口愈合速度并增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，T分期較晚的患者，其腫瘤周圍有嚴(yán)重的浸潤，難以暴露術(shù)中視野，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，這將使手術(shù)更加困難，增加對(duì)患者的創(chuàng)傷，并增加術(shù)后并發(fā)癥。在本研究中，Bormann Ⅱ型最常見，明顯多于其他分型，這可能是本研究不足之處，需要多中心大數(shù)據(jù)的支持。

綜上所述，年齡、術(shù)前合并癥、胃切除方式、術(shù)前行輔助化療，T2、T3、T4分期和Bormann Ⅲ型是EGJ腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。