鄭啟秘 蒲亨萍 余江洪 王先偉

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2.四川達(dá)州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川 達(dá)州 635001)

20世紀(jì)，重視數(shù)據(jù)和證據(jù)的“醫(yī)學(xué)科學(xué)主義”和“技術(shù)主義”盛行，醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸追求普適性而忽略了患者的特殊性，醫(yī)學(xué)的非人和非語(yǔ)言傾向加劇，導(dǎo)致醫(yī)患之間缺乏情感交流，醫(yī)患關(guān)系緊張，亟需醫(yī)學(xué)人文的回歸[1]。美國(guó)醫(yī)生Rita Charon于2001年正式提出的敘事醫(yī)學(xué)，是探索醫(yī)學(xué)人文回歸的方向之一[2]，敘事醫(yī)學(xué)是指用敘事能力實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，而醫(yī)學(xué)敘事能力是指醫(yī)護(hù)工作人員能認(rèn)識(shí)、解釋、回應(yīng)患者的疾病故事并為之動(dòng)容[3]。敘事醫(yī)學(xué)的主體不僅是患者或家屬，還包括護(hù)士和醫(yī)生[4]。護(hù)理人員利用這種能力關(guān)注傾聽(tīng)患者的疾病故事，融合護(hù)患視角，反思總結(jié)患者故事，幫助患者重塑的故事意義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尚未表達(dá)的護(hù)理需求，制定針對(duì)性的護(hù)理方案，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，在緊密護(hù)患關(guān)系的同時(shí)提高治療護(hù)理的有效性，提升患者的滿意度。目前研究護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力多采用共情能力量表、人文關(guān)懷量表等問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，但這些問(wèn)卷只能評(píng)估醫(yī)學(xué)敘事能力中某一方面的能力，不足以全面反映護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力，本研究通過(guò)使用南京醫(yī)科大學(xué)新編的醫(yī)學(xué)敘事能力量表(Narrative competence scale,NCS)[5]對(duì)三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以了解護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀，分析其影響因素，討論提升護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 以遵義市第一人民醫(yī)院、遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州人民醫(yī)院、仁懷市人民醫(yī)院等多家三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)理人員為研究對(duì)象，使用便利抽樣法，于2020年6月8日-14日借助問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)展開(kāi)問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證、至少在三級(jí)醫(yī)院工作一年的在職在崗護(hù)理人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、規(guī)培護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生；剔除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)柧硖顚?xiě)時(shí)間少于150 s、連續(xù)10個(gè)條目選擇同一選項(xiàng)、問(wèn)卷前后存在明顯的邏輯錯(cuò)誤。

1.2方法

1.2.1資料收集 研究者利用問(wèn)卷星平臺(tái)制作問(wèn)卷，在問(wèn)卷正式發(fā)放前，統(tǒng)一培訓(xùn)各單位調(diào)查人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究目的、意義、調(diào)查方式、樣本的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、問(wèn)卷內(nèi)容等。由各單位調(diào)查人員統(tǒng)一解釋研究目的、意義和內(nèi)容后，將問(wèn)卷鏈接轉(zhuǎn)發(fā)至護(hù)士工作群，護(hù)理人員點(diǎn)擊知情同意后進(jìn)行正式問(wèn)卷填寫(xiě)。根據(jù)Kendal粗糙工作原則[6]，樣本量至少是變量數(shù)目的10倍時(shí)適合做多因素分析，本調(diào)查中變量有38個(gè)，考慮20%失訪和無(wú)效問(wèn)卷率，故樣本量估算為456份。本次研究共收集1 472份問(wèn)卷，按照剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，獲得有效問(wèn)卷1 338份，有效回收率90.90%。

1.2.2調(diào)查工具 (1)一般資料表：研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、生育狀況、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限、夜班情況、收入、對(duì)醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度等。(2)醫(yī)學(xué)敘事能力量表(Narrative competence scale,NCS)[5]：南京醫(yī)科大學(xué)新編量表，包括關(guān)注傾聽(tīng)(9個(gè)條目)、理解回應(yīng)(12個(gè)條目)、反思再現(xiàn)(6個(gè)條目)3個(gè)維度，共27個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值1～7分，其中條目4、11反向計(jì)分，該量表總分189，總分越高，則代表醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。醫(yī)學(xué)敘事能力參考值劃分：<145分為較弱，145～163分為中等，>163分為較強(qiáng)[7]。該量表信效度較好，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.96，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2值為9 350.37(P<0.001)。

2 結(jié)果

2.1護(hù)理人員NCS總分和各維度得分 見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力得分 分

2.2不同特質(zhì)護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的單因素分析 見(jiàn)表2。

表2 不同特質(zhì)的護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較 分

2.3護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析 以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、生育狀況、工齡、對(duì)醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度為自變量對(duì)醫(yī)學(xué)敘事能力總分進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示：工齡(賦值：≥1年=1；>5年=2；>10年=3；>15年=4；>20年=5)與對(duì)醫(yī)學(xué)敘事的熟悉程度(賦值：從未接觸=1；不太熟悉=2；熟悉=3；較為熟悉=4；非常熟悉=5)是醫(yī)學(xué)敘事能力的主要影響因素，見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析

3 討論

3.1護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀 本研究中的1 338名護(hù)士均來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，其醫(yī)學(xué)敘事能力總分為81～189，平均(148.78±18.09)分，顯示本次調(diào)研的護(hù)理人員敘事能力居于中等偏下，77%的護(hù)士對(duì)醫(yī)學(xué)敘事不熟悉，未接觸或參與過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)，這個(gè)結(jié)果高于黃輝[8]的調(diào)查結(jié)果，這可能與樣本量來(lái)源不同有關(guān)。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，各省護(hù)理人員對(duì)敘事護(hù)理的關(guān)注和重視程度有差異，此次調(diào)查對(duì)象主要是貴州省內(nèi)的護(hù)理人員，說(shuō)明貴州省護(hù)理人員對(duì)敘事護(hù)理尚未引起足夠重視。醫(yī)院里與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的培訓(xùn)開(kāi)展較少，我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)較少，研究處于起步階段，國(guó)內(nèi)的護(hù)理院校尚未將敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理的相關(guān)課程納入人才培養(yǎng)方案，使得敘事醫(yī)學(xué)的概念在臨床實(shí)踐中尚未普及[10]。

3.2護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，工作年限越長(zhǎng)，護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力得分越高，可能是逐年豐富的個(gè)人閱歷和臨床經(jīng)驗(yàn)讓護(hù)理人員在臨床工作中會(huì)更有意識(shí)和精力去關(guān)注患者生理和治療以外的其他需求，如精神和心理等方面的需求[8]。對(duì)敘事醫(yī)學(xué)越熟悉，醫(yī)學(xué)敘事能力得分越高，在調(diào)查中熟悉敘事醫(yī)學(xué)的護(hù)理人員閱讀過(guò)相關(guān)書(shū)籍或文獻(xiàn)，接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，其中少部分護(hù)理人員能夠在實(shí)踐中運(yùn)用，這也就表明經(jīng)過(guò)自學(xué)或培訓(xùn)的護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力會(huì)更好。然而，國(guó)內(nèi)目前缺乏具體可操作的敘事能力培養(yǎng)方案和體系，使得護(hù)理人員雖然有傾聽(tīng)患者故事的意愿，但缺乏對(duì)患者的敘事不知如何關(guān)注、理解、反思和回應(yīng)等敘事技巧[11]，這在一定程度上限制了護(hù)理人員的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

3.3對(duì)提高護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的建議 國(guó)外從2000年開(kāi)始注重醫(yī)學(xué)教育人文精神的培養(yǎng)，超過(guò)70%的醫(yī)學(xué)院校將敘事醫(yī)學(xué)歸入核心課程[12]。因醫(yī)學(xué)生在校期間醫(yī)學(xué)類專業(yè)課程多，對(duì)人文課程重要性認(rèn)識(shí)不夠，易忽視對(duì)醫(yī)學(xué)人文課程的學(xué)習(xí)，專業(yè)教師在授課過(guò)程中重醫(yī)輕文的偏向，均是造成我國(guó)醫(yī)學(xué)生人文理念相對(duì)滯后的重要原因[13]。敘事醫(yī)學(xué)教育不僅可幫助培養(yǎng)護(hù)生的醫(yī)學(xué)敘事能力[14]，還能促進(jìn)學(xué)生深刻領(lǐng)悟敘事者的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，產(chǎn)生同理心，更易理解抽象概念并形成專業(yè)價(jià)值觀[15]。將敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理課程納入醫(yī)學(xué)生課程培養(yǎng)體系，幫助學(xué)生理解和構(gòu)建敘事醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和掌握必要的敘事技能，為臨床實(shí)踐打好基礎(chǔ)。敘事教育法是通過(guò)敘事、解釋和重構(gòu)故事及經(jīng)歷，達(dá)到教育目的的教學(xué)方法[16]。護(hù)理專業(yè)教師在教學(xué)中適當(dāng)?shù)氖褂眠@種教學(xué)方法可幫助學(xué)生熟悉和應(yīng)用常用的敘事方式如閱讀文學(xué)作品、看電影、講故事和寫(xiě)反思日記并掌握常用的敘事技巧。這有助于護(hù)生在以后的臨床工作中能熟練應(yīng)用敘事護(hù)理，通過(guò)傾聽(tīng)患者的故事，關(guān)注故事中的正向力量，解釋重構(gòu)故事，發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)理需求，并實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

敘事醫(yī)學(xué)能幫助護(hù)患之間建立良好的關(guān)系，增加患者治療的依從性，提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，提升醫(yī)院形象[17-18]。醫(yī)院應(yīng)采取多途徑多渠道的綜合措施提升護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力，如：(1)醫(yī)院成立敘事護(hù)理工作小組，專人負(fù)責(zé)，成員分工明確，制定工作方案和相關(guān)制度，為有效開(kāi)展敘事護(hù)理提供有力的組織保障。(2)加強(qiáng)敘事護(hù)理培訓(xùn)，提高醫(yī)院護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力。采取多種形式對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行分層次培訓(xùn)，對(duì)低年資護(hù)士不僅注重臨床相關(guān)專業(yè)技能的培訓(xùn)，還要強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)理心理學(xué)及人際溝通、訓(xùn)練自我敘事和關(guān)注患者(家屬)敘事及學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)敘事的相關(guān)知識(shí)和技巧；對(duì)高年資護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)如何提高自我敘事質(zhì)量和從患者敘事中獲得對(duì)患者治療護(hù)理有效的信息，如何為患者制定個(gè)性化護(hù)理方案和培訓(xùn)有利于實(shí)施的知識(shí)和技巧。(3)試點(diǎn)先行，注重實(shí)效，逐步推廣敘事護(hù)理。選擇護(hù)士數(shù)量相對(duì)充足，素質(zhì)優(yōu)良，積極性高、護(hù)理工作基礎(chǔ)較好的科室為試點(diǎn)科室，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，取得成果，做出樣板的前提下再逐步推廣。(4)開(kāi)展豐富多彩的學(xué)術(shù)活動(dòng)，促進(jìn)護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的提高。定期組織敘事護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流沙龍、敘事護(hù)理小組討論會(huì)、敘事護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)觀摩和經(jīng)典敘事護(hù)理案例分享會(huì)等。(5)建立激勵(lì)機(jī)制，有力調(diào)動(dòng)護(hù)士參與敘事護(hù)理工作的積極性。定期組織評(píng)選優(yōu)秀敘事護(hù)理案例和敘事護(hù)理優(yōu)秀護(hù)士、開(kāi)展敘事護(hù)理的病房適當(dāng)提高績(jī)效待遇、根據(jù)開(kāi)展敘事護(hù)理病房特點(diǎn)實(shí)施彈性排班、選派優(yōu)秀骨干護(hù)士參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議或到開(kāi)展敘事護(hù)理工作模式較成熟的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等，提高護(hù)士參與敘事護(hù)理的獲益感和成就感。(6)醫(yī)院建立敘事護(hù)理案例庫(kù)，提供學(xué)習(xí)和參考資料。收集敘事護(hù)理相關(guān)的書(shū)籍、圖片、電影等和本院的敘事醫(yī)學(xué)資料(真實(shí)的診療過(guò)程、平行護(hù)理記錄、患者敘事時(shí)的照片或視頻)等，敘事主體不僅是患者還有護(hù)士和醫(yī)生，將這些資料按照載體形式、疾病類型、痛苦類型、結(jié)局和敘事主體進(jìn)行分類整理，將資料匿名后存放在醫(yī)院的開(kāi)放網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，供護(hù)士學(xué)習(xí)和為有類似疾病或痛苦的患者提供參考資料。

綜上所述，本研究中護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力居于中等偏下，說(shuō)明護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力有待提高。醫(yī)院應(yīng)積極采取多途徑多形式專業(yè)性系統(tǒng)化的培訓(xùn)提高護(hù)理人員敘事護(hù)理能力，分階段試點(diǎn)、推廣普及敘事護(hù)理工作，為進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作注入新內(nèi)涵、改善醫(yī)患關(guān)系、提升滿意度和護(hù)士職業(yè)獲得感。高校應(yīng)盡快引入敘事醫(yī)學(xué)課程或敘事護(hù)理課程，為護(hù)理專業(yè)學(xué)生打好敘事醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)。本研究尚有以下不足：所用量表尚未建立全國(guó)常模和截?cái)嘀担勘淼膮⒖贾瞪袩o(wú)明顯證據(jù)可推廣至全國(guó)護(hù)理人員；其次調(diào)查使用的是便利抽樣，未采取隨機(jī)抽樣，有可能發(fā)生選擇偏倚；在調(diào)查中被調(diào)查者可能會(huì)因?yàn)橄Ｍ@得社會(huì)性贊許而有意識(shí)的選擇更符合別人期待的選項(xiàng)，出現(xiàn)分?jǐn)?shù)虛高的現(xiàn)象。建議首先在量表中加入社會(huì)性贊許量表，測(cè)量個(gè)體多大程度受到了社會(huì)贊許性影響；其次將來(lái)納入更多層級(jí)的護(hù)理人員及開(kāi)展大樣本多中心的研究，為構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理人員敘事能力的培養(yǎng)方案提供可靠依據(jù)。