任 武，王 波，王笑犁

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430030

子宮內(nèi)膜癌是女性三大惡性腫瘤之一，在發(fā)展中國(guó)家其發(fā)病率僅次于宮頸癌[1]。子宮內(nèi)膜癌首選的治療方法是手術(shù)，包括全子宮切除、雙側(cè)輸卵管切除以及淋巴結(jié)清掃[2]。其中，盆腹腔淋巴結(jié)清掃主要包括盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(The Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為子宮內(nèi)膜癌分期的重要指標(biāo)，伴有盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者被歸為ⅢC期，其中僅有盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者為ⅢC1期，伴腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)陽(yáng)性者為ⅢC2期[3-4]。淋巴結(jié)陽(yáng)性率(LNR)為陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)占被檢淋巴結(jié)總數(shù)的比例，在多種腫瘤中被證實(shí)為重要的預(yù)后指標(biāo)[5-9]。對(duì)于ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者，研究表明LNR是影響預(yù)后的獨(dú)立因素[10-14]。然而這些研究大多采用經(jīng)驗(yàn)性方法或是ROC曲線進(jìn)行截?cái)帱c(diǎn)值選取，采用了不同的截?cái)帱c(diǎn)值，不僅具有一定主觀性也未考慮時(shí)間因素影響。同時(shí)，這些研究樣本量小，所得到結(jié)果說(shuō)服力不足。因此，為了合理規(guī)避這些問(wèn)題，本研究選取Surveillance，Epidemiology，and End Results(SEER)及The Cancer Genome Atlas(TCGA)數(shù)據(jù)庫(kù)ⅢC期子宮內(nèi)膜癌數(shù)據(jù)，在大樣本上采用X-tile軟件選取截?cái)帱c(diǎn)值，合理納入時(shí)間因素影響，評(píng)估ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者中LNR的預(yù)后意義并尋找合理的截?cái)帱c(diǎn)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用SEER Stat軟件提取SEER數(shù)據(jù)庫(kù)2000年至2017年間診斷為子宮內(nèi)膜癌患者的臨床信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ⅢC期患者；②年齡大于30歲；③接受手術(shù)治療；④具有完整淋巴結(jié)清掃及陽(yáng)性淋巴結(jié)記錄信息；⑤術(shù)后隨訪信息完整且隨訪時(shí)間>1月；⑥原發(fā)部位明確為子宮內(nèi)膜(C54.1)；⑦根據(jù)ICD-O-3編碼將病理組織類型分為：子宮內(nèi)膜樣癌/腺癌/黏液性腺癌(8052、8070、8140、8210、8260-8263、8380-8383、8480-8482、8560、8570、8574)，漿液性腺癌(8441、8460、8461)，癌肉瘤(8950、8951、8980、8981)，透明細(xì)胞癌(8310)，混合性腺癌(8323)，去除ICD-O-3編碼中其他病理組織類型(包括：8000、8010-8013、8020-8021、8041、8045-8046、8370、8440、8890、8900、8930-8931、8933、8935)。于UCSC Xena(http：//xena.ucsc.edu)提取TCGA子宮內(nèi)膜癌患者臨床信息，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ⅢC期患者；②年齡大于30歲；③接受手術(shù)治療；④具有完整淋巴結(jié)清掃及陽(yáng)性淋巴結(jié)記錄信息；⑤術(shù)后隨訪信息完整且隨訪時(shí)間>1月。研究中，總體生存時(shí)間(OS)為術(shù)后至任何原因?qū)е禄颊咚劳龅臅r(shí)間，腫瘤特異性生存時(shí)間(CSS)為術(shù)后至腫瘤導(dǎo)致患者死亡的時(shí)間。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用R3.6、X-tile以及GraphPad軟件。其中Cox回歸分析基于R survival數(shù)據(jù)包進(jìn)行，X-tile 3.6.1軟件用于數(shù)據(jù)截?cái)帱c(diǎn)值選取，GraphPad軟件用于Kaplan-Meier生存曲線繪制，R pROC數(shù)據(jù)包用于ROC曲線繪制。以P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

如表1所示，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)3840例ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者納入研究，被檢淋巴結(jié)中位數(shù)值為16(1～99)枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)中位數(shù)為2(1～99)枚，淋巴結(jié)陽(yáng)性率(LNR)中位數(shù)值為0.154(0.010～1)，中位隨訪時(shí)間為35(1～167)月，隨訪期間1528(39.8%)例患者死亡。TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)共79例ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者納入研究，病理組織類型為子宮內(nèi)膜樣癌與漿液性腺癌，被檢淋巴結(jié)中位數(shù)值為20(1～91)枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)中位數(shù)為2(1～38)枚，LNR中位數(shù)值為0.161(0.019～1)，中位隨訪時(shí)間為28(1～99)月，隨訪期間死亡21(26.6%)例。

2.2 截?cái)帱c(diǎn)值選取及預(yù)后相關(guān)性分析

在SEER子宮內(nèi)膜癌數(shù)據(jù)中使用X-tile 3.6.1軟件篩選最佳截?cái)帱c(diǎn)，被檢淋巴結(jié)總數(shù)最佳截?cái)帱c(diǎn)值為6枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)計(jì)數(shù)最佳截?cái)帱c(diǎn)值為5枚，而LNR的最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.31。圖1為L(zhǎng)NR的X-tile計(jì)算結(jié)果。

A：LNR截?cái)帱c(diǎn)值如圖中所示；B：截?cái)帱c(diǎn)值0.31在患者LNR分布直方圖中將患者分為2組；C：根據(jù)截?cái)帱c(diǎn)值對(duì)患者進(jìn)行分組后繪制Kaplan-Meier生存曲線。圖1 利用X-tile選擇LNR的截?cái)帱c(diǎn)值Fig.1 Best cut-off point selection for LNR

利用SEER子宮內(nèi)膜癌數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素COX回歸分析，如表2所示，年齡、種族、分化程度、組織病理類型、手術(shù)方式、被檢淋巴結(jié)總數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)計(jì)數(shù)以及LNR均與總體生存時(shí)間(OS)及腫瘤特異性生存時(shí)間(CSS)相關(guān)。

表2 SEER數(shù)據(jù)庫(kù)ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者臨床信息單因素COX回歸分析Table 2 Univariate Cox regression analysis on clinical information of patients with stage ⅢC uterine endometrial cancer from SEER database

如表3所示，多因素COX回歸分析，年齡、種族、分化程度、病理組織類型以及LNR是OS及CSS相關(guān)的獨(dú)立預(yù)后因素。而陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)是CSS獨(dú)立預(yù)后因素(P=0.046)，不是OS獨(dú)立預(yù)后因素(P=0.059)。

表3 SEER數(shù)據(jù)庫(kù)ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者臨床信息多因素COX回歸分析Table 3 Multivariate Cox regression analysis on clinical information of patients with stage ⅢC uterine endometrial cancer from SEER database

2.3 LNR的預(yù)后意義及與ⅢC分期預(yù)后評(píng)估價(jià)值比較

以0.31為L(zhǎng)NR最佳截?cái)帱c(diǎn)值，LNR<0.31組患者中位生存時(shí)間為105個(gè)月(95%CI：94.65～116.40)，LNR≥0.31組中位生存時(shí)間為62個(gè)月(95%CI：55.90～68.75)，如圖2A與2B所示，兩組在OS(HR=1.77，Log-rankP< 0.01)及CSS(HR=1.91，Log-rankP<0.01)上均具有顯著差異。同時(shí)在子宮內(nèi)膜樣癌(n=2346，61.1%)及非子宮內(nèi)膜樣癌(n=1494，38.9%)兩臨床亞組患者中，分別驗(yàn)證LNR的預(yù)后意義，LNR值越高OS越短(Log-rankP值：子宮內(nèi)膜樣癌P<0.01，非子宮內(nèi)膜樣癌P<0.01)，CSS也越短(Log-rankP值：子宮內(nèi)膜樣癌P<0.01，非子宮內(nèi)膜樣癌P<0.01)。在不同分化程度子宮內(nèi)膜癌患者中評(píng)估LNR的預(yù)后意義，采用0.31為L(zhǎng)NR截?cái)帱c(diǎn)值，LNR值越高OS越短(Log-rankP值：Ⅰ～ⅡP=3.0 e-4；Ⅲ～ⅣP<0.01)，CSS也越短(Log-rankP值：Ⅰ～ⅡP=3.0 e-4；Ⅲ～ⅣP<0.01)。在ⅢC1/ⅢC2患者中評(píng)估LNR的預(yù)后意義，采用0.31為L(zhǎng)NR截?cái)帱c(diǎn)值，LNR值越高OS越短(Log-rankP值：ⅢC1P<0.01；ⅢC2P<0.01)，CSS也越短(Log-rankP值：ⅢC1P< 0.01；ⅢC2P<0.01)。我們對(duì)LNR(LNR<0.31，LNR≥0.31)與ⅢC分期(ⅢC1與ⅢC2期)評(píng)估預(yù)后的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，通過(guò)圖2C與2D的ROC曲線可看出，LNR與ⅢC分期在OS及CSS兩組比較中AUC面積均具有顯著差異，LNR預(yù)測(cè)價(jià)值要明顯優(yōu)于ⅢC分期(Pos=1.86e-6，Pcss=2.9e-4)。

A：LNR<0.31與LNR≥0.31在總體生存時(shí)間上具有明顯差異；B：LNR<0.31與LNR≥0.31在腫瘤特異生存時(shí)間上具有明顯差異；C：LNR(LNR<0.31，LNR≥0.31)與FIGO分期(ⅢC1與ⅢC2期)對(duì)總體生存時(shí)間評(píng)估價(jià)值比較；D：LNR(LNR<0.31，LNR≥0.31)與FIGO分期(ⅢC1與ⅢC2期)對(duì)腫瘤特異生存時(shí)間評(píng)估價(jià)值比較圖2 LNR對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后價(jià)值評(píng)估Fig.2 Value of LNR in predicting prognosis of ⅢC uterine endometrial cancer patients from SEER database

2.4 TCGA數(shù)據(jù)集進(jìn)行驗(yàn)證

采用SEER數(shù)據(jù)集研究所獲取截?cái)帱c(diǎn)值，我們?cè)赥CGA ⅢC期子宮內(nèi)膜癌數(shù)據(jù)中進(jìn)行驗(yàn)證。如表4所示，與SEER數(shù)據(jù)中所獲結(jié)果相一致，通過(guò)多因素COX回歸分析，LNR被證實(shí)為獨(dú)立的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素。如圖3所示，通過(guò)KM生存曲線可看出，LNR≥0.31組患者總體生存(OS)與LNR<0.31組總體生存(OS)之間具有明顯差異(HR=6.74，Log-rankP<0.01)。

表4 TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者臨床信息多因素COX回歸分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis on clinical information of stage ⅢC uterine endometrial cancer patients from TCGA database

圖3 TCGA ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者LNR<0.31與LNR≥0.31兩組的總體生存曲線。Fig.3 Overall survival curves of TCGA stage ⅢC uterine endometrial cancer patients with LNR<0.31 and LNR≥0.31

3 討論

從1988年首次將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息納入子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)，到2009年FIGO將僅有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者定為ⅢC1期，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性患者定為ⅢC2期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后間相關(guān)性已較為明確[3-4]。但是該方法通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)進(jìn)行分期，在評(píng)估患者預(yù)后上未考慮陽(yáng)性淋巴結(jié)計(jì)數(shù)及被檢淋巴結(jié)總數(shù)，當(dāng)切除陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)不足時(shí)會(huì)影響患者預(yù)后，因而該方法具有一定局限性。LNR是陽(yáng)性淋巴結(jié)計(jì)數(shù)占被檢淋巴結(jié)總數(shù)的比例，結(jié)合了陽(yáng)性淋巴結(jié)計(jì)數(shù)與被檢淋巴結(jié)總數(shù)的影響，且其評(píng)估患者預(yù)后的價(jià)值被證實(shí)優(yōu)于被檢淋巴結(jié)總數(shù)[15]。

對(duì)于LNR截?cái)帱c(diǎn)值的選取，多項(xiàng)研究結(jié)果卻無(wú)法統(tǒng)一。Chan等[10]首次經(jīng)驗(yàn)性地將10%及50%作為ⅢC～Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)陽(yáng)性率截?cái)帱c(diǎn)值應(yīng)用于預(yù)后研究，Polterauer等[11]也選取10%及50%作為ⅢC期子宮內(nèi)膜癌的截?cái)帱c(diǎn)值進(jìn)行研究，Ayhan等[13]則經(jīng)驗(yàn)性地選取15%作為ⅢC期子宮內(nèi)膜癌的截?cái)帱c(diǎn)值，Tangjitgamol等[14]則利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法ROC曲線計(jì)算得到10%作為子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)陽(yáng)性率的截?cái)帱c(diǎn)。雖然這些研究對(duì)于LNR的截?cái)帱c(diǎn)取值，在不同數(shù)據(jù)集上都顯示出顯著生存差異，但是所采用的方法要么屬于經(jīng)驗(yàn)性方法要么使用簡(jiǎn)單的ROC曲線，沒(méi)法體現(xiàn)時(shí)間因素影響，因而具有一定缺陷。本研究中使用X-tile軟件統(tǒng)計(jì)方法通過(guò)尋找最佳的截?cái)帱c(diǎn)，參考某一截?cái)帱c(diǎn)得出合理臨床數(shù)據(jù)，但與ROC曲線不同的是X-tile在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)納入了時(shí)間因素，因此結(jié)果更加合理、準(zhǔn)確[16]。LNR值受淋巴結(jié)清掃范圍與程度的影響，不同手術(shù)方式、手術(shù)中心以及術(shù)者等臨床因素可能導(dǎo)致不同結(jié)果，單中心數(shù)據(jù)研究很難具有說(shuō)服力。在納入研究對(duì)象上，本研究采用的是2000年至2017年的SEER數(shù)據(jù)集，為多中心長(zhǎng)時(shí)間段數(shù)據(jù)，樣本量不僅更大且數(shù)據(jù)更全，在一定程度上減少這些因素的影響。研究中得出0.31作為L(zhǎng)NR的截?cái)帱c(diǎn)值，通過(guò)單因素及多因素分析被證實(shí)為獨(dú)立的預(yù)后因素，而且所得到的結(jié)果經(jīng)過(guò)TCGA數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，更增加了說(shuō)服力。

FIGO于2009年根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對(duì)ⅢC期子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行再分期(ⅢC1與ⅢC2期)，但對(duì)于預(yù)后評(píng)估該分期的價(jià)值并非最佳，之后Kapp及Wen等[17-18]分別從預(yù)后角度出發(fā)研究ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者再分期問(wèn)題。本研究通過(guò)ROC曲線，對(duì)LNR(LNR<0.31，LNR≥0.31)與FIGO分期(ⅢC1與ⅢC2期)在預(yù)后評(píng)估價(jià)值方面進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)LNR效果要優(yōu)于FIGOⅢC分期，這與Kapp等的研究結(jié)論相一致。

綜上，LNR充分結(jié)合了陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)和清掃淋巴結(jié)總數(shù)對(duì)ⅢC期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響，預(yù)后評(píng)估價(jià)值優(yōu)于FIGO分期，是一種極具潛力的預(yù)后指標(biāo)。LNR≥0.31是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，在臨床決策中應(yīng)該得到重視。