朱晴晴，吳明富，馮嚴(yán)支，薛麗茹，王 曼，馬湘一，王 恬

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430030

子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性良性雌激素依賴(lài)性疾病，是指子宮內(nèi)膜間質(zhì)或腺體出現(xiàn)在子宮體以外的部位，可發(fā)生在卵巢、宮骶韌帶、輸卵管、子宮直腸陷凹，甚至盆腔外區(qū)域。子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于育齡期女性，以25～44歲最多見(jiàn)，近年來(lái)其發(fā)病逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，研究認(rèn)為可能與醫(yī)患對(duì)疾病認(rèn)識(shí)度提高、腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展等相關(guān)[1]。雖然是良性疾病，但子宮內(nèi)膜異位癥具有與惡性腫瘤類(lèi)似的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性表型，極大地影響了女性的生活質(zhì)量。根據(jù)病變部位的不同，子宮內(nèi)膜異位癥可分為腹膜型、卵巢型和深部浸潤(rùn)型。其中最常見(jiàn)的類(lèi)型為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，占子宮內(nèi)膜異位癥的17%～44%。腹腔鏡保守手術(shù)是目前指南推薦的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，然而手術(shù)操作對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有一定程度的影響，因此，對(duì)復(fù)發(fā)的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者并不推薦手術(shù)治療。即使手術(shù)技術(shù)和術(shù)后治療手段在不斷改進(jìn)，復(fù)發(fā)仍然是子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中的重要難題[2]。針對(duì)23項(xiàng)研究的綜合分析表明，初次手術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為21.5%，5年復(fù)發(fā)率為40.0%～50.0%[3]。即使是術(shù)后接受藥物治療的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高，尤其Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者。如何有效控制并預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)仍然是臨床醫(yī)生亟須解決的關(guān)鍵難題。近年來(lái)，尋找卵巢子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡保守手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率已成為臨床研究的熱點(diǎn)[4-5]，然而仍缺乏長(zhǎng)期追蹤研究。本研究通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，分析并探討保守手術(shù)治療后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的主要影響因素，為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者長(zhǎng)期管理方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月至12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院接受保守手術(shù)治療的Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪，并綜合臨床信息、病理資料和隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。研究共納入106例患者，年齡19～47歲，平均(30.53±5.71)歲，隨訪至2020年5月。所有納入隨訪觀察的患者均已排除生殖道畸形或惡性腫瘤。手術(shù)方式均為保守手術(shù)，即腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)及伴有盆腔其他異位病灶電凝或切除術(shù)(保留雙側(cè)卵巢及子宮)。根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥rAFS分期[6]，所納入患者包括Ⅲ期60例，Ⅳ期46例。根據(jù)隨訪期間患者卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是否復(fù)發(fā)，將納入患者分為未復(fù)發(fā)組(80例)和復(fù)發(fā)組(26例)，未復(fù)發(fā)組術(shù)時(shí)平均年齡(30.59±5.84)歲，初潮年齡(13.11±1.19)歲；復(fù)發(fā)組術(shù)時(shí)平均年齡(30.35±5.37)歲，初潮年齡(13.13±1.44)歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～50歲，術(shù)前超聲檢查顯示卵巢囊腫，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌，均行腹腔鏡保守手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；②根據(jù)手術(shù)者詳細(xì)記錄的盆腔情況，按照rAFS標(biāo)準(zhǔn)首次診斷為Ⅲ期或Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；③患者信息及臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)中g(shù)期死亡或隨訪期失聯(lián)；②病理檢查證實(shí)為非卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，如黃體囊腫、卵巢囊腺瘤等；③合并其它類(lèi)型子宮內(nèi)膜異位性疾??；④既往有子宮內(nèi)膜異位性疾病相關(guān)手術(shù)史；⑤臨床資料信息不完整，無(wú)法完成統(tǒng)計(jì)分析者。

1.1.3 術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) ①超聲檢查：術(shù)后盆腔三維彩超檢查提示卵巢囊腫持續(xù)存在，囊壁薄(直徑至少2 cm)，均勻低回聲液性暗區(qū)，邊緣規(guī)則，且在連續(xù)月經(jīng)周期后未消退；②病史：術(shù)后隨訪期間，患者陽(yáng)性體征如疼痛癥狀(包括痛經(jīng)或慢性盆腔痛)持續(xù)消失3月以上再次出現(xiàn)，VAS評(píng)分增加甚至恢復(fù)至術(shù)前水平。

1.2 研究方法

收集患者的臨床信息、病理資料及隨訪情況，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)及實(shí)際臨床觀察選擇可能與保守手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)相關(guān)的因素，如年齡(初潮、術(shù)時(shí))、BMI、血型、痛經(jīng)、孕產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史、子宮肌瘤病史、CA125、rAFS分期、囊腫側(cè)別、囊腫直徑、術(shù)后GnRHa治療、術(shù)后妊娠等，分析影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

所有納入患者術(shù)后第3、6、12個(gè)月各隨訪1次，1年后每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，期間若患者出現(xiàn)任何不適則隨時(shí)就診。隨訪至2020年5月20日，平均隨訪時(shí)間(8.36±3.27)年，隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后是否定期行婦科檢查及盆腔超聲檢查，術(shù)后是否規(guī)律使用GnRHa治療，患者術(shù)后痛經(jīng)或慢性盆腔痛等癥狀是否緩解，術(shù)后是否妊娠等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；以復(fù)發(fā)情況為因變量，與復(fù)發(fā)相關(guān)的Cox單因素分析結(jié)果作為自變量，進(jìn)行多因素Cox回歸模型分析；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

運(yùn)用單因素分析比較保守手術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組患者的臨床資料，結(jié)果顯示，與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組術(shù)前CA125水平高、rAFS分期高、囊腫直徑較大、術(shù)后妊娠率低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組在術(shù)時(shí)年齡、初潮年齡、BMI、血型、孕產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史、子宮肌瘤病史、痛經(jīng)、囊腫側(cè)別、術(shù)后GnRHa治療等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析

將單因素分析中與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)的因素納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者接受保守手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素中，rAFS分期、囊腫直徑、術(shù)后妊娠是獨(dú)立影響因素(表2)。其中rAFS分期和囊腫直徑是保守手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后妊娠是保守手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)性因素(表2)。

表1 保守手術(shù)后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的單因素分析Table 1 Univariate analysis of factors related with recurrence of stage Ⅲ/Ⅳ ovarian endometriosis after conservative surgery

表2 保守手術(shù)后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析Table 2 Multivariate analysis of factors related with recurrence of stage Ⅲ/Ⅳ ovarian endometriosis after conservative surgery

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)良性疾病，病因錯(cuò)綜復(fù)雜，經(jīng)血逆流及在位內(nèi)膜決定論是目前的主流學(xué)說(shuō)。其病變廣泛、形式多樣，異位子宮內(nèi)膜組織具有浸潤(rùn)、侵襲及轉(zhuǎn)移的潛能[7]。目前，國(guó)內(nèi)外婦產(chǎn)科學(xué)者常需綜合臨床表現(xiàn)、盆腔超聲檢查、腹腔鏡檢查、CA125檢測(cè)等多方面因素來(lái)進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)情況評(píng)估[8]。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者行保守手術(shù)的原則是在保留生育功能的前提下盡可能充分切除或破壞子宮內(nèi)膜異位病灶[9]。據(jù)報(bào)道，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥在保守腹腔鏡手術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為29%～56%，5年復(fù)發(fā)率為43%。即使采用術(shù)后藥物長(zhǎng)期治療管理，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后2年復(fù)發(fā)率仍可達(dá)3%～11%，5年復(fù)發(fā)率達(dá)6%[10-11]。因此子宮內(nèi)膜異位癥尤其是Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的高復(fù)發(fā)仍然是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一個(gè)棘手的臨床難題。

子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的具體原因不詳，但現(xiàn)有研究認(rèn)為可能與以下因素相關(guān)：①病因不明，病因難以去除；②異位內(nèi)膜組織浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，甚至侵犯腸管、陰道、輸尿管等，手術(shù)難以徹底；③在卵巢激素刺激下殘留病灶再次生長(zhǎng)浸潤(rùn)；④新發(fā)子宮內(nèi)膜異位病灶的形成[12]。大多數(shù)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥由卵巢外假性囊性結(jié)構(gòu)組成，周?chē)欣w維化，并有潛在的卵巢皮質(zhì)卵泡[13]。囊壁平均厚度在1.2～1.6 mm之間。子宮內(nèi)膜異位癥組織覆蓋囊腫內(nèi)表面約60%，平均穿透深度為0.6 mm[14]。隨著子宮內(nèi)膜異位癥患病年限延長(zhǎng)，卵巢間質(zhì)浸潤(rùn)和侵襲，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的完整剝除困難[13]。

與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)相關(guān)的臨床因素及手術(shù)因素多種多樣[15-17]，然而對(duì)于如何避免復(fù)發(fā)的研究報(bào)道仍有限。越來(lái)越多研究者通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查尋找子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)相關(guān)的高危因素。Tobiume等[18]發(fā)現(xiàn)rAFS評(píng)分是子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Chon等[19]報(bào)道痛經(jīng)及卵巢囊腫剝離情況與術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)；此外，Selcuk等[20]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織浸潤(rùn)卵巢囊腫壁是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究綜合分析了保守手術(shù)治療后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果提示，Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的術(shù)前CA125水平、rAFS分期、囊腫直徑和術(shù)后妊娠情況與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)(均P<0.05)，其中rAFS分期和囊腫直徑是保守手術(shù)治療后卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后妊娠是保守手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)性因素。上述結(jié)果可為臨床上根據(jù)患者個(gè)體情況制定Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥治療方案及長(zhǎng)期管理措施提供參考。在目前及未來(lái)的臨床診治過(guò)程中，綜合考慮Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的rAFS分期、囊腫直徑和術(shù)后妊娠計(jì)劃等參與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵影響因素，制定個(gè)體化治療及長(zhǎng)期管理方案，或可有效鞏固手術(shù)效果、改善患者生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率。