王 銳，楊志強，趙廣珍，許研杰，吳延華

血管性抑郁是老年期抑郁的一個獨特亞型。1997年，Alexopoulos等[1]提出血管性抑郁假說，包括小血管缺血改變，額葉-皮質(zhì)下回路結(jié)構(gòu)(皮質(zhì)-紋狀體-丘腦)的損害，可能會導(dǎo)致永久的老年抑郁癥狀。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的進展，Krishnan等[2]也于1997年提出血管性抑郁概念，即頭部MRI上發(fā)現(xiàn)腦血管疾病的抑郁患者。認為血管性抑郁不僅包括伴有靜息性卒中或白質(zhì)高信號(WMH)的晚發(fā)性抑郁，還應(yīng)包括卒中相關(guān)抑郁、血管性癡呆和血管危險因子等。抑郁與腦血管疾病的關(guān)系及抗抑郁藥物治療效果如何等諸多問題，均有待于進一步研究。本研究旨在探討血管性抑郁患者腦白質(zhì)改變與抑郁程度的關(guān)系及藥物治療療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017-04至2018-12在我院就診的抑郁癥患者44例，能配合完成SDS、MoCA評分及頭顱MRI等檢查。納入標準：(1)符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版(DSM-Ⅳ)抑郁診斷標準；(2)年齡≥65歲；(3)SDS評分≥53分；(4)頭顱MRI檢查可見白質(zhì)高信號或腔隙灶、微出血等病變；(5)患者及家屬知曉并簽署知情同意書。排除標準：(1)24 h內(nèi)曾服用鎮(zhèn)靜催眠藥或精神活性物質(zhì)；(2)伴有其他精神疾病及嚴重軀體疾?。?3)有卒中病史。入組后給予受試者艾司西酞普蘭(丹麥靈北藥廠，規(guī)格：10 mg)治療，10 mg/次，1次/d。治療12周后復(fù)查SDS評分。

1.2 量表評分 (1)抑郁評估：采用抑郁自評量表(SDS)，分別于治療前和治療12周后由患者進行自評。在評定以前，由專門工作人員向受測者將整個量表的填寫方法及每條問題的含義解釋清楚，然后由受測者根據(jù)自己最近一周的實際感覺，做出獨立的、不受任何人影響的自我評定。評定結(jié)束時，工作人員應(yīng)仔細檢查，提醒自評者不要漏評或在相同項目上重復(fù)評定。≥53分為抑郁[3]。(2)認知評估：采用蒙特利爾認知評價量表(MoCA)，由專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)心理測試員在安靜的房間內(nèi)進行，除非有特殊要求，每個項目測試指導(dǎo)語只能重復(fù)一遍。測試在10 min內(nèi)完成。小學以上文化≥26分為正常，小學及以下文化≥22分為正常[4]。

1.3 頭顱MRI檢查 采用1.5 T磁共振成像儀軸位FLAIR序列成像檢查。掃描參數(shù)：TR TE FOV矩陣，T1，層厚間隔1 mm。根據(jù)Fazekas量表評分標準[5]，對腦深部白質(zhì)和腦室旁白質(zhì)病變分別評分，兩個評分相加，總分0～6分。深部白質(zhì)評分：0分，無病變；1分，點狀病變；2分，病變出現(xiàn)融合；3分，病變形成大面積融合。腦室旁評分：0分，無病變；1分，帽狀病變或鉛筆樣薄層病變；2分，腦室旁暈圈；3分，白質(zhì)病變不規(guī)則且伸入深部白質(zhì)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共入選44例，男14例，女30例，年齡66～85歲，平均(75.05±5.62)歲。所有患者頭部MRI均表現(xiàn)有白質(zhì)高信號，皮質(zhì)下腔隙灶等，但未發(fā)現(xiàn)微出血病灶(圖1)。

圖1 血管性抑郁患者MRI表現(xiàn)

2.2 抑郁量表評分SDS與MRI白質(zhì)高信號評分、MoCA的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明：SDS分別與MRI側(cè)腦室白質(zhì)評分、深部白質(zhì)評分、Fazekas評分均呈明顯正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r分別為0.719、0.651、0.700，P值均為0.000。SDS與MoCA呈明顯負相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r為-0.696，P=0.000。散點圖見圖2。

圖2 SDS與MRI側(cè)腦室白質(zhì)評分、深部白質(zhì)評分、Fazekas評分及MoCA的相關(guān)性分析

2.3 藥物治療前后SDS評分比較 艾司西酞普蘭治療前SDS評分為56.02±3.02，治療后為51.91±3.58，治療前后SDS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.899，P=0.000)。

3 討 論

眾所周知，老年患者容易出現(xiàn)腦微結(jié)構(gòu)損傷，頭部MRI可表現(xiàn)為白質(zhì)高信號[6]。研究顯示腦白質(zhì)高信號是導(dǎo)致情緒淡漠和生活質(zhì)量負向結(jié)果的主要因素之一[7]。白質(zhì)高信號可能是老年期抑郁嚴重的生物標志物，相對于腦室周圍，深部白質(zhì)高信號和抑郁高度相關(guān)[8]。最近研究發(fā)現(xiàn)，伴有白質(zhì)高信號的患者發(fā)展為嚴重抑郁癥狀的風險明顯升高，老年期抑郁患者深部和腦室周圍高信號是非老年抑郁患者及健康對照組的4倍[9]。深部白質(zhì)高信號與抑郁的波動性明顯相關(guān)，而與抑郁的嚴重性進程不相關(guān)。腦室周圍白質(zhì)高信號與較差的執(zhí)行功能相關(guān)，大片融合的白質(zhì)高信號與認知功能下降和失能相關(guān)。研究表明，白質(zhì)高信號容量的增多與抑郁癥狀的持續(xù)存在相關(guān)[10]。本研究顯示，F(xiàn)azekas評分與SDS有相關(guān)性，無論是腦室旁白質(zhì)評分與SDS評分相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)為0.719)，還是深部白質(zhì)高信號評分與SDS評分相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)為0.651)均具有統(tǒng)計學意義，且二者相關(guān)性強度接近，結(jié)果表明無論側(cè)腦室還是深部白質(zhì)病變均與抑郁明顯相關(guān)，而側(cè)腦室旁白質(zhì)病變相關(guān)性略顯著，這一點與有關(guān)文獻結(jié)果稍有差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。Krishnan等[8]認為，深部白質(zhì)高信號和抑郁高度相關(guān)。

有報道老年人抑郁和認知功能下降事件的發(fā)生相關(guān)[11]，與對照組比較，老年期抑郁患者更易發(fā)生靜息性梗死，影像學?？梢娖べ|(zhì)下腔隙灶、微出血，如果累及左側(cè)大腦半球和基底節(jié)區(qū)更容易影響認知功能，同時，這些損傷也是老年期抑郁的獨立危險因子[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI改變以白質(zhì)高信號為主，有較少的靜息性梗死及皮質(zhì)下腔隙灶等病變，但未發(fā)現(xiàn)微出血，可能與研究樣本例數(shù)較少有關(guān)。深部白質(zhì)的腔隙性梗死與精神運動性遲滯、動機和能量缺乏、抑郁情緒、認知下降有關(guān)，可能是因為額葉-皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)中斷[13]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，SDS與MoCA有負相關(guān)，提示抑郁可導(dǎo)致認知功能下降。

老年抑郁和血管風險同時存在，可顯著增加腦功能減退的風險，管理好這些因素對于治療疾病，改善癥候，提高生活質(zhì)量大有裨益[14]。血管性抑郁與合并認知功能下降的抑郁可能對5-HT再攝取抑制劑反應(yīng)差，聯(lián)合血管活性和神經(jīng)代謝藥物和現(xiàn)代抗抑郁藥物(選擇性5-HT、去甲腎上腺素再攝取抑制劑)對血管性抑郁治療效果可能較好[15]，對血管性抑郁患者應(yīng)用預(yù)防腦血管疾病藥物可降低癡呆風險。本研究給予患者12周艾司西酞普蘭治療，結(jié)果表明，治療前后SDS評分有統(tǒng)計學差異，提示抗抑郁藥物治療血管性抑郁有效，另外，也與我科治療期間常規(guī)使用預(yù)防腦血管疾病藥物可能存在一定關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁與腦白質(zhì)高信號可能存在一定相關(guān)性，但二者的因果關(guān)系尚不明確。微血管損傷是一個持續(xù)惡化的進程，而血管性抑郁并未顯現(xiàn)與其平行進展的趨勢。血管性抑郁經(jīng)治療后有所緩解，但白質(zhì)高信號(盡管50%的老年期抑郁患者都存在)并未見明顯好轉(zhuǎn)[16]，其確切原因與機制也有待進一步研究。