楊榮祿，張 寧，黃 宏，杜 華

(1. 北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；3.南京中醫(yī)藥大學，南京 210023)

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)既往稱糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)，是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)[1]。在美國和大多數(shù)發(fā)達國家，DKD是發(fā)展成終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)的主要原因，而我國2型糖尿病患者CKD或ESRD的發(fā)生率為5.6/1 000人/年，微量白蛋白尿是加速eGFR下降的重要因素之一[2 ,3 ]。目前，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)是減少蛋白尿的有效手段，但并不能改善ESRD進展、全因死亡率和心血管疾病死亡率，且聯(lián)合使用會增加不良事件、高鉀血癥和急性腎損傷發(fā)生的風險[4 ,5 ]。腎虛血瘀是糖尿病腎臟病的基本病機，大量臨床試驗研究運用補腎活血法聯(lián)合ACEI/ARB治療糖尿病腎臟病取得了一定療效，但受限于樣本量等問題缺乏一定說服力，本研究欲通過Meta分析和試驗序貫分析對其常見指標進行評價，為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、Sinomed、Pubmed、Embase、Cochrane Liberary、Web of Science 8個中英文數(shù)據(jù)庫，檢索日期自建立數(shù)據(jù)庫至2019年10月9日。中文檢索詞：“補腎”“益腎”“固腎”“滋腎”“糖尿病腎病”“糖尿病腎臟病”“臨床”“隨機對照”；英文檢索詞：“diabetic nephropathy”“diabetic kidney disease”“tonifying kidney”“bushen”“promoting blood circulation”“huoxue”“invigorate the circulation of blood”“controlled clinical trial”“randomized rontrolled trial”等，均采用主題詞和自由詞結(jié)合方式檢索。

1.2 納入標準

(1)研究對象：明確診斷糖尿病腎臟病并符合Mogensen分期標準Ⅲ期。(2)干預(yù)措施：基礎(chǔ)治療包括糖尿病教育、飲食控制、適量運動和降糖，個體化予以降壓、調(diào)脂治療；對照組在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合ACEI/ARB；試驗組在對照組基礎(chǔ)上使用補腎活血的中藥制劑。(3)結(jié)局指標：尿白蛋白排泄率(UAER)、尿β2微球蛋白(β2-GM)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。(4)研究類型：完全隨機對照試驗。

1.3 排除標準

不符合納入標準；重復(fù)發(fā)表的臨床研究；試驗過程未詳細說明或存在明顯錯誤；聯(lián)合其他中醫(yī)治療方案；ACEI與ARB聯(lián)合使用的研究；無法獲得全文的文獻。

1.4 文獻篩選、資料提取和質(zhì)量評價

將所有檢索獲得文獻導入Endnote X8中，由2名研究者按照納入標準和排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質(zhì)量，如遇分歧則討論解決或交由第三名研究者判定。提取資料包括納入文獻的第一作者、樣本量、脫落情況、年齡、病程、隨機方法、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標等。質(zhì)量評價使用Cochrane偏倚風險評估工具5.1.0版和改良Jadad評分量表，2名研究者分別對最終納入的研究進行風險評估和量表評分。

1.5 統(tǒng)計分析

使用Stata15.0軟件進行Meta分析。連續(xù)性變量使用均數(shù)差(WMD)表示,區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間(95%CI)。采用Q檢驗和I2值評估異質(zhì)性大小，當研究間異質(zhì)性較小時(I2<50%，P>0.05)采用固定效應(yīng)模型；當研究間異質(zhì)性較大時(I2>50%，P≤0.05)，尋找異質(zhì)性來源并進行分析，若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而臨床上具有同質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；無法合并的數(shù)據(jù)進行描述性分析。通過漏斗圖分析發(fā)表性偏倚情況。使用TSA 0.9軟件進行試驗序貫分析(TSA)。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程

通過檢索8個數(shù)據(jù)庫共獲得文獻1 598篇，剔除重復(fù)文獻819篇，閱讀文獻題目和摘要剔除265篇，閱讀全文剔除504篇，最終納入本Meta分析研究共10項。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究特征

本研究共納入10篇RCT報告[6-15]，其中4篇[7,9,13,15]來自碩士論文，6篇[6,8,10-12,14]來自醫(yī)學期刊文獻，全部文獻為中文報告，納入病例總數(shù)711例，試驗組368例，對照組343例。文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 A flowchart for document screening

2.3 文獻質(zhì)量評價

2項研究[13,14]使用了隨機數(shù)字表法，偏倚風險較低，其余僅描述為“隨機”，未對具體隨機方法進行報告。3項研究[8,13,15]說明了研究參與者脫落情況，偏倚風險較小，余研究均未報道，偏倚風險無法確定。1項研究[7]中未報告肝功能、腎功能等安全性指標結(jié)果，可能存在選擇性報告偏倚。全部研究未描述隨機隱藏、盲法，無法判斷偏倚風險。同時使用改良Jadad評分量表對文獻質(zhì)量進行評價，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。見圖2、表1。

圖2 納入文獻風險評估Fig 2 Risk assessment of included literature

2.4 Meta分析

2.4.1UAER 7項研究[6,9,11-15]對UAER進行了報道，共納入493例患者，其中試驗組247例，對照組246例。各研究之間存在異質(zhì)性(I2=91.4%，P<0.001),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義[WMD=—31.24，95%CI(—42.98，—19.51)]，試驗組降低UAER的效果優(yōu)于對照組。見圖3。

表1 納入文獻基本特征

圖3 UAER森林圖Fig 3 UAER forest map

2.4.2β2-GM 3項研究[7,9,12]對β2-GM進行了報道，共納入200例患者，試驗組100例，對照組100例。各研究之間存在異質(zhì)性(I2=93.1%，P<0.001),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義[WMD=—92.95，95%CI(—166.05，—19.85)]，試驗組降低β2-GM效果優(yōu)于對照組。見圖4。

圖4 β2-MG森林圖Fig 4 β2-MG forest map

2.4.3HbAlc 5項研究[7,9,11,13,15]對HbAlc進行了報告，共納 入352例患者，試驗組176例，對照組176例。各研究之間無異質(zhì)性(I2=29.6%，P=0.224),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義[WMD=—0.08，95%CI(—0.17，—0.00)]。見圖5。

圖5 HbAlc森林圖Fig 5 HbAlc forest map

2.4.4LDL-C 5項研究[7,9,11,13,15]對LDL-C進行了報告，共納入352例患者，試驗組176例，對照組176例。各研究之間存在異質(zhì)性(I2=71.2%，P=0.008),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-0.54，95%CI(-0.76，-0.32)]，試驗組降低LDL-C的效果優(yōu)于對照組。見圖6。

圖6 LDL-C森林圖Fig 6 LDL-C forest map

2.4.5腎功能 3項研究[6,8,10]對Scr進行了報告，共納入222例患者，試驗組124例，對照組98例。各研究之間無異質(zhì)性(I2=99.1%，P<0.001,采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義[WMD=-12.96，95%CI(-39.82，13.90)]。2項研究[8,10]對BUN進行了報告，共納入158例患者，試驗組91例，對照組67例。各研究之間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.637),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義[WMD=-0.14，95%CI(-0.44，0.17)]。見圖7。

圖7 腎功能森林圖Fig 7 Forest map of kidney function

2.4.6不良反應(yīng) 4項研究[8,9,13,15]對安全性進行了評價，其中3項研究[8,9,13]在試驗過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，1項研究[15]試驗組出現(xiàn)輕微干咳3例，對照組2例，均自行緩解，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 異質(zhì)性分析

上述研究間存在不同程度的異質(zhì)性，以UAER為例，因納入研究文獻數(shù)量不滿足Meta回歸分析要求，所以未進行Meta回歸分析尋找異質(zhì)性來源。通過敏感性分析剔除任何一項研究后，I2沒有明顯改變。見表2。

根據(jù)對照組年齡段進行亞組分析顯示年齡在50～59歲的研究間I2=11.2%，P=0.324；60～69歲的研究間I2=91.9%，P<0.001，敏感性分析剔除李婷[15]的研究后I2=0.0%，P=0.930，所以研究對象的年齡分布是各項研究之間異質(zhì)性的主要來源。見圖8。

表2 UAER敏感性分析

圖8 UAER亞組分析森林圖Fig 8 Forest map of UAER subgroup analysis

2.6 發(fā)表性偏倚分析

本研究共納入10篇文獻，各結(jié)局指標中的文獻數(shù)量均不滿足漏斗圖繪制條件，所以未對本研究納入文獻進行發(fā)表性偏倚評估。

2.7 試驗序貫分析

設(shè)定Ⅰ型錯誤率α=0.05，Ⅱ型錯誤率β=0.2和樣本量期望信息值(RIS)，對UAER進行試驗序貫分析。因研究間異質(zhì)性較大選用隨機效應(yīng)模型(Sidik-Jonkman法)避免低估研究間方差。結(jié)果顯示，累計的Z值(B曲線)在納入第1個研究后即穿過了傳統(tǒng)界值(C虛線)和試驗序貫分析界值(A曲線)，而在納入第2個研究后Z值低于TSA界值，當樣本量超過RIS值后Z值又超過傳統(tǒng)界限值和TSA界值并趨于穩(wěn)定。見圖9。

圖9 UAER試驗序貫分析結(jié)果Fig 9 Sequential analysis results of UAER test

3 討論

糖尿病腎臟病是糖尿病常見微血管病變之一，是導致終末期腎臟病的主要原因。持續(xù)微量白蛋白尿的出現(xiàn)是臨床診斷早期DKD的重要標志，其產(chǎn)生機制主要與腎小管損傷有關(guān)[16]。該期患者腎功能尚且正常，是治療的窗口期， ACEI/ARB類藥物能改善腎血流動力學、減少內(nèi)皮損傷、降低蛋白尿，從而延緩病情進展。但現(xiàn)有證據(jù)不推薦ACEI和ARB的聯(lián)合使用，避免出現(xiàn)急性腎損傷和高鉀血癥[17]。值得注意的是，相較于DKD患者發(fā)展成ESRD進入透析治療，更多的患者因血管鈣化并發(fā)心血管疾病而死亡，減少其發(fā)生風險的關(guān)鍵在于降低患者低密度脂蛋白水平[18,19 ]。

中醫(yī)學認為糖尿病腎臟病屬“水腫”“關(guān)格”“腎消”等范疇，虛和瘀是該病的基本病機。腎主水，腎虛則氣化失司導致水液輸布失常、濕濁內(nèi)蘊，停聚肌膚則見水腫，閉阻三焦則會出現(xiàn)喘息、納呆、小便不利等癥狀。氣虛水停則血液運行不暢久而成瘀，血瘀則會進一步阻礙氣血水濕運行，如此往復(fù)病情不斷加重。張大寧教授從“腎虛血瘀”立論并運用“補腎活血法”治療DKD常獲良效[20]。呂仁和教授提出“微型癥瘕”理論，在辨證論治的基礎(chǔ)上強調(diào)活血化瘀在疾病各個階段的使用，減緩疾病的進展[21]。張寧教授課題組前期研究發(fā)現(xiàn)DNⅢ、Ⅳ期以氣陰兩虛、氣血兩虛和肝腎陰虛為主，隨著病情的發(fā)展可累及脾腎陽氣。此外，DN早期常合并冠心病，以氣血兩虛為其主要中醫(yī)癥候表現(xiàn)[22]。而后的實驗研究表明補腎活血方[23 ，24 ]能通過OPG/RANK/RANKL途徑、上調(diào)MGP和BMP-7因子等改善CKD大鼠鈣、磷代謝紊亂，降低Scr、BUN水平，減少血管鈣化。

本研究通過Meta分析顯示與單用ACEI/ARB相比，補腎活血法聯(lián)合ACEI/ARB治療DKDⅢ期能更好的降低UAER、β2-GM、LDL-C，減少患者尿蛋白和腎小管損傷，降低心血管疾病發(fā)生，且不影響該期患者糖化血紅蛋白和腎功能。試驗序貫分析進一步證實補腎活血法聯(lián)合ACEI/ARB降低DKDⅢ期蛋白尿的療效。但是本研究亦存在以下不足之處：(1)根據(jù)改良Jadad評分量表，10篇文獻中僅1篇文獻[13]屬于高質(zhì)量，多數(shù)文獻對隨機方案、隨機隱藏、退出和失訪等信息缺乏詳細的描述，所有文獻均未提及盲法，無法評估風險；(2)納入文獻數(shù)量不足，且未獲得灰色文獻，無法判定是否存在發(fā)表偏倚；(3)本研究評價的結(jié)局指標在各研究中存在不同程度異質(zhì)性，與其他Meta分析[25,26 ]結(jié)果相似，嘗試通過敏感性分析、亞組分析進行探索，但是尚不足以解釋全部異質(zhì)性來源；(4)雖然試驗序貫分析肯定了當前樣本量下的臨床療效，但是其結(jié)果也受研究質(zhì)量本身影響，故提高研究的規(guī)范性是今后努力的方向。