王 標(biāo),唐流剛,吳曉惠,程遠(yuǎn)東,唐浩琛

(四川省骨科醫(yī)院筋傷科，四川 成都 610041)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是頸椎病中最常見(jiàn)的類型，發(fā)病率超過(guò)所有頸椎病患者的60%[1]。由于現(xiàn)代人們生活方式的改變和不良習(xí)慣的影響，CSR的發(fā)病率也逐漸趨于年輕化，針對(duì)該病的診斷和治療愈加重要[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CSR主要以保守治療為主，包括牽引、推拿按摩、針刺治療、藥物治療等[1,3]。

傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)DSR有多種描述，如“痹癥”、“頸筋急”、“風(fēng)痹”等。外邪入侵、經(jīng)脈痹阻等是本病發(fā)病的相關(guān)病機(jī)，風(fēng)寒入侵頸椎經(jīng)脈，傷及腦髓精微或經(jīng)脈循環(huán)失調(diào)、麻痹，進(jìn)而出現(xiàn)頸椎部位強(qiáng)直不適、脊背酸冷等痹癥。中醫(yī)藥在CSR治療中總結(jié)了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中藥內(nèi)服、針灸、推拿、艾灸等治療方式均是現(xiàn)代中醫(yī)治療CSR的重要組成部分。

針灸在CSR所致疼痛等癥狀的緩解方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[4,5]。研究表明，頸四針在改善CRS患者癥狀和功能方面有確切效果[6]。目前疏風(fēng)止痛方在治療頭痛、關(guān)節(jié)痛等方面有一些確切效果，但在CSR治療上研究較少。我科目前應(yīng)用的疏風(fēng)止痛飲是在CSR的長(zhǎng)期治療中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，具有疏風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛的功效，可緩解CSR的疼痛、麻木等癥狀，改善頸椎功能。目前沒(méi)有研究報(bào)道頸四針聯(lián)合疏風(fēng)止痛飲治療CSR的臨床效果，本研究旨在為進(jìn)一步驗(yàn)證疏風(fēng)止痛飲聯(lián)合頸四針療法治療CRS的臨床效果，充分發(fā)揮中醫(yī)多途徑治療優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年6月～2019年6月收治的CSR患者110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組55例，治療組男性29例，女性26例，平均年齡(47.9±10.4)歲，BMI(24.3±0.8)kg/m2，平均病程(10.6±4.2)個(gè)月；對(duì)照組男性25例，女性30例，平均年齡(47.4±10.1)歲，BMI(24.5±0.9)kg/m2，平均病程(10.2±4.4)個(gè)月。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程等基線資料均衡(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院的倫理批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究治療方法及利弊等知情同意，并簽署協(xié)議書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中風(fēng)寒痹阻證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡<75歲；(4)了解本研究方案，患者及家屬均自愿參加本研究，并與課題組簽署協(xié)議書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有頸椎骨折、頸髓損傷等頸部創(chuàng)傷史；(2)曾接受頸部手術(shù)治療；(3)合并頸椎骨關(guān)節(jié)疾病、頸部先天畸形所致椎管狹窄或結(jié)核、腫瘤等疾病；(4)腦血管疾病后遺癥或精神類疾?。?5)同時(shí)接受其它藥物治療或物理治療。

1.2 方法

對(duì)照組給予中藥疏風(fēng)止痛飲口服，藥物組成：獨(dú)活15 g，羌活15 g，附子15 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芷10 g，海風(fēng)藤10 g，秦艽10 g，乳香6 g，木香6 g，杏仁6 g，甘草6 g。上述中藥由本院煎藥機(jī)統(tǒng)一制備口服煎劑，每劑煎2次，共取汁300 mL，混勻后分2袋真空包裝。每日服用1劑，早晚分2次溫服，連續(xù)服用4周。治療組應(yīng)用中藥聯(lián)合頸四針治療，中藥服用方法同對(duì)照組。頸四針治療方法：患者取側(cè)臥位，位置的選擇根據(jù)疼痛部位而定，如疼痛部位在左側(cè)則取右側(cè)臥位，進(jìn)針點(diǎn)選擇頸部第4～7臂叢神經(jīng)節(jié)段的體表4個(gè)出口位置，前3點(diǎn)均位于胸鎖乳突肌的后方，第1點(diǎn)為前中斜角肌間溝與環(huán)狀軟骨水平線相交處；第2點(diǎn)，第1點(diǎn)與胸鎖乳突肌后緣連線，向上與頸外靜脈夾角的下方；第3點(diǎn)為頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣夾角的上方；第4點(diǎn)位于氣管與脛前血管鞘之間平環(huán)狀軟骨水平。針具應(yīng)用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性針灸針，常規(guī)無(wú)菌酒精棉球消毒4個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，然后直刺1 cm，以得氣為度，平補(bǔ)平瀉手法使患側(cè)產(chǎn)生酸脹感，留針30 min。頸四針治療每日1次，每周6次，周日休息一次，連續(xù)治療4周后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1癥狀評(píng)分 (1)頸痛量表評(píng)分(NPQ)[9]，共包括疼痛程度、每天持續(xù)時(shí)間、夜間手臂發(fā)麻或刺痛感程度、疼痛對(duì)睡眠、閱讀及看電視、工作及家務(wù)、社交、駕駛的影響共9個(gè)方面，滿分100分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。(2)頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表評(píng)分(CASCS)[9]，共包括臨床癥狀、體征、社會(huì)能力3個(gè)方面，共100分，評(píng)分越高表示頸椎功能越好。(3)頸椎活動(dòng)度評(píng)分(CROM)，活動(dòng)方位包括前屈、后仰、左右旋轉(zhuǎn)和左右側(cè)屈，根據(jù)上述6個(gè)方位的活動(dòng)范圍評(píng)0～3分，評(píng)分越高表示活動(dòng)程度越好。

1.3.2肌電表面信號(hào) 應(yīng)用芬蘭Mega 公司生產(chǎn)的ME6000 型表面肌電測(cè)試儀測(cè)定患側(cè)上肢肱二頭肌和斜方肌上支表面肌電信號(hào)，以中位頻率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前及治療結(jié)束后第2日抽取兩組空腹靜脈血6 mL并分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清白三烯 B4(LTB4)、白三烯 C4(LTC4)、白三烯 D4(LTD4)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-6、IL-8、IL-18水平。上述酶聯(lián)免疫試劑盒由深圳晶美生物制品有限公司提供，各指標(biāo)檢測(cè)過(guò)程均按照相關(guān)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 療效評(píng)價(jià)

參照文獻(xiàn)[10]相關(guān)內(nèi)容結(jié)合本研究觀察指標(biāo)確定：痊愈：相關(guān)癥狀、體征消失，頸部癥狀評(píng)分(NPQ、CASCS、CROM)減少≥95%；顯效，相關(guān)癥狀、體征明顯改善，頸部癥狀評(píng)分減少≥70%，<95%；有效：相關(guān)癥狀、體征緩解，頸部癥狀評(píng)分減少≥30%，<70%；無(wú)效：相關(guān)癥狀、體征無(wú)緩解或加重，頸部癥狀評(píng)分減少<30%或增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組頸椎病癥狀評(píng)分比較

兩組治療前NPQ、CASCS、CROM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后NPQ評(píng)分較治療前減少，CASCS、CROM評(píng)分增加，與對(duì)照組比較，治療組治療后NPQ評(píng)分減少，CASCS、CROM評(píng)分增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后NPQ、CASCS、CROM評(píng)分比較(分，

2.2 兩組肌肉表面肌電信號(hào)比較

兩組治療前患側(cè)肱二頭肌、斜方肌上支肌肉表面肌電信號(hào)中位頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組患側(cè)肱二頭肌、斜方肌上支肌肉表面肌電信號(hào)中位頻率明顯高于對(duì)照組和同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組上述指標(biāo)治療前后組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后患側(cè)肌肉肌電表面信號(hào)中位頻率比較

2.3 兩組血清白三烯(LT)含量比較

兩組治療前血清LTB4、LTC4、LTD4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療組后血清LTB4、LTC4、LTD4水平均明顯降低，與對(duì)照組比較，治療組上述指標(biāo)均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清LTB4、LTC4、LTD4水平比較

2.4 兩組炎癥相關(guān)因子含量比較

治療前兩組血清IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后血清IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18水平均明顯降低，與對(duì)照組比較，治療組上述指標(biāo)均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18水平比較

2.5 兩組臨床療效比較

經(jīng)過(guò)4周的治療，痊愈、顯效、有效、無(wú)效例數(shù)治療組分別為9、24、19、3例，對(duì)照組分別為4、21、18、12例，治療組臨床療效較對(duì)照組更優(yōu)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.241，P=0.025)。

3 討論

疏風(fēng)止痛飲是我科在其他疏風(fēng)止痛療法的基礎(chǔ)上根據(jù)長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方。該方由防風(fēng)、獨(dú)活、羌活、附子等13味中藥組成，其中獨(dú)活、防風(fēng)可疏風(fēng)散寒，祛風(fēng)除濕止痛[11]；羌活可通達(dá)上下，以達(dá)到風(fēng)去而寒消的治療目的[12]；川芎、當(dāng)歸、木香、乳香可養(yǎng)血、活血行氣，祛風(fēng)通絡(luò)止痛[13]；秦艽、海風(fēng)藤、白芷可祛風(fēng)除濕通絡(luò)[14]；杏仁可散寒疏風(fēng)[15]，與附子配伍以利風(fēng)寒濕邪的祛除[16]；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，疏風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛兼顧，相得益彰，對(duì)CSR標(biāo)本兼治。針灸是中醫(yī)學(xué)特有的治療手段，在頸椎病的治療中有利于快速減輕頸部肌肉緊張，緩解神經(jīng)根腫脹，從而有效減輕肢體麻木、疼痛等癥狀[17]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CSR的發(fā)病機(jī)制為頸背部肌肉緊張所致椎間孔狹窄，進(jìn)而壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生一側(cè)肩部、上肢的疼痛或麻木癥狀[18]，本研究針灸治療選擇患側(cè)經(jīng)4～7臂叢神經(jīng)節(jié)段的體表出口作為進(jìn)針點(diǎn)，可使頸部處于痙攣狀態(tài)的肌肉得以緩解，有利于增加頸部血液循環(huán)，緩解炎癥反應(yīng)，修復(fù)損傷的神經(jīng)根，緩解或消除神經(jīng)根受壓所致的臨床癥狀[19]。同時(shí)，針刺上述4個(gè)穴位還可疏通頸部經(jīng)絡(luò)，松弛頸、肩部僵硬緊張的肌肉群，有利于降低頸椎椎間隙壓力，使頸部脈絡(luò)暢通，以達(dá)到通則不痛的治療目的。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后治療組頸椎病癥狀評(píng)分、肌肉表面肌電信號(hào)改善情況及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，提示中藥疏風(fēng)止痛飲聯(lián)合頸四針治療CSR有助于緩解癥狀，調(diào)節(jié)肌肉表面肌電信號(hào)，近期療效顯著。表面肌電信號(hào)是反映相應(yīng)肌群生物電活動(dòng)有效指標(biāo)，也是反映肌肉疲勞、疼痛的關(guān)鍵指標(biāo)，在頸部肌肉處于疲勞或受到損傷時(shí)，其信號(hào)功率頻譜向低頻漂移，中位頻率更為敏感地反映肌肉的疲勞和損傷程度[20]。為了進(jìn)一步探討中藥疏風(fēng)止痛飲聯(lián)合頸四針治療CSR的可能機(jī)制，本研究還觀察了兩組治療前后白三烯(LT)及IL-1β、TNF-α含量，白三烯是花生四希酸在白細(xì)胞中的代謝產(chǎn)物，可增加毛細(xì)血管壁的通透性，趨化炎癥細(xì)胞因子，刺激炎癥細(xì)胞釋放IL-1β、TNF-α等具有提高痛覺(jué)敏感性的炎癥因子[21]。TNF-α可誘導(dǎo)神經(jīng)鞘損傷，刺激周圍感覺(jué)神經(jīng)末梢，降低疼痛閾值[22]；IL-1β可誘導(dǎo)TNF-α合成和釋放，在椎間盤(pán)退行性變的啟動(dòng)中具有重要作用[23]。IL-6可增強(qiáng)吞噬相關(guān)炎癥細(xì)胞分化，加重局部炎癥損傷程度，并增加神經(jīng)根的敏感性；IL-8為頸椎間盤(pán)退行性改變的潛在始動(dòng)因素，炎癥反應(yīng)時(shí)其分泌量反應(yīng)性增加，可抑制炎癥細(xì)胞分泌，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞吞噬能力[24]；IL-18為促炎因子家族成員之一，可被多種反應(yīng)激活并通過(guò)參與多種通道反應(yīng)加重炎癥反應(yīng)[25]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后治療組血清LTB4、LTC4、LTD4、IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18水平均低于對(duì)照組，提示疏風(fēng)止痛飲聯(lián)合頸四針可降低血清中白三烯的含量，減少炎癥因子表達(dá)，這可能是聯(lián)合方案治療CSR的重要機(jī)制。

綜上所述，疏風(fēng)止痛飲聯(lián)合頸四針可有效緩解頸椎病癥狀，調(diào)節(jié)肌肉表面肌電信號(hào)，降低血清中白三烯的含量，減少炎癥因子表達(dá)，治療CSR效果顯著。盡管本治療方案具有較強(qiáng)的可操作性，療效確切，但仍存在著樣本量少、隨訪時(shí)間短等不足，在下一步的研究中，需擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多中心臨床觀察、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證疏風(fēng)止痛飲聯(lián)合頸四針對(duì)CSR的臨床療效。