丁 潔，敬懷志，王遵憐，楊 強(qiáng)

(綿陽市中心醫(yī)院藥學(xué)部,四川 綿陽 621000)

慢性心衰(CHF)是各種因素引發(fā)的心臟結(jié)構(gòu)和功能的損傷，從而導(dǎo)致一系列臨床癥狀。目前強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管是主要治療方法，但病死率未見顯著下降，同時(shí)患者生活質(zhì)量也未見明顯提高[1]。因此探討新的致病分子生物已成為研究的熱點(diǎn)，有研究表明腸道菌群代謝產(chǎn)物氧化三甲胺(TMAO)血漿水平高低對(duì)CHF的進(jìn)展及預(yù)后起著重要作用[2]，其機(jī)制可能為刺激血管炎癥反應(yīng)和氧化度持續(xù)升高，血清NO分泌失調(diào)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，從而引起心臟血流動(dòng)力學(xué)障礙。TMAO作為治療心衰的新標(biāo)靶之一，是由腸道菌群代謝飲食中卵磷脂、膽磷、肉堿等產(chǎn)生的三甲胺(TMA)，吸收入血后經(jīng)肝臟黃素單加氧酶(FMO)催化氧化在而成[3]。因此，腸道菌群微生物平衡失穩(wěn)直接影響著底物TMA，從而對(duì)TMAO產(chǎn)生關(guān)鍵作用，可為治療心衰提供新的診治思路。作為腸道菌群具有代表性的益生菌可消除致病性細(xì)菌及其增殖，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡紊亂，改善炎癥反應(yīng)，從而減少心肌肥厚和受損心肌修復(fù)的作用?；诖耍狙芯恳嫔鷮?duì)TMAO的影響，從而探討對(duì)慢性心衰的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月綿陽市中心醫(yī)院就診的CHF患者100例，治療組(常規(guī)西醫(yī)治療組+益生菌)與對(duì)照組(常規(guī)西醫(yī)治療組)每組各50例。治療組男性27例，女性23例，平均年齡(67.96±5.96)歲，平均病程(10.96±2.86)年，心衰分級(jí)Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)32例；對(duì)照組男性29例，女性21例，平均年齡(65.86±5.35)歲，平均病程(11.32±2.72)年，心衰分級(jí)Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)30例。兩組年齡、性別、病程、心衰分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014年》、《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[4]中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡≥50歲，心衰NHYA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ 級(jí)；(2)精神狀態(tài)尚可，意識(shí)清晰者；(3)原發(fā)病為心血管類疾??；(4)自愿參加并簽署知情同意書。符合上述全部選項(xiàng)者納入本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者；(2)肝腎功能不全者，合并嚴(yán)重腎血液透析狀態(tài)者；(3)肺部感染者；(4)因各種因素引起長期臥床者；(5)參與其他臨床研究者。符合上述任1選項(xiàng)者不納入本研究。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)血漿TMAO及血清TNF-α、CRP測定：兩組治療前后采集清晨空腹靜脈外周血，置于我院檢驗(yàn)科于離心機(jī)離心提取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測。TMAO采用超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法提取外周血含EDTA分離的血漿并且檢測。 (2)心功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟容積指數(shù)(LVEDVI)、左室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)，采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀檢測。(3)運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)：6 min步行試驗(yàn)(6 MWT)。(4)日常生活能力評(píng)分(ADL評(píng)分)：根據(jù)表格內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，總分100分。

1.6 治療方法

對(duì)照組：西醫(yī)常規(guī)治療組，包括利尿劑、洋地黃類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等藥物，根據(jù)患者病情調(diào)整用量。

治療組：在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用益生菌 (商品名:金雙歧, 內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字S199800, 0.5 g/片) , 2 g/次, 3次/d。

兩組療程均為12周。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血漿TMAO、血清TNF-α、CRP比較

兩組治療前TMAO、TNF-α、CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后TMAO、TNF-α、CRP與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組較對(duì)照組治療后TMAO、TNF-α、CRP表達(dá)水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后TMAO、TNF-α、CRP指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后心功能LVEF、LVEDVI、LVESVI比較

兩組治療前LVEF、LVEDVI、LVESVI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后LVEF、LVEDVI、LVESVI與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組較對(duì)照組治療后LVEF、LVEDVI、LVESVI指標(biāo)變化無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后LVEF、LVEDVI、LVESVI比較

2.3 兩組治療前后6 min步行實(shí)驗(yàn)、ADL評(píng)分比較

兩組CHF患者治療前6 MWT、ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后6 MWT、ADL評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組較對(duì)照組治療后6 MWT、ADL評(píng)分明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后6 MWT、ADL評(píng)分比較

3 討論

CHF是由于多種因素致血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷和心肌功能喪失而產(chǎn)生的疾病，以心輸出量減少心腔容積充盈和心室射血能力下降為臨床特征。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國35～74歲人群中CHF患者率為0.9%，2015年心血管死亡率位居第一[5]。 當(dāng)前，使用傳統(tǒng)藥物治療(如利尿劑、洋地黃類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等)及其后續(xù)的器械治療病死率仍未見下降，患者生活質(zhì)量亦未見明顯改善。因此，尋找新靶向治療成為亟待解決的問題。目前血漿TMAO作為新標(biāo)靶之一，對(duì)CHF的影響已被大量基礎(chǔ)研究及部分臨床所驗(yàn)證[6-9]。其作為腸道菌群的代謝產(chǎn)物，由肝臟催化而成，可誘導(dǎo)清道夫細(xì)胞受體上調(diào)影響膽固醇的運(yùn)輸、分化及代謝，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，從而引起心力衰竭等終末事件[10]。另外，高水平的TMAO表達(dá)直接引起大量炎癥介質(zhì)分泌釋放，如IL-6、TNF-α、CRP等，通過MAPK通路，促使炎癥物質(zhì)向血管內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)，當(dāng)炎癥物質(zhì)長時(shí)間羈留內(nèi)皮細(xì)胞后引起過度氧化，致血清NO分泌應(yīng)激過少，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張功能障礙，進(jìn)而引起心臟血液輸出困難，加重CHF患者的負(fù)擔(dān)[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，曾對(duì)720例患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)CHF患者血漿TMAO比正常健康人的表達(dá)水平明顯升高[12]。因此如何控制血漿TMAO的氧化程度，成為目前臨床研究的重點(diǎn)。

作為TMAO轉(zhuǎn)化工具的腸道菌群其長期宿居于人體腸道內(nèi)，與機(jī)體共存共生。目前已知的細(xì)菌多達(dá)1 000多種，總數(shù)高達(dá)100萬億以上[13]。其主要功能在于對(duì)食物分解消化，促進(jìn)腸黏屏障的形成，控制營養(yǎng)物質(zhì)的攝取。當(dāng)腸道內(nèi)細(xì)菌與機(jī)體共生穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)失衡時(shí)的，會(huì)大量氧化TMAO，直接導(dǎo)致機(jī)體血管的炎癥反應(yīng)[14，15]。Pasini等[16]已證實(shí)CHF患者腸道菌群中游動(dòng)致病菌增加，如沙門菌、志賀菌、念珠菌，而有益菌隨之減少，如雙岐桿菌、乳酸菌、益生菌等，增加的致病菌持續(xù)攻擊致腸道屏道被打破，腸黏通透性增高，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素沖破屏障通過腸壁吸收入血，引起體內(nèi)高炎癥因子體質(zhì)，從而對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)攻擊。因此，如何補(bǔ)充CHF患者腸道菌群的原籍有益菌，穩(wěn)定機(jī)體共生的平衡狀態(tài)成為控制TMAO的氧化乃至治療HF的重要因素。

本研究結(jié)果可以看出，當(dāng)服用益生菌后，治療組血漿TMAO、TNF-α及CRP較常規(guī)治療組指標(biāo)明顯下降，說明益生菌具有破壞致病菌病原體毒素的作用，可有效阻礙病毒體蛋白與受體結(jié)合，保護(hù)細(xì)胞緊密度，糾正腸道菌群失調(diào)，從而改善腸道微生態(tài)平衡[17]，進(jìn)而可維持腸黏膜屏障，降低腸道通透性，有效防止致病菌突破屏障進(jìn)而進(jìn)入血液，同時(shí)由于腸道菌群平衡得以恢復(fù)，TMAO的氧化水平降低，炎癥反應(yīng)得以控制，血管內(nèi)皮組織恢復(fù)，內(nèi)皮組織舒張的功能得以進(jìn)一步優(yōu)化，一定程度上改善心輸出量不足情況。另外，治療組CHF患者ADL評(píng)分、6 MWT也明顯得以提升，考慮血管舒張功能調(diào)節(jié)及炎癥反應(yīng)控制有關(guān)，從而改善呼吸困難、活動(dòng)受限等主觀臨床癥狀。同時(shí)由于長時(shí)間的心肌細(xì)胞損傷和心肌功能喪失，射血功能下降成為不可逆，所以靠單純的益生菌還未能改善其不可逆的狀態(tài)。

另一方面從TMAO生成角度，CHF患者飲食結(jié)構(gòu)中如何減少卵磷脂、膽磷、肉堿的攝入[18]，也是影響TMAO氧化生成的一環(huán)。下一步如何對(duì)患者進(jìn)行合理的膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整也成為改善CHF患者預(yù)后的一部分，本文研究結(jié)果表明可改善心功能(LVEDVI、LVESVI、LVEF)，如何尋找新的分子生物學(xué)從而改善心功能也成為下一步重要研究目標(biāo)。