袁華靜，薛一濤

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科，濟南 250011）

2019年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布了《2019 ESC慢性冠狀動脈綜合征診治指南》[1]，將冠心病重新分類為急性冠狀動脈綜合征（ACS）和慢性冠狀動脈綜合征（CCS），明確CCS是一個動態(tài)變化的病理過程，不僅包括ACS后的穩(wěn)定階段、勞力性心絞痛、缺血性心肌病，還包括微血管心絞痛及變異性心絞痛等[2]，更加強調(diào)了冠狀動脈病理上的急、慢性。目前，較為公認的CCS發(fā)病分子機制可包括內(nèi)皮損傷、血栓形成、脂肪浸潤、炎癥免疫等，血管受損形成動脈粥樣硬化而致心肌缺血、缺氧導致CCS，與中醫(yī)痰瘀互結，痹阻心絡而發(fā)胸痹的特點相吻合。越來越多的臨床研究證明痰瘀互結與CCS存在相關性[3]，因此提出從痰瘀互結的角度論治CCS。

1 痰瘀互結起源及現(xiàn)代認識

痰瘀互結起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中雖無痰瘀之名，但可見“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散，而積成矣”等論述痰瘀互結。至東漢張仲景正式提出“痰飲”“瘀血”之名，痰本于津，瘀源于血，兩者皆為津血不化之病理產(chǎn)物，同源且互生，《金匱要略》有言：“血不利則為水，名曰血分?！鼻摇吨T病源候論·諸痰候》曰：“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故成痰也。”指出痰濁、瘀血可相互轉化、影響。朱丹溪認為，百病多由痰作祟，《丹溪心法》有言：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”至此，痰挾瘀血，痰瘀互結證正式形成。

目前，痰瘀互結證已成為冠心病主要證候之一[4]。鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關”學說，認為痰瘀互相影響而致冠心病[5]。雷忠義教授以“氣陰兩虛，痰瘀互結”為理論依據(jù)，指出“痰瘀同治”是防治冠心病的重要方法[6]。胡鏡清教授[7]認為冠心病基本病機為痰瘀兼化并貫穿其始終，痰、瘀既是病理產(chǎn)物，又可為致病因素，兩者“互結”“轉化”而致病情纏綿難愈。

2 痰瘀互結與CCS的相關性

2.1 病因 CCS屬中醫(yī)學“胸痹心痛”范疇，《金匱要略》認為胸痹心痛的病因病機為陽微陰弦，即心陽不足，胸陽不振，陰寒、痰瘀內(nèi)盛的本虛標實之證，正如《類證治裁·胸痹》所言：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也。”

胸痹心痛之病因主要包括兩方面：一為外感寒邪，寒邪內(nèi)侵，收遏陽氣，血行瘀滯而發(fā)本病，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！倍閮?nèi)傷，內(nèi)傷多由飲食失調(diào)引起，脾胃失健，聚濕生痰，阻遏心陽；或情志失節(jié)，肝脾受損，氣滯血瘀或痰瘀互結，心脈痹阻；或久病體虛，氣虛無法推動血行，久而留瘀；或勞倦內(nèi)傷，心脾兩虛，血瘀行滯而發(fā)胸痹。且《證治匯補》云：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次走胸背。”可見痰濁、瘀血為胸痹心痛之重要病因。

2.2 病機 CCS的發(fā)生是冠狀動脈循環(huán)功能改變和動脈粥樣硬化斑塊積累等共同導致的病理過程，其發(fā)病機制較為復雜。目前認為血脂異常代謝為其中關鍵因素，血管內(nèi)皮損傷與炎癥反應在動脈粥樣硬化斑塊形成過程中發(fā)揮重要作用[8]。中醫(yī)觀念里“痰濁”主要表現(xiàn)為血脂異常，三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）及低密度脂蛋白（LDL）的升高[9]，可促進炎癥反應。柏冬等[10]研究認為，冠心病獨立危險因素C反應蛋白及其同型半胱氨酸等炎性指標與痰瘀互結證密切相關。而“瘀血”多表現(xiàn)為血液流變學改變、血小板凝集和血液黏稠度增高等[11]，可以參與炎癥、免疫反應，調(diào)控細胞凋亡[12]。在CCS的形成過程中，動脈內(nèi)膜中脂質沉積、血小板凝集、炎性反應激活導致動脈粥樣硬化斑塊的形成與不穩(wěn)定，冠脈循環(huán)發(fā)生異常，與中醫(yī)痰瘀互結，痹阻心脈而發(fā)胸痹的病機一致。見圖1。

圖1 CCS與痰瘀互結胸痹的相關性

中醫(yī)觀念多認為本病屬本虛標實，在正氣虧虛的基礎上，實邪來犯，臟腑失調(diào)所產(chǎn)生的寒飲、痰濁、瘀血、熱毒等病理產(chǎn)物痹阻脈絡，影響心脈運行，心脈運行不暢而生痰瘀，更加影響其正常運行。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。痰瘀既易阻滯氣機，又易隨氣機升降而變化多端，暗耗人體正氣。當人體正氣耗損太過，又遭邪氣侵襲，由內(nèi)向外發(fā)而為病，表現(xiàn)為胸部悶痛，甚至胸痛徹背，短氣，不能平臥等。故胸痹的中醫(yī)病機可以總結為正氣虧虛，胸陽不振，加之寒凝、氣滯、痰濁、瘀血為患，以痰濁、瘀血多見而致心脈痹阻，失于濡養(yǎng)。

2.3 發(fā)病特點

2.3.1 隱襲性 CCS患者發(fā)病初期可無明顯癥狀，多由冠狀動脈造影等臨床檢查發(fā)現(xiàn)本病，與痰瘀互結之“隱襲”特點一致。這是因為痰瘀為陰邪，易襲陰絡，循絡入里而深，藏于體內(nèi)，待正氣虛弱時發(fā)病，故起病隱匿，早期癥狀不典型，不易發(fā)現(xiàn)。

2.3.2 纏綿性 CCS患者病程較長，經(jīng)久難愈，與痰瘀互結之“纏綿”特點一致。這是因為痰飲黏膩膠著，而瘀血亦凝滯不行，痰瘀互結，黏滯膠著，難以清除，且能使人體氣血津液代謝紊亂，各臟腑功能失調(diào)，不易調(diào)理，正如朱丹溪所言：“痰飲膠固，脈道阻滯也，卒難得開，必費調(diào)理?！?/p>

2.3.3 多變性 CCS患者癥狀多變，臨床可見多種不同表現(xiàn)類型，有的患者以胸痛、心絞痛為主要癥狀，有的患者以心慌、易勞累、胃腸道癥狀甚或無明顯癥狀為主要表現(xiàn)，與痰瘀互結之“多變”特點一致。這是由于痰瘀阻滯氣血，侵襲的臟腑經(jīng)絡不同，而致發(fā)病的病因病位不同，所以發(fā)病變化多端。且痰瘀互結，日久蘊毒，易生變證。

2.3.4 廣泛性 CCS患者除心慌、心絞痛等心臟癥狀外，還可有呼吸困難、難以平臥等肺部癥狀或惡心、嘔吐等胃腸癥狀，與痰瘀互結之“廣泛”特點一致。這是由于痰隨氣升，挾瘀而發(fā)，無處不到，故致病廣泛。

可以看出，CCS的發(fā)病特點與痰瘀互結的證候特點較為相同。

3 CCS與ACS之痰瘀互結異同

ACS是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵襲或破裂而導致一系列心肌缺血事件的臨床綜合征，臨床多認為痰瘀互結亦為其重要病機，楊關林教授證實ACS的冠脈病變狹窄度與痰瘀因素存在相關性[13]。痰濁、瘀血阻于心脈，相互搏結，而致病情遷延難愈，郁而化毒，發(fā)病急驟，極易引起病情惡化，危及患者生命。因此，辨別ACS與CCS之痰瘀互結尤為重要。

ACS與CCS是冠心病的不同病程，兩者均為本虛標實，痰濁、瘀血均為其重要致病因素，亦為病理產(chǎn)物，情志波動、飽食等均為誘因。冠狀動脈粥樣硬化斑塊是否“相對穩(wěn)定”是ACS與CCS的辨別要點，而痰瘀貫穿冠心病發(fā)展的始終，所以冠狀動脈粥樣硬化斑塊可看作痰瘀互結的病理產(chǎn)物。痰瘀互結，痹阻心脈，導致胸悶心痛引發(fā)CCS，治療當標本兼顧，辨證論治；而痰瘀搏結，郁而化毒，則斑塊破裂，發(fā)生ACS，治療當以治急為主，急則通其脈，故當以活血通脈為主要治則。ACS發(fā)作后療效良好、癥狀穩(wěn)定者可轉為CCS；CCS的危險因素及生活方式控制不佳，亦可發(fā)生ACS，CCS的不同類型預后風險也不相同。見圖2。

圖2 CCS與ACS之聯(lián)系

4 從痰瘀互結治療CCS

CCS屬本虛標實，發(fā)病較為復雜，在其發(fā)展過程中要根據(jù)痰濁、瘀血的不同情況辨證論治。基于CCS與痰瘀互結相關的病因病機及證候特點，提出其治療原則：溫陽益氣以治本，豁痰化瘀以治標。

4.1 溫陽益氣治療CCS 正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正虛既是CCS發(fā)生發(fā)展的基礎，也是結果。人體正氣不足，臟腑虛弱，加之外感、內(nèi)傷邪氣侵犯人體，多致虛實夾雜，病情復雜難治?！毒霸廊珪氛J為“所以病之生也，不離乎氣；而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣”，且《人齋直指方》指出“痰飲瘀血調(diào)氣為先”，《金匱要略》認為“病痰飲者，當以溫藥和之”，故溫陽益氣是治療CCS的關鍵。CCS的病位在心，涉及肝、腎、肺、脾等臟。阮士怡教授認為胸痹的治療要注重扶助人體正氣，在注重心氣的同時，強調(diào)“心-脾-腎”一體，同時培補先后天之氣[14]。脾腎失調(diào)，先天之精與后天水谷之精微失常，易使氣血津液輸布異常，產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻胸陽而成胸痹。故需調(diào)治心、脾、腎3臟，調(diào)補心氣的同時益腎健脾。

心為陽中之陽，《血證論》云：“心為火臟，燭照萬物?！闭f明心主要以陽氣為用。溫陽益氣，一方面可維持、推動心臟搏動，另一方面可促進周身血液運行，溫通血脈。臨床常用桂枝甘草湯溫補心陽，李冀等[15]實驗研究表明桂枝甘草湯可抑制血栓形成，改善心肌缺血。

《素問·玉機真藏論》言：“心受氣于脾?！逼楹筇熘荆⑹Ы∵\，可將病氣傳至其所勝之臟，即子病傳母，脾病而致心病，故孫思邀提出“心勞甚者，補脾氣以益之”，健運脾胃以治心病。臨床常用四君子湯健脾益氣，劉友章等[16]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯治療脾虛療效頗佳，且可增加線粒體數(shù)量，修復并改善線粒體的損傷，對穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊亦有良好作用。

腎為先天之本，腎氣腎精充足，才能協(xié)調(diào)一身臟腑之陰陽，使人體生機旺盛。故臨床治宜平補腎陰腎陽，如用肉蓯蓉、熟地黃等滋養(yǎng)命門。郭利平等[17]研究表明肉蓯蓉可對抗動脈粥樣硬化、抗氧化。

4.2 豁痰化瘀治療CCS 岳美中、雷忠義等均認為痰瘀互結貫穿冠心病的發(fā)病始終，于寧等[18]研究發(fā)現(xiàn)豁痰化瘀法可調(diào)控脂質代謝，減少內(nèi)皮損傷，抑制氧化應激，改善動脈粥樣硬化。袁蓉等[19]研究認為豁痰化瘀法可明顯消除斑塊，降低血液黏稠度及血小板聚集，軟化血管，故治療應注重豁痰化瘀，治瘀不忘豁痰，治痰不忘化瘀。

治病當求其本，目前痰瘀同治已成為CCS的防治大法，同時還應根據(jù)兩者之輕重、先后及程度辨證論治，因痰致瘀者當化痰后消瘀，則痰消瘀去；因瘀致痰者當祛瘀后化痰，則瘀去痰化；痰濁偏盛者則以化痰為主，活血為輔；血瘀較重者則以祛瘀為主，化痰為輔；痰瘀并重者則活血、豁痰并重。李延教授認為治療痰瘀互結證應當在生脈散和柴胡桂枝牡蠣湯之基本方的基礎上，痰濁偏盛者加薤白、瓜蔞、半夏化痰散結，血瘀偏盛者加三七、赤芍等活血化瘀[20]。姜德友教授認為，以痰為主者，當以黃連溫膽湯佐丹參、三七等活血藥治療；以瘀為主者，當以自擬方君絡通治療；痰瘀并重者，當以自擬方通絡化痰湯豁痰化瘀[21]。

陳可冀教授根據(jù)自身經(jīng)驗總結出對痰瘀兼治療效較好的藥物包括大黃、石菖蒲、川芎、郁金、香附、薤白等。蘇雪芬等[22]研究表明治療痰瘀互結使用頻率較高的藥物有法半夏、丹參、瓜蔞、川芎，可供臨床參考。

5 小結

古代醫(yī)家認為痰濁、瘀血與胸痹心痛密不可分，西醫(yī)研究與實踐亦證明痰瘀互結是CCS發(fā)生發(fā)展過程中的重要原因。本文根據(jù)西醫(yī)研究進展及中醫(yī)整體觀念，提出溫陽益氣，豁痰化瘀的治療方法，供臨床參考。筆者認為，歐洲心臟病學會提出CCS的新概念，強調(diào)CCS是一種動態(tài)的發(fā)展過程，提示不可因CCS的“表面穩(wěn)定”而低估其風險性，臨床也應根據(jù)其動態(tài)變化的病理機制靈活選用藥物，并且CCS中晚期，久病患者長期服用各種藥物，易造成身體損傷，更應注重生活調(diào)攝與食療養(yǎng)生。