吳 迪

（阜新市傳染病醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

肺結(jié)核為臨床發(fā)生率較高的一類呼吸道傳染病，結(jié)核桿菌為其主要誘因，患者的臨床表現(xiàn)為咳嗽、消瘦、盜汗及胸痛等癥狀。該疾病的主要特點(diǎn)為易反復(fù)、病程長等，作為一種慢性消耗性疾病可對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。肺結(jié)核患者易合并大咯血，在短時(shí)間內(nèi)大咯血會(huì)導(dǎo)致患者呼吸衰竭、窒息或休克等，若未及時(shí)有效控制，會(huì)導(dǎo)致患者喪失生命。相關(guān)資料顯示，在肺結(jié)核合并咯血患者中因窒息死亡者占1.8%[1-3]。對于肺結(jié)核合并大咯血患者而言，除臨床積極有效的治療以控制病情外，還需及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，提高患者科學(xué)認(rèn)知度與依從性，以增強(qiáng)病情控制效果。本研究旨在探討綜合內(nèi)科護(hù)理在門診肺結(jié)核合并大咯血患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次納入對象為我院肺結(jié)核內(nèi)科2019年3月至2020年3月收治的72例肺結(jié)核合并大咯血患者，所有患者確診為肺結(jié)核，且出現(xiàn)大咯血癥狀，知曉本研究并簽署同意書；排除意識(shí)障礙導(dǎo)致治療依從性較差者以及合并嚴(yán)重心、肝、腎系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36例。對照組中男性21例，女性15例；年齡為25～76歲，平均年齡為（42.80±7.40）歲。觀察組中男性20例，女性16例；年齡為23～74歲，平均年齡為（41.60±7.00）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括密切觀察病情、積極預(yù)防并發(fā)癥、疏導(dǎo)不良情緒、提供用藥指導(dǎo)等。觀察組采取內(nèi)科綜合護(hù)理。①心理護(hù)理：肺結(jié)核患者在突發(fā)大咯血后，不可避免會(huì)陷入焦慮、恐慌及不安等情緒狀態(tài)中，因此護(hù)理人員要主動(dòng)與患者及其家屬溝通交流，疏解負(fù)性情緒，并對其情緒狀態(tài)予以動(dòng)態(tài)觀察。對于崩潰、抑郁者護(hù)理人員要多予以鼓勵(lì)與安慰，引導(dǎo)患者將不良情緒發(fā)泄出來，鼓勵(lì)其傾訴內(nèi)心感受，并多站在患者角度思考，緩解患者心理痛苦。同時(shí)，還要讓患者家屬了解自身情緒對患者的影響，因此盡量在患者面前保持積極樂觀的心態(tài)，以減輕患者的不良情緒。②健康指導(dǎo)：對患者及其家屬宣教肺結(jié)核、大咯血的相關(guān)知識(shí)，提高其對疾病的全面認(rèn)知，了解患病后的相關(guān)癥狀、主要傳播途徑、臨床干預(yù)方案及注意要點(diǎn)等。鼓勵(lì)患者與家屬提問，且護(hù)理人員要耐心細(xì)致解答。告知患者健康生活作息的必要性，使其能夠居家養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，并保持平和的心態(tài)，幫助其接受自身患者角色，坦然面對疾病，對心理狀態(tài)予以自主調(diào)節(jié)。③癥狀護(hù)理：患者要保持絕對臥床休養(yǎng)，并保持情緒平和，還要確保呼吸道的通暢性，避免休克或窒息等，護(hù)理人員可輕拍患者背部輔助其將血塊咳出，還可給予負(fù)壓吸引器將氣道積血及時(shí)排出。告知患者避免屏氣，防止喉頭痙攣致使血液無法順暢流出而形成血塊阻塞呼吸道；同時(shí)，囑患者避免咽下咯出的血，及時(shí)吐出，并將口腔與鼻腔的血塊咳出。結(jié)合出血量對患者的癥狀進(jìn)行評估，積極開放靜脈通道1～2條，適當(dāng)擴(kuò)容，可遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張藥物，若有必要行氣管切開術(shù)。在患者咯血后給予其溫鹽水漱口清潔口腔，還可給予少量水以濕潤呼吸道，防止異味刺激導(dǎo)致嘔吐不適，并將呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)減少。每日定時(shí)回訪了解患者的病情，若患者咯血停止超過3 d可指導(dǎo)其輕微活動(dòng)，若咯血量大則要通過輸血等方式補(bǔ)充血液，避免患者過于擔(dān)憂與恐慌。護(hù)理人員要保持警惕，并指導(dǎo)家屬密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)咽部發(fā)癢或胸部憋悶及異常聲響等要即刻通知醫(yī)師。多數(shù)肺結(jié)核合并咯血患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，且發(fā)熱無規(guī)律性，因此護(hù)理人員要定時(shí)監(jiān)測患者的體溫。對于輕微發(fā)熱者，可使用物理降溫法，對于高熱者，則需及時(shí)進(jìn)行藥物治療。在咯血期間，患者存在肺循環(huán)障礙，表現(xiàn)為血壓降低、呼吸急促及面色蒼白等癥狀，可持續(xù)低濃度給氧，20%～25%的氧濃度，速度為0.8～1.0 L/min，緩解后間斷給氧即可。④生活指導(dǎo)：在大咯血后3 h內(nèi)禁食，恢復(fù)進(jìn)食后以半流質(zhì)食物為主，補(bǔ)充維生素與蛋白質(zhì)。慢性肺結(jié)核患者消耗性較大，能量需求多，日常飲食要注重蛋白質(zhì)、纖維素與熱量等的補(bǔ)充，并合理搭配飲食，激發(fā)患者食欲。同時(shí)，告知患者肺結(jié)核具有傳染性，在日常生活中進(jìn)行自我防護(hù)與消毒隔離，咳嗽與打噴嚏時(shí)要捂住口鼻，避免直對他人，不可隨意吐痰，防止傳播疾病。告知患者一定要戒煙，因吸煙會(huì)導(dǎo)致咳痰、咳嗽，加重咯血癥狀，增加肺內(nèi)壓導(dǎo)致血管破裂而誘發(fā)大咯血。對于合并高血壓的患者，要遵醫(yī)囑按時(shí)口服降壓藥，防止血壓升高誘發(fā)大咯血。告知患者遵醫(yī)囑使用抗結(jié)核藥物的必要性，以及自行停藥或增減藥物的危害，提高患者用藥依從性。⑤利用微信平臺(tái)開展延續(xù)護(hù)理：組織臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力良好及基礎(chǔ)知識(shí)掌握程度較高的護(hù)理人員組成微信護(hù)理小組，將科室微信平臺(tái)與公眾號(hào)創(chuàng)建出來，并在門診處張貼二維碼，讓患者或其家屬掃描關(guān)注。護(hù)理人員要合理使用規(guī)范的模板編輯推送內(nèi)容，確保文字通俗易懂，內(nèi)容要涵蓋日常運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、自我觀察咯血先兆的方法及肺結(jié)核診治等信息。要求患者及其家屬每日查看推廣內(nèi)容，以提高自我護(hù)理能力，一旦有疑慮可隨時(shí)詢問微信小組成員，護(hù)理人員要注意溝通的及時(shí)性與有效性，若回復(fù)不及時(shí)要說明原因，以獲得患者的諒解，拉近護(hù)患距離，營造良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而提高患者的治療依從性[4-8]。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者咯血量及咯血停止時(shí)間，通過隨訪觀察統(tǒng)計(jì)兩組再次咯血率。②應(yīng)用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查兩組患者的護(hù)理滿意度，內(nèi)容涵蓋護(hù)士服務(wù)態(tài)度、健康宣教情況、技能操作水平、理論知識(shí)掌握水平、人文關(guān)懷等內(nèi)容，總分100分，80～100分為滿意，60～79分為基本滿意，低于60分為不滿意。滿意度=（基本滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③利用本院自制評估量表對兩組治療依從性予以評價(jià)，內(nèi)容涵蓋臥床休息、疾病認(rèn)知、生活作息、按時(shí)用藥及疾病控制等內(nèi)容，每項(xiàng)5分，共100分。評分在90～100分為依從性好，60～89分為依從性較好，低于60分為依從性差。④統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)炎窒息、肺不張、失血性休克等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較 觀察組咯血量少于對照組，咯血停止時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；觀察組再次咯血率與并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理效果比較

2.2 兩組治療依從性比較 對照組中10例依從性好，16例依從性較好，10例依從性差，總體依從性為72.20%；觀察組17例依從性好，17例依從性較好，2例依從性差，總體依從性為94.40%。觀察組總體依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.400，P=0.011）。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 對照組中12例滿意，17例較滿意，7例不滿意，總滿意度為80.60%；觀察組中21例滿意，15例較滿意，無不滿意案例，總滿意度為100.00%。觀察組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.754，P=0.005）。

3 討 論

肺結(jié)核為我國發(fā)生率較高的傳染性疾病之一。近年來，國民經(jīng)濟(jì)得以快速發(fā)展，人口流動(dòng)性也相應(yīng)增加，導(dǎo)致肺結(jié)核患病人數(shù)也逐年增長?？┭獮榘l(fā)生率較高的一類急性并發(fā)癥，在肺結(jié)核患者中占比30%～50%[9-12]。該疾病因肺部血管破裂后支氣管中有血液進(jìn)入誘發(fā)，大咯血會(huì)導(dǎo)致患者失血性休克、窒息及死亡。咯血的發(fā)生機(jī)制可能為肺結(jié)核患者存在支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)核、繼發(fā)感染或結(jié)核感染導(dǎo)致大量細(xì)菌毒素與致敏物質(zhì)生成，增加了肺毛細(xì)血管的通透性，亦或是肺結(jié)核侵蝕血管導(dǎo)致空洞壁血管破裂，患者在出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙后會(huì)誘發(fā)大咯血[13-20]。肺結(jié)核一旦并發(fā)大咯血，病情會(huì)快速進(jìn)展，預(yù)后效果往往較差，故需采取有效的護(hù)理措施提升臨床救治效果。

大咯血患者易出現(xiàn)休克、窒息及呼吸衰竭等并發(fā)癥。在發(fā)生大咯血時(shí)，護(hù)理人員需囑患者張口，避免咽下咯出的血液，將其全部吐出并咳出口腔與鼻腔的血塊。對于窒息者，要積極進(jìn)行體位引流，并采取相應(yīng)措施吸出分泌物與血液等。大咯血患者發(fā)病突然，且出血量大，作為一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激源[21-27]，患者會(huì)不可避免地出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒，因此護(hù)理人員要保持鎮(zhèn)定與冷靜，多勸導(dǎo)與安撫患者，盡量疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，使其情緒穩(wěn)定下來，以積極配合臨床治療，盡快脫離危險(xiǎn)期。讓患者保持絕對臥床休息，癥狀穩(wěn)定后可取側(cè)臥位。護(hù)理人員需積極與患者及其家屬溝通交流，讓家屬發(fā)揮支持作用，增強(qiáng)患者的抗病信心。繼發(fā)感染或病變吸收后部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，護(hù)理人員定時(shí)測量體溫，必要時(shí)采取合理的降溫方式，對于感染者則需遵醫(yī)囑合理使用抗生素，最大限度地減輕患者的不適感[28-32]。此外，還要開展飲食干預(yù)，以減少便秘。對于便秘者，適當(dāng)使用通便藥物，避免大便用力誘發(fā)咯血。同時(shí)，為患者提供生活指導(dǎo)，幫助其養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，囑患者遵醫(yī)囑用藥、自我觀察病情等。利用微信開展延續(xù)護(hù)理，提高患者對疾病的科學(xué)認(rèn)知水平與自我管理能力[33-35]，減少咯血再發(fā)事件，拉近護(hù)患距離，提高護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果表明，觀察組咯血量少于對照組，咯血停止時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；觀察組再次咯血率與并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組總體依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對門診肺結(jié)核合并大咯血患者實(shí)施綜合內(nèi)科護(hù)理可增強(qiáng)護(hù)理效果，快速有效止血，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)提高患者治療依從性與護(hù)理滿意度。