楊振中 張 陽 陳 瑜 劉 衡*

（貴州省人民醫(yī)院兒內(nèi)科，貴州 貴陽 550002）

融合基因是血液系統(tǒng)腫瘤主要的分子生物學(xué)標(biāo)志之一，與疾病的診斷、預(yù)后評估及療效監(jiān)測息息相關(guān)。t（1；19）（q23；p13）是急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）的一種染色體結(jié)構(gòu)性異常，該易位導(dǎo)致TCF3-PBX1融合基因的形成，其編碼蛋白導(dǎo)致PBX1靶基因表達(dá)失控，進(jìn)而誘發(fā)白血病[1]。既往研究認(rèn)為，伴有TCF3-PBX1重排的B系A(chǔ)LL對化療反應(yīng)差，中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不良[2-4]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，增加化療強(qiáng)度可提高此類患者的存活率，改善預(yù)后[5-6]。由于該疾病的發(fā)病率低，國內(nèi)目前對此類患者的臨床與實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)、療效與預(yù)后的報(bào)道較少。本研究旨在探討伴有TCF3-PBX1重排的兒童ALL的臨床特征和預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2018年12月我院收治的242例0～14歲兒童ALL中12例為TCF3-PBX1陽性組，以同期B系A(chǔ)LL中危組中32例TCF3-PBX1陰性患兒作為對照組。所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有病例初診時均采用MICM（細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)）分型診斷。采集骨髓標(biāo)本進(jìn)行涂片，常規(guī)瑞氏染色及髓過氧化物酶（POX）染色、糖原（PAS）染色，在低倍鏡下觀察骨髓有核細(xì)胞增生程度，在油鏡下計(jì)數(shù)分析100個有核細(xì)胞。取骨髓標(biāo)本通過流式細(xì)胞儀檢測白血病細(xì)胞免疫表型；取骨髓標(biāo)本經(jīng)24 h培養(yǎng)G顯帶進(jìn)行染色體核型分析，部分病例通過熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測TCF3-PBX1易位；所有病例均通過多重巢式逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（multiplex-nested RTPCR）篩查白血病常見融合基因。所有病例的危險(xiǎn)度分組與治療均按照CCLG-ALL2008方案進(jìn)行，其中危險(xiǎn)度分層指標(biāo)包括年齡、診斷時外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)反應(yīng)、誘導(dǎo)治療第33天、鞏固治療第8天骨髓緩解狀態(tài)（BM）、細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)異常[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 微小殘留病監(jiān)測（MRD） 分別于誘導(dǎo)緩解第33天、鞏固化療第8天采集骨髓標(biāo)本，采用八色流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測MRD，MRD＜10-4視為陰性。

1.3.2 CNS分級 根據(jù)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞形態(tài)學(xué)、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，將CNS分為3級，即CNS1級、CNS2級、CNS3級，具體參見文獻(xiàn)[8]。

1.3.3 完全緩解與復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解（CR）標(biāo)準(zhǔn)為骨髓原幼淋巴細(xì)胞小于5.00%，且無髓外白血病浸潤表現(xiàn)；復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查原幼淋巴細(xì)胞大于25.00%或骨髓外任何部位發(fā)現(xiàn)白血病浸潤表現(xiàn)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)；組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法評估無事件生存率（EFS）值及總生存期（OS）值；OS時間為從診斷之日起至任何原因死亡或隨訪終點(diǎn)的時間間隔；EFS時間從診斷之日起至白血病復(fù)發(fā)或任何原因死亡的時間間隔。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及MICM診斷結(jié)果 2012年12月至2018年12月筆者所在醫(yī)院共收治242例兒童ALL（B-ALL 210例，T-ALL 32例），其中12例伴有TCF3-PBX1重排，占患者總數(shù)的4.96%。12例患兒白血病細(xì)胞免疫表型均為B淋巴系表型，其中8例為前B細(xì)胞型（pre-B），占66.67%，其余4例為普通B細(xì)胞型（common-B），占33.33%，無T-ALL、成熟B-ALL、pro-B等其他表型。12例患兒初診時G顯帶法染色體核型分析結(jié)果顯示：不平衡易位即der（19）t（1；19）（q23；p13）4例（33.33%），平衡易位即t（1；19）（q23；p13）3例（25.00%），具有正常染色體核型（即46，XY或XX）3例（25.00%）。另外2例（16.67%）未見可供分析的中期分裂相。12例患兒初診時取骨髓標(biāo)本，采用多重巢式RT-PCR法對TCF3-PBX1基因進(jìn)行檢測，12例患兒均檢測到TCF3-PBX1基因重排；鞏固強(qiáng)化治療及全程化療結(jié)束后，采集骨髓標(biāo)本應(yīng)用RT-PCR方法對TCF3-PBX1融合基因進(jìn)行定性及定量檢測，12例患兒TCF3-PBX1融合基因均轉(zhuǎn)為陰性。

2.2 初診時TCF3-PBX1陽性ALL與對照組之間臨床特征比較 12例伴有TCF3-PBX1重排的ALL患者初診時乳酸脫氫酶（LDH）水平顯著高于對照組（P＜0.05），而性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累情況與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 TCF3-PBX1陽性組與對照組早期治療反應(yīng)比較 兩組誘導(dǎo)緩解化療第33天骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)均獲CR。TCF3-PBX1陽性組誘導(dǎo)緩解第33天骨髓MRD12例（100.00%）均小于10-4，對照組28例（87.50%）小于10-4（P＞0.05）。鞏固治療第8天兩組骨髓MRD均＜10-4。見表2。

2.4 TCF3-PBX1陽性組與對照組遠(yuǎn)期預(yù)后效果比較 TCF3-PBX1陽性組的12例患兒隨訪均未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，對照組2例骨髓復(fù)發(fā)，1例單純中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)。TCF3-PBX1陽性組患者3年無事件生存率為（91.72±8.03）%，OS（91.72±8.03）%，對照組EFS（90.61±5.04）%，OS（93.81±4.33）%，兩組3年EFS或OS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 初診時TCF3-PBX1陽性組與對照組之間臨床特征比較

表2 TCF3-PBX1陽性組與對照組早期治療反應(yīng)比較

表3 TCF3-PBX1陽性組與對照組遠(yuǎn)期預(yù)后效果比較

3 討 論

ALL是一組異質(zhì)性很高的疾病，重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常不僅可作為診斷依據(jù)，還與預(yù)后效果關(guān)聯(lián)密切，是ALL分層治療的重要依據(jù)。TCF3-PBX1定義為前驅(qū)淋巴系腫瘤的一種獨(dú)立亞型[10]。E2A是調(diào)控B細(xì)胞發(fā)育的一種螺旋-環(huán)-螺旋轉(zhuǎn)錄因子，而PBX1是一種同源結(jié)構(gòu)域蛋白，t（1；19）（q23；p13）易位導(dǎo)致E2A-PBX1融合基因形成。雖然有研究發(fā)現(xiàn)約0.6%的新生兒臍血標(biāo)本中可檢測出TCF3-PBX1融合基因，但該融合基因的形成目前一般認(rèn)為是出生后獲得性的[11]。該融合基因編碼的轉(zhuǎn)錄因子通過RUNX1依賴與非依賴的方式激活生長促進(jìn)基因或與B細(xì)胞轉(zhuǎn)化相關(guān)的基因，導(dǎo)致白血病的發(fā)生[12-13]。TCF3-PBX1融合基因陽性在B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（B-LBL）中極為罕見，日本的一篇文獻(xiàn)報(bào)道記載，在14家核心醫(yī)院中的5家醫(yī)院中共檢出7例TCF3-PBX1陽性B-LBL[14]，相對而言，TCF3-PBX1陽性在B系A(chǔ)LL中檢出率稍高。在北歐國家，TCF3-PBX1陽性兒童ALL占兒童B系淋巴細(xì)胞白血病的l.80%[15]，美國白人為3.10%[16]，英國的1篇研究報(bào)道為2.90%[17]，普遍較亞洲國家低。日本有研究報(bào)道為7.20%[18]。國內(nèi)來自北大人民醫(yī)院和河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，兒童ALL中TCF3-PBX1陽性率為5.38%[19]，臺灣地區(qū)報(bào)道兒童ALL中TCF3-PBX1陽性率為5.70%[20]，香港地區(qū)為4.80%[5]。本研究病例資料來自貴州多民族地區(qū)，TCF3-PBX1陽性率為4.96%，與上述漢族聚居區(qū)的數(shù)據(jù)相似。

本研究選取32例TCF3-PBX1陰性的中危組兒童B系A(chǔ)LL為對照組，TCF3-PBX1陽性組兒童ALL的發(fā)病年齡、性別及診斷時白細(xì)胞數(shù)均與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TCF3-PBX1陽性組初診時LDH明顯增高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血清LDH明顯增高是其特征性表現(xiàn)之一。既往較多研究報(bào)道，TCF3-PBX1陽性兒童ALL的免疫表型多數(shù)為pre-B型[21]，本研究中TCF3-PBX1陽性兒童ALL均為B系淋巴細(xì)胞表型，以pre-B型為主，但普通B細(xì)胞型并不少見，與相關(guān)報(bào)道[22]相似。

既往研究認(rèn)為，TCF3-PBX1陽性兒童ALL易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)。圣猶大兒童醫(yī)院41例TCF3-PBX1陽性的兒童ALL中有4例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)[4]。我國臺灣地區(qū)兒童腫瘤協(xié)作組報(bào)道TCF3-PBX1陽性ALL的CNS復(fù)發(fā)高達(dá)8.70%[20]。實(shí)驗(yàn)動物模型顯示，TCF3-PBX1陽性小鼠易于并發(fā)CNS白血病，可能與PBX1、MER、IL-15、ZAP70等生存途徑因子或趨化因子CXCR4、CCR7的上調(diào)有關(guān)[23]。本研究12例TCF3-PBX1重排的ALL患兒診斷時均無CNS受累（CNS-1），隨訪均未出現(xiàn)CNS復(fù)發(fā)，與相關(guān)報(bào)道[5]相似，可能與近年來采用更高強(qiáng)度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防方案有關(guān)。但本研究例數(shù)較少，且隨訪時間相對較短，有待進(jìn)一步增加觀察病例數(shù)、延長隨訪時間得出更為確切的結(jié)論。

微小殘留病（MRD）反映腫瘤細(xì)胞對化療的敏感性，是評估療效、判斷預(yù)后的可靠因素。將MRD水平用于危險(xiǎn)度分層、指導(dǎo)個體化治療已取得顯著的成果[24]。目前，MRD檢測方法有流式細(xì)胞法、融合基因定量RT-PCR、IgH/TCR重排定量PCR、新一代測序（指導(dǎo)NGS）4種方法[25]，本研究采用流式細(xì)胞術(shù)分別在誘導(dǎo)緩解第33天及鞏固治療第8天采骨髓標(biāo)本檢測骨髓MRD，結(jié)果顯示TCF3-PBX1陽性組誘導(dǎo)緩解第33天骨髓MRD均小于10-4，而對照組仍有4例未小于10-4，鞏固治療第8天兩組MRD均全部轉(zhuǎn)陰（10-4），不同時間點(diǎn)組間MRD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究12例TCF3-PBX1陽性組患者，中位隨訪時間37個月（10.0～74.5個月），1例早期骨髓復(fù)發(fā)，家屬放棄治療死亡；對照組隨訪時間與TCF3-PBX1陽性組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2例骨髓復(fù)發(fā)，均死亡，1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期復(fù)發(fā)，按BFM-2002復(fù)發(fā)方案化療獲CR2，隨后給予放療及維持化療，目前仍在隨訪中。既往報(bào)道，低強(qiáng)度化療下TCF3-PBX1陽性ALL預(yù)后不良[2-3]。目前多數(shù)研究均把TCF3-PBX陽性ALL歸入中危組或高危組，給予高強(qiáng)度的化療，增加鞘注氨甲蝶呤次數(shù)，明顯改善了患兒的預(yù)后效果[5,26-27]。在成人ALL中也得到類似的研究結(jié)果，既往成人TCF3-PBX1陽性ALL的5年OS在31%～51%，美國MD安德森癌癥中心對TCF3-PBX1陽性的成人ALL給予包含大劑量氨甲蝶呤與阿糖胞苷的高強(qiáng)度化療方案，加強(qiáng)CNSL預(yù)防，延長維持治療期，使該類患者5年OS達(dá)到82%，明顯優(yōu)于其他亞型的ALL[28]。本研究兩組患兒均按CCLG-ALL08中危組方案化療，相對標(biāo)危組，中危組誘導(dǎo)緩解化療階段增加了兩劑柔紅霉素，早期強(qiáng)化階段多了一輪CAM方案，鞏固化療階段氨甲蝶呤為5 g/m2，延遲強(qiáng)化階段增加了一輪VDLD+CAM方案化療。TCF3-PBX1陽性組ALL患兒3年EFS為（91.72±8.03）%，OS率為（91.72±8.03）%，對照組3年EFS為（90.61±5.04）%，OS率為（93.81±4.33）%，組間3年EFS或OS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，按CCLG-ALL08中危組方案化療，TCF3-PBX1陽性ALL患兒可獲得與TCF3-PBX1陰性B系A(chǔ)LL同樣的療效。

總之，按CCLG-ALL08方案加強(qiáng)化療，TCF3-PBX1陽性ALL患兒可取得良好的療效，且未觀察到中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)事件增加。但本研究存在樣本量少、隨訪時間較短等缺陷，有待進(jìn)一步增加觀察病例、延長隨訪時間得出較為確切的結(jié)論。