王 斌 麥彩園 李新旭 董俊球*

(1 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東省佛山市 528100；2 廣東省婦幼保健院，廣東省廣州市 510010)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷的主要原因為運動損傷。ACL受到來自脛骨的向前剪切力，膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)外翻、內(nèi)旋力負荷增加，造成撕裂。據(jù)估計，美國每年有 8萬人發(fā)生ACL撕裂[1]。ACL損傷若不及時進行修復，將會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以及半月板和軟骨的損傷。膝關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建術(shù)可恢復關(guān)節(jié)的運動功能[2]。關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)是治療ACL損傷的金標準，該法微創(chuàng)、損傷小。但據(jù)報道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)重建ACL的手術(shù)失敗率為8%～25%[3]，其中10%～40%是由于骨隧道位置不佳造成。傳統(tǒng)定位方法中，成像系統(tǒng)的偏差、個人經(jīng)驗的差異以及解剖變異都是隧道位置不佳的原因[4]。近年來，紅外線導航技術(shù)用以輔助關(guān)節(jié)鏡下完成ACL重建術(shù)，可以使骨隧道位置更接近解剖位置[3]。但是導航技術(shù)電磁定位“圓形磁標記物”固定于體表存在“漂移”問題[5]，常常會影響定位的精準性。而且導航技術(shù)并不完善，需要和傳統(tǒng)方法結(jié)合[6]。在透視輔助關(guān)節(jié)鏡下進行ACL重建術(shù)簡單、安全、經(jīng)濟，可以改善隧道定位問題。本研究探討透視輔助關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)初次單側(cè)ACL斷裂；(2)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7]中對“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”診斷標準Kellgren/Lawrence分級小于Ⅲ級。排除標準：(1)患有代謝性骨病、感染性骨病、腫瘤等疾病；(2)多發(fā)韌帶損傷；(3)合并骨折或陳舊性骨折。根據(jù)納入/排除標準，選取佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2019年1月至2020年3月收治的ACL損傷接受重建術(shù)的患者60例，依隨機法分為對照組和透視組，各30例。透視組男11例，女19例；年齡(35.5±8.1)歲；損傷部位：左膝12例，右膝18例；損傷原因：體育運動損傷15例，交通事故損傷10例，跌倒致傷5例。對照組男12例，女18例；年齡(37.1±2.9)歲；損傷部位：左膝13例，右膝17例；損傷原因：體育運動損傷16例，交通事故損傷9例，跌倒致傷5例。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案按照1964年赫爾辛基宣言有關(guān)規(guī)定，經(jīng)由佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院的臨床試驗倫理委員會審查通過，且患者均知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡ACL重建手術(shù)。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查證實ACL斷裂，行殘端清理,視髁間窩情況予以成形。器械定位，股骨隧道內(nèi)口定點于過頂點前方7 mm，相當于鐘表盤法10:30(右膝)或1:30(左膝)位置，脛骨隧道內(nèi)口定點于外側(cè)半月板前角游離緣，建立單束重建骨髓道。建立隧道時，注意屈曲膝關(guān)節(jié)，保證隧道長度。取半腱肌腱、股薄肌腱，將其編織為移植物, 脛骨端用擠壓螺釘，股骨端采用Endo-button微孔鋼板固定。常規(guī)操作并關(guān)閉切口。術(shù)后積極功能鍛煉，佩戴可調(diào)節(jié)支具12周，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動度達0°～90°，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)活動度達120°，術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)活動度達140°，術(shù)后 12周膝關(guān)節(jié)活動度接近正常。

1.2.2 透視組 實施透視輔助關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)。器械定位、建立骨髓道采用C型臂X線機(天澤精密儀器廠)輔助。(1)確定股骨隧道內(nèi)口位置。側(cè)位透視下采用Amis法[8]：在股骨標準側(cè)位X線片上,由股骨外髁遠端及后方輪廓線構(gòu)成一個圓,使其直徑平行于Blumensaat線(股骨髁間窩頂線：股骨外側(cè)髁前后緣交點的連線), ACL的股骨止點中心投影在這條直徑線上,投影點即為隧道入口,該點距股骨外髁遠端直徑起點與此直徑的平均比值約為61%±5%(圖1)；正位像用鐘表盤定位法——在股骨標準正位X線片上,正位像上在10:30(右膝)或1:30(左膝)的位置。(2)確定脛骨隧道內(nèi)口位置。側(cè)位采用Klos法[9]：在脛骨的標準側(cè)位X線片上,確認脛骨隧道的前、后緣,將其中心縱軸線作為脛骨隧道測量線,此線與通過脛骨內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面的水平線相交,交點即為脛骨隧道出口點,該點距脛骨前方皮質(zhì)邊緣的距離與脛骨平臺最大矢狀徑長度比值的平均值約為46%±3%(圖1)；正位像上內(nèi)口位于脛骨內(nèi)外側(cè)髁間嵴的中心，隧道角度與脛骨平臺成70°夾角。注意術(shù)中在透視機屏幕放置設(shè)計的透明薄膠片、克氏針、金屬網(wǎng)格線模擬，助手穿戴鉛衣、鉛帽，必要時室內(nèi)輔助透視下維持關(guān)節(jié)位置標準正側(cè)位，對比協(xié)助確定隧道口。其余方法及術(shù)后處置同對照組。

圖1 側(cè)位透視Amis法確定股骨隧道出口位置，Klos法確定脛骨隧道入口位置

1.3 觀察指標 (1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、出血量。(2)比較兩組術(shù)后側(cè)位片骨隧道位點。(3)記錄兩組術(shù)前、術(shù)后12個月的KT-2000分析結(jié)果及分級情況、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(International Knee Documentation Commitee，IKDC)評分。Lyshlom膝關(guān)節(jié)功能評分[10]：膝關(guān)節(jié)功能評價系統(tǒng)，從疼痛、腫脹、穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)絞鎖、有無支撐物及日常生活能力予以評價，滿分為100分，>90分為優(yōu)；84～90分為良；65～83分為可；<65分為差。IKDC評分[11]：按美國骨科運動醫(yī)學協(xié)會及歐洲膝關(guān)節(jié)外科和關(guān)節(jié)鏡協(xié)會制定的膝關(guān)節(jié)特異性評分，包含膝關(guān)節(jié)功能主觀評價表與膝關(guān)節(jié)有關(guān)的運動活動及膝關(guān)節(jié)特異性表現(xiàn)(共10項條目，由患者自評)及膝關(guān)節(jié)韌帶檢查表(共8個項目，由專業(yè)人員評估)，總分100分，分值越高表明功能狀態(tài)越好。KT-2000分析[12]：測量患側(cè)和健側(cè)脛骨相對股骨前移距離的差值(雙膝前向松弛度差值)，用以評估ACL的穩(wěn)定性，分為3個等級，0～3 mm為正常，3～5 mm為移植物松弛，>5 mm為移植物失效。(4)記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較 透視組患者手術(shù)時間長于對照組，出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 (x±s)

2.2 術(shù)后側(cè)位片骨隧道位點比較 透視組患者的股骨隧道入口及脛骨隧道出口較對照組偏后，差異有統(tǒng)計學意義 (均P<0. 05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后側(cè)位片骨隧道位點比較 (x±s，%)

2.3 手術(shù)前后的臨床療效比較 術(shù)前，兩組患者KT-2000分析結(jié)果(雙膝前向松弛度差值)和分級情況、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、IKDC評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后12個月，兩組KT-2000分析結(jié)果(雙膝前向松弛度差值)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、IKDC評分顯著優(yōu)于術(shù)前，且透視組IKDC評分明顯高于對照組(均P<0.05)，而兩組KT-2000分析結(jié)果(雙膝前向松弛度差值)及分級情況、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3、表4、表5。

表3 兩組患者 KT-2000分析結(jié)果比較 (x±s，mm)

表4 兩組患者 KT-2000分析結(jié)果分級情況比較 [n(%)]

表5 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能和IKDC評分比較 (x±s，分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均無神經(jīng)血管損傷、感染、下肢深靜脈血栓形成、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是多數(shù)骨科醫(yī)師選取的治療ACL損傷的常用方法，ACL重建術(shù)后翻修率可高達20%，而技術(shù)問題可以導致75%～95%的失誤[13]。如何克服在關(guān)節(jié)鏡下不同術(shù)者行ACL重建術(shù)時存在的療效差異，是一個迫切的運動醫(yī)學難題。骨隧道精確定位、解剖重建是ACL重建術(shù)后長期效果的決定性因素,值得研究探索[3]。目前在運動醫(yī)學損傷領(lǐng)域中引入新興導航技術(shù)的臨床應(yīng)用仍處于起步階段，需要不斷地充實和完善。有研究表明，影像輔助下的ACL重建技術(shù)短期效果優(yōu)良[14]。

本文研究透視輔助關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建手術(shù)，結(jié)果顯示，透視組的股骨隧道入口及脛骨隧道出口較對照組偏后，透視組術(shù)后IKDC評分明顯高于對照組(均P<0.05)，表明通過透視輔助規(guī)劃、設(shè)計，可以使股骨、脛骨隧道位置更精確，從而有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復，提高療效。透視組手術(shù)時間長于對照組，出血量多于對照組，考慮是因為術(shù)中需要透視、擺體位，但骨道位置更好，會取得更好的臨床效果。有報道以保留骨骺的方式重建兒童ACL斷裂，使用高層次成像，手術(shù)時間更長[15]。技術(shù)誤差是關(guān)節(jié)鏡ACL重建術(shù)最常見的手術(shù)操作失誤原因，其中隧道位置不良者占80%以上，單束關(guān)節(jié)鏡ACL重建術(shù)后檢查股骨和脛骨隧道，發(fā)現(xiàn)隧道在矢狀面的位置明顯不一致，所以，術(shù)中透視可以在隧道重塑前驗證確定脛骨導線的位置。

有研究顯示熒光鏡透視輔助ACL雙束重建可以比傳統(tǒng)的雙束重建更精準地確定股骨ACL前內(nèi)束的放置[16]。計算機導航技術(shù)的興起及其在關(guān)節(jié)鏡中的應(yīng)用，使得ACL骨隧道更接近解剖位置[3]。但導航技術(shù)需要一定的經(jīng)驗，而且操作復雜、時間長，要實現(xiàn)廣泛應(yīng)用尚需要學習曲線，目前多用于科學研究[17]。本研究通過術(shù)中簡單的透視并及時矯正、確定，比單純關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建手術(shù)效果更好，值得在基層醫(yī)院開展。該技術(shù)操作簡單、費用低廉，但是也存在較大的缺點：術(shù)中需要助手穿戴鉛衣、鉛帽以協(xié)助確定隧道口及固定下肢，因而增加了醫(yī)務(wù)人員放射性輻射的暴露。

綜上所述，透視輔助關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是安全、可行的，效果較好。通過術(shù)前的規(guī)劃、設(shè)計，可以使股骨、脛骨隧道位置實現(xiàn)更加精準化的定位，提高治療效果。