陸美嬌 黃芳艷 李秋萍

(右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西百色市 533000)

【提要】 隨著全球人口老齡化的到來(lái)，老年髖部骨折的發(fā)生率逐年上升，并出現(xiàn)高患病率、高致殘率、高致死率等特點(diǎn)，嚴(yán)重地危害老年人的生活質(zhì)量。隨著快速康復(fù)理念的提出以及在臨床的普及應(yīng)用，早期下床活動(dòng)已被證實(shí)可以促進(jìn)老年髖部骨折術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步有效改善患者生活質(zhì)量。本文基于快速康復(fù)理念，對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、具體實(shí)施方法及生理、心理、社會(huì)等多方面主要影響因素進(jìn)行闡述，為老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)鍛煉的具體實(shí)施提供重要參考。

老年髖部骨折是指年齡大于60歲者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，是老年人最常見的下肢骨折。隨著全球步入人口老齡化社會(huì)，老年人口逐年增長(zhǎng)，髖部骨折的發(fā)病率也呈上升的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2050年，全世界每年罹患髖部骨折人口規(guī)模將增加到630萬(wàn)[1]。髖部骨折的高患病率、高致殘率、高致死率等特點(diǎn)將嚴(yán)重危害老年人的生活水平和生命質(zhì)量[2-3]。隨著老年髖部骨折患者的逐年增多，相關(guān)的公共醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用相繼急劇增加，給社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在歐洲，2010年因脆性骨折導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為370億歐元，預(yù)計(jì)到2025年該醫(yī)療成本將增加25%[4]。手術(shù)治療是髖部骨折最常用的治療方式，其優(yōu)點(diǎn)是有效縮短患者臥床時(shí)間、降低致殘率和病死率，但術(shù)后僅有40%～60% 的患者能部分恢復(fù)至骨折前的正?；顒?dòng)能力[5]，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為[6-7]，術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)骨折患者術(shù)后快速康復(fù)，能有效預(yù)防及減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。現(xiàn)就早期下床活動(dòng)在老年髖部骨折術(shù)后患者中的臨床應(yīng)用研究作一綜述。

1 髖部骨折術(shù)后早期下床活動(dòng)的概念及重要性

1.1 髖部骨折術(shù)后早期下床活動(dòng)的概念 早期下床活動(dòng)的形式有從床上移動(dòng)到床下、從床下移動(dòng)到床上、從坐位到站立位、靠自己雙手力量從其他位置坐到椅子上，借助輔助儀器走路。在充分查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)目前對(duì)術(shù)后早期下床活動(dòng)的概念暫無(wú)統(tǒng)一的界定。Oldmeadow等[8]將術(shù)后早期下床活動(dòng)定義為術(shù)后1～2 d下地負(fù)重行走。Ramírez等[9]將術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)定義為早期下床活動(dòng)。張燕等[10]在研究構(gòu)建我國(guó)高齡髖部骨折患者術(shù)后早期活動(dòng)管理解決方案中，將早期下床活動(dòng)定義為術(shù)后24～48 h內(nèi)下床活動(dòng)。

1.2 髖部骨折術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性 人體的肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)等功能隨著年齡的增加呈顯著下降趨勢(shì)，導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量下降、肌力減退，甚至發(fā)生衰弱，進(jìn)而活動(dòng)能力下降，容易導(dǎo)致骨折[11]。骨折導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床或下床時(shí)間延遲。研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者在住院期間都是坐著或躺在床上[12]，而長(zhǎng)期臥床引發(fā)了肌肉減少癥、皮膚壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥[13]。研究顯示，老年髖部骨折患者術(shù)后采取恰當(dāng)?shù)脑缙诳祻?fù)治療,可降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率,獲得良好的預(yù)后[14]。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署在髖部骨折管理指南中的報(bào)告表明，術(shù)后 48 h內(nèi)早期活動(dòng)提高了轉(zhuǎn)移、步行距離的獨(dú)立性，并減少了術(shù)后第7天行走所需的輔助[15]。在英國(guó)國(guó)家髖部骨折數(shù)據(jù)庫(kù)中的另一項(xiàng)研究表明，術(shù)后1 d內(nèi)(早期康復(fù))坐在床外或站立在床外可改善患者術(shù)后30 d的步行能力，且可降低出院病死率[16]。由此可見，術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)老年髖部骨折患者十分重要。為避免患者機(jī)體功能過(guò)早喪失，應(yīng)建立個(gè)性化的術(shù)后早期活動(dòng)康復(fù)方案[17]，鼓勵(lì)和幫助患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)其下肢功能的恢復(fù)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 髖部骨折術(shù)后早期下床活動(dòng)的研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀 國(guó)外對(duì)髖部骨折術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的相關(guān)研究開展得較早，日本、澳大利亞、英國(guó)等還制訂了相關(guān)的指南。英國(guó)、澳大利亞和新西蘭的相關(guān)指南均建議在手術(shù)后第2天開始早期活動(dòng)，術(shù)后48 h內(nèi)早期輔助行走，并在骨科醫(yī)生的同意下允許負(fù)重(除有醫(yī)學(xué)或外科手術(shù)禁忌證者外)[18-19]。Asplin等[20]在一項(xiàng)患者主動(dòng)參與的髖部骨折術(shù)后早期康復(fù)模型中使用以下康復(fù)計(jì)劃：在手術(shù)后24 h內(nèi)由康復(fù)師介入進(jìn)行負(fù)重髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始進(jìn)行每日至少3次的訓(xùn)練，如運(yùn)動(dòng)、步行、平衡和日常生活能力的訓(xùn)練。Taraldsen等[21]應(yīng)用老年綜合?？谱o(hù)理模式對(duì)老年髖部骨折患者在術(shù)后1～3 d進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練可使髖部骨折術(shù)后患者的站立時(shí)間更久、站立次數(shù)更多，并且術(shù)后早期的下肢功能更好。近年來(lái)，已有臨床專家開始關(guān)注多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的治療模式[22]，即運(yùn)用以老年?？茷橹?、骨科?？茷檩o的老年綜合?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)模式，患者得到了最佳的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果。

2.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展緩慢，長(zhǎng)期以來(lái)普遍存在重手術(shù)、輕康復(fù)的現(xiàn)象，甚至存在只重視住院期間的手術(shù)、忽視術(shù)后的院內(nèi)院外康復(fù)的行為。同時(shí)康復(fù)人員緊缺、康復(fù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系不夠完善也成為限制康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素。國(guó)內(nèi)最早的《骨科康復(fù)專家共識(shí)》于2018年由中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)骨病專項(xiàng)基金骨科康復(fù)專家委員會(huì)制定[6]，2020年中國(guó)脆性骨折聯(lián)盟等制定了《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》[7]，該指南中建議術(shù)后24 h內(nèi)開始在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行床上活動(dòng)和康復(fù)，盡早開始下床活動(dòng)，且允許患肢完全負(fù)重。國(guó)內(nèi)過(guò)去的研究報(bào)告中[23]，術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的時(shí)間為術(shù)后第4天，更多為術(shù)后第7天。快速康復(fù)理念在骨科的臨床應(yīng)用和骨科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、患者及家屬對(duì)康復(fù)的重視，使患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的時(shí)間越來(lái)越早，患者術(shù)后24～48 h便可以下地行走，甚至有股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后第1天便可以下床活動(dòng)。虞宵等[24]報(bào)告由康復(fù)師介入制訂康復(fù)方案，在患者術(shù)后麻醉清醒后立即指導(dǎo)其進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2天復(fù)查X線片確定安全后便指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，該模式改善了髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)了患者的康復(fù)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。徐慧萍等[25]運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作共同管理模式，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)在患者術(shù)后第1天拔除尿管并評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等情況后，以康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)、家屬參與的模式鼓勵(lì)患者下床負(fù)重活動(dòng)，幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，同時(shí)激發(fā)了患者自我管理的主觀能動(dòng)性。Li等[26]將可以記錄運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)的智能康復(fù)輔助系統(tǒng)運(yùn)用于髖部骨折術(shù)后患者的早期康復(fù)中，評(píng)價(jià)其運(yùn)動(dòng)質(zhì)量和對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性，更好地促進(jìn)了患者的術(shù)后早期康復(fù)。

目前，受社會(huì)支持、社會(huì)環(huán)境等多因素影響，髖部骨折術(shù)后患者的早期活動(dòng)康復(fù)計(jì)劃尚未得到更多社區(qū)、患者及家屬的積極主動(dòng)參與，未來(lái)仍需要多中心、多學(xué)科、聯(lián)絡(luò)基層醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的共同努力，以促進(jìn)術(shù)后患者早期活動(dòng)康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施。

3 髖部骨折術(shù)后早期下床活動(dòng)方案的實(shí)施

不同國(guó)家、不同地區(qū)為促進(jìn)老年髖部骨折患者的術(shù)后早期下床活動(dòng)實(shí)施的方案各有不同。英國(guó)南安普敦大學(xué)附屬醫(yī)院建議髖部骨折術(shù)后患者的活動(dòng)方案[27]如下：(1)術(shù)后第1天，坐床邊1 h，2次/d；原地踏步30 s。(2)術(shù)后第2天，坐床邊2 h，2次/d；用助行器輔助下地行走100 m。(3)術(shù)后第3天，坐床邊2 h，3次/d；不借助輔助儀器下地行走100 m，2次/d。(4)術(shù)后第4～5天，坐床邊時(shí)長(zhǎng)和次數(shù)同第3天；行走距離同第3天，但頻次增加到4次/d 。(5)術(shù)后第5天起，鼓勵(lì)患者逐步獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，待物理康復(fù)師評(píng)估后決定其能走樓梯的時(shí)機(jī)，直至患者恢復(fù)到正?；顒?dòng)。張燕等[10]報(bào)告的早期活動(dòng)管理方案如下：(1)術(shù)后第1天，坐床邊0.5 h，2次/d；原地踏步 30 s。(2)術(shù)后第2天，坐床邊1 h，2次/d；助行器輔助下行走100 m。(3)術(shù)后第3天，坐床邊2 h ，3次/d；行走100 m，2次/d。(4)術(shù)后第4～5天，坐床邊時(shí)長(zhǎng)和頻次同第3天，行走距離增加至150 m，4次/d。(5)術(shù)后第5天起，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行日常獨(dú)立活動(dòng)，但具體何時(shí)爬樓梯必須經(jīng)康復(fù)師評(píng)估。(6)進(jìn)行床上活動(dòng)?？s唇呼吸和借助呼吸功能鍛煉儀，20次/組，2～3組/d；踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高練習(xí)，10次/組，2～3組/d。林紅等[28]對(duì)56例老年髖部骨折患者實(shí)施術(shù)后早期活動(dòng)快速康復(fù)方案，促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具體措施:(1)術(shù)后第1天，半臥位，行床上活動(dòng)，主要為肌肉等長(zhǎng)收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)。其中肌肉收縮的一個(gè)動(dòng)作量為緊繃10 s、放松10 s，10個(gè)動(dòng)作/組，5～6 組/d，動(dòng)作要求輕、穩(wěn)，幅度由小到大，以患者可耐受為宜。(2)術(shù)后第2天，行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，角度從30°開始，1 h/次，2次/d。(3)術(shù)后第3天，借助助行器輔助下地行走，開始部分負(fù)重，視身體恢復(fù)情況逐步增加負(fù)重行走。何燕倩等[29]報(bào)告了診斷為Evans-Jensen Ⅱ型股骨粗隆間骨折并行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的患者，于術(shù)后48 h內(nèi)行耐受性負(fù)重，10 min/次、3次/d，逐漸遞增至20 min/次、5次/d，直至骨折臨床愈合。結(jié)果顯示，術(shù)后48 h內(nèi)早期負(fù)重練習(xí)促進(jìn)了骨折愈合和早期髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

在這些研究中，術(shù)后第1天下床站立、術(shù)后第2天開始循序漸進(jìn)地用輔助儀器行走，過(guò)渡至不借助輔助儀器行走，不僅可以促進(jìn)骨折愈合和早期髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而且減少了患者的住院時(shí)間、治療費(fèi)用和并發(fā)癥等。

4 髖部骨折術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響因素

4.1 生理因素 老年人由于生理功能逐年減退，身體出現(xiàn)衰弱[30]。衰弱影響老年髖部骨折患者術(shù)后的早期康復(fù)。李斌等[31]選取住院接受手術(shù)治療的102例老年髖部骨折患者(其中衰弱47例、非衰弱55例)，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行分析，結(jié)果顯示衰弱影響老年髖部骨折患者的早期預(yù)后。謝云等[32]的研究表明，衰弱影響髖部骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這與游靚[33]的研究報(bào)告一致。當(dāng)老年髖部骨折患者的術(shù)前綜合虛弱評(píng)分高于最佳預(yù)測(cè)點(diǎn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極治療內(nèi)科合并癥，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，恢復(fù)患者的術(shù)前內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，提高手術(shù)應(yīng)激能力，進(jìn)一步改善身體機(jī)能，提高術(shù)后的早期康復(fù)能力。

肌少癥也是嚴(yán)重影響老年人術(shù)后早期下床活動(dòng)的因素之一。肌少癥是指與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少,同時(shí)存在肌肉力量和/或軀體功能下降，在65歲以上的老年人中患病率極高。肌少癥的臨床表現(xiàn)不明顯，輕癥難以發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，通常肌肉質(zhì)量下降和功能減退已較為明顯。肌少癥可增加跌倒的發(fā)生率，導(dǎo)致骨折，增加老年人殘疾、喪失生活自理能力風(fēng)險(xiǎn)，生活質(zhì)量差和死亡風(fēng)險(xiǎn)高等不良結(jié)局,進(jìn)一步增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[34]。在對(duì)181例股骨頸骨折患者的研究中，肌少癥患者的術(shù)后早期功能恢復(fù)不良，并發(fā)癥的發(fā)生率高[35]。

4.2 心理因素 老年髖部骨折患者術(shù)后的自我效能感低，導(dǎo)致術(shù)后早期康復(fù)參與度下降。自我效能感是指人們對(duì)實(shí)現(xiàn)既定行為目標(biāo)所需能力的信心或信念[36]。當(dāng)個(gè)人自我效能感強(qiáng)，會(huì)表現(xiàn)出積極的應(yīng)對(duì)方式，積極主動(dòng)地接受治療；反之會(huì)采取消極的應(yīng)對(duì)方式，導(dǎo)致精神健康受到威脅。季艷萍等[37]對(duì) 200例骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后患者的自我效能感調(diào)查得分為(2.30±0.54)分，低于國(guó)內(nèi)常模的(2.86±0.62)分(t=-14.876，P=0.000)。較低的自我效能感會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼跌倒的心理，康復(fù)訓(xùn)練的參與度明顯下降。再者，老年患者因身體機(jī)能下降，康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)且進(jìn)度緩慢，也在一定程度上降低了患者的自我效能水平，削弱其積極應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的信念，從而產(chǎn)生自卑心理，降低了精神生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)聯(lián)合家屬培養(yǎng)并提升患者的自我效能水平，針對(duì)性地實(shí)施心理護(hù)理，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其早期活動(dòng)的參與度[38]。

4.3 社會(huì)因素 老年髖部骨折患者的社會(huì)支持因素主要來(lái)自家庭和醫(yī)療。髖部骨折術(shù)后患者因軀體不適及行動(dòng)受限，焦慮、抑郁會(huì)隨之增長(zhǎng)，對(duì)精神和康復(fù)上的支持幫助需求增大。對(duì)影響老年髖部骨折患者的社會(huì)因素的研究結(jié)果表明[39]，社會(huì)支持影響老年人髖部骨折的身體功能恢復(fù)。李春霞[40]的研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者獲得的社會(huì)支持越高，術(shù)后軀體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好，焦慮情緒亦得到緩解。此外，患者早期康復(fù)期間醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度也會(huì)影響患者康復(fù)的信心[41]。

4.4 其他因素 由于老年患者的特殊狀況，年齡大、皮膚壓力性損傷、站立時(shí)間延遲、無(wú)法下地行走、無(wú)負(fù)重、疲勞、疼痛、合并癥多等均不同程度地限制了患者早期活動(dòng)，影響其肢體功能恢復(fù)，預(yù)后差[42-43]。

隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折的高患病率、高致殘率、高死亡率必須引起醫(yī)務(wù)工作者、家庭乃至社會(huì)的高度關(guān)注。術(shù)后早期下床活動(dòng)可以有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率、改善髖關(guān)節(jié)功能、提高日常生活能力及生命質(zhì)量。結(jié)合國(guó)內(nèi)老年髖部骨折患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性較低的現(xiàn)狀，從老年髖部骨折患者的生理、心理、社會(huì)因素等層面分析其影響因素，運(yùn)用混合型研究(質(zhì)性研究半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)合調(diào)查類研究)的方法對(duì)患者術(shù)后早期康復(fù)依從性進(jìn)行多因素分析，針對(duì)性地制訂早期康復(fù)計(jì)劃，可提高患者的依從性，同時(shí)可以借鑒國(guó)外多學(xué)科結(jié)合路徑開展早期活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，還可以將近期興起的虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于老年髖部骨折患者的術(shù)后早期活動(dòng)中，以提高老年人對(duì)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的感知力，從而提高康復(fù)訓(xùn)練效果，改善臨床結(jié)局。