徐燦明，丁佑銘

武漢大學人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科 消化系統(tǒng)疾病湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430060

據(jù)統(tǒng)計，中國每年超過30萬人死于肝癌，肝癌發(fā)病率位于惡性腫瘤第4位，死亡率排第2位。隨著肝移植工作的專業(yè)化和規(guī)模化，終末期肝病病人得到了更佳的治療手段。由于供肝短缺問題仍嚴重，且肝癌具有多灶性、易轉(zhuǎn)移、血管侵犯的惡性特點，使很多肝癌病人失去了肝移植機會[1]。難治性肝癌仍是一個未解決的領(lǐng)域，肝移植血管重建技術(shù)在此領(lǐng)域的應(yīng)用能發(fā)揮重要作用，本文就肝移植血管重建技術(shù)在肝切除中的應(yīng)用指征、技術(shù)要點等研究進展作一總結(jié)。

一、肝移植血管重建技術(shù)應(yīng)用指征及血流控制

肝移植血管重建涉及肝后段下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈和肝動脈，肝后段下腔靜脈位于肝尾狀葉與右葉之間，有肝靜脈匯入[2-3]。目前尚無指南規(guī)定肝切除術(shù)聯(lián)合血管重建的明確指征，本文提出如下4點供考慮：(1)目標血管不同就應(yīng)根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)、病種和術(shù)式考慮是否需要血管重建；下文針對門靜脈、肝動脈、肝靜脈和下腔靜脈重建分別論述了目前的臨床應(yīng)用范圍。(2)影像學診斷顯示與腫瘤相關(guān)的血管閉塞、狹窄、輪廓畸形及大于50%周徑被腫瘤侵襲時可術(shù)中探查后進一步選擇重建方案，因為影像學很難區(qū)分腫瘤的侵襲和黏附行為。(3)出現(xiàn)嚴重的血管并發(fā)癥如門靜脈血栓或癌栓等。(4)血管重建可為了防止腫瘤破裂、實現(xiàn)切緣陰性和處理完全無法剝離的血管而應(yīng)用[1，4]。

重建方式首選原血管端端吻合，符合正常生理結(jié)構(gòu)，其他重建方式根據(jù)病種、術(shù)式、病人全身狀況、并發(fā)癥和各醫(yī)學中心的經(jīng)驗選擇。血管重建材料來源于自體血管、人工血管移植物、凍存的同源血管，依據(jù)各醫(yī)學中心的經(jīng)驗選擇。

為減少輸血需要、縮短殘余肝缺血時間、維持全身血流動力學穩(wěn)定和提高殘余肝對缺血再灌注損傷的耐受，肝切除聯(lián)合血管重建必須具備完善的血流控制方案，根據(jù)阻斷肝臟流入道、共同阻斷肝臟流入和流出道分成兩大類。前者包括第一肝門入肝血流阻斷即Pringle法、半肝血流阻斷和節(jié)段性血流阻斷。后者包括全肝血流阻斷、選擇性阻斷入肝和出肝血流、不阻斷下腔靜脈的全肝血流阻斷法。此外，在復(fù)雜肝臟手術(shù)中當血管鉗夾后全身血流動力學不穩(wěn)定時可用靜脈旁路替代[5]。

二、門靜脈切除及重建

因解剖結(jié)構(gòu)上肝管左、右支匯合處與門靜脈分叉的位置毗鄰，腫瘤多有侵犯，所以門靜脈切除術(shù)成為根治肝門部膽管癌和膽囊癌的常見手段，適用條件是腫瘤直接累及門靜脈、腫瘤周圍纖維化反應(yīng)牽連門靜脈主干或在分叉處包繞門靜脈左、右支，且需確保切緣陰性和殘余肝遠端門靜脈無腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)前需評估病人全身情況及肝臟儲備功能，總膽紅素小于2.0 mg/dL(34 μmol/L)、殘余肝大于40%是肝切除聯(lián)合門靜脈重建的必要條件。否則應(yīng)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影來降低總膽紅素，殘余肝小于25%時應(yīng)于術(shù)前4～6周行門靜脈栓塞誘發(fā)肝臟肥大[6-8]。重建首選原血管端端吻合，其次左腎靜脈、生殖腺靜脈、頸靜脈、隱靜脈移植物或切除側(cè)門靜脈。淋巴結(jié)清掃時分離門靜脈至胰腺水平，行右半肝、右三葉切除時，門靜脈左支在節(jié)段性分支前至少預(yù)留0.8～1.0 cm長度供鉗夾和吻合，主干與左支的吻合容易在肝切除之前完成，如果吻合口張力過大或難以接近，可先進行肝切除；而門靜脈右支或右后支的重建也在完成左半肝切除及擴大切除后較為可行[9]。

三、肝動脈切除及重建

肝動脈切除及重建技術(shù)的應(yīng)用限定于肝門部膽管癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)，目的均在于擴大切除以期切緣陰性。術(shù)前影像學評估血管鉗夾部位、解剖學變異、預(yù)留長度和血流量情況。肝動脈重建在門靜脈重建和肝切除之后較易進行，可行原血管端端吻合或使用橈動脈、脾動脈、左胃動脈、胃十二指腸動脈、大隱靜脈移植物、冷凍保存的同源肝動脈，注意術(shù)中勿損傷血管內(nèi)膜，右后葉肝動脈分支的重建需借助微血管技術(shù)[10-12]。如果技術(shù)上不可行，門靜脈動脈化是最終手段，肝動脈切除后重建是必要的，關(guān)系到營養(yǎng)血流和膽管血供，能減少術(shù)后急性肝衰竭和膽管缺血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[13]。具體可施行肝動脈和門靜脈或腸系膜下動脈和腸系膜下靜脈的端側(cè)吻合。該手段難度大，膽道并發(fā)癥風險高，需要在經(jīng)驗豐富的醫(yī)學中心施行。根據(jù)動物模型研究和臨床病例觀察，門靜脈動脈化術(shù)后1～2周肝動脈側(cè)支循環(huán)開始出現(xiàn)，1個月完全形成，6個月則肝臟血流量和門脈壓力有明顯增加，因此建議在術(shù)后1～6個月內(nèi)行肝動脈栓塞，能緩解門脈高壓、膽道感染等問題[14]。

四、肝靜脈、下腔靜脈切除及重建

根據(jù)腫瘤位置及侵犯肝靜脈、下腔靜脈的程度選擇重建方式。(1)腫瘤侵犯下腔靜脈的范圍相對局限時，側(cè)邊鉗夾血管能保護出肝血流，重建可自身縫合修整或自體血管補片修補。(2)更大范圍受累卻沒侵犯肝靜脈匯合處時，在肝靜脈水平以下鉗夾腔靜脈能阻斷肝后下腔靜脈血流而維持門靜脈、肝靜脈血流；管壁缺損3～4 cm仍可端端吻合，否則用頸內(nèi)靜脈、牛心包膜、聚四氟乙烯移植物、凍存的同源血管等來修補[15-16]；還有研究指出腫瘤侵犯管壁范圍可用周徑2/3為界來量化表示[17]。(3)肝靜脈匯合處受累需行全肝血管隔離，為了減少肝缺血損傷，肝切除、下腔靜脈暴露等在血管鉗夾之前完成；血管斷流依次是肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈、肝上下腔靜脈。(4)簡單切除無法處理肝靜脈匯合處或腔靜脈受累的腫瘤時，可運用原位低溫灌注、非原位(ante situm)、體外肝切除技術(shù)，能比單純?nèi)窝芨綦x更少造成缺血損傷；肝臟缺血時間預(yù)估在45～60 min內(nèi)可用低溫灌注技術(shù)，在體內(nèi)或體外進行均可[18-19]。為使肝靜脈匯合區(qū)術(shù)野暴露更佳，可采用非原位技術(shù)，不同之處在于切斷肝上下腔靜脈，將肝臟向前翻轉(zhuǎn)，因此能避免損傷肝蒂內(nèi)血管，更甚于聯(lián)合肝下下腔靜脈離斷[20]。

體外肝切除需更細致評估腫瘤的可切除性，可聯(lián)合胸骨切開術(shù)以獲取最佳術(shù)野，首先分離肝門切除膽囊，然后將肝下下腔靜脈分離至腎靜脈水平，接著分離好肝上下腔靜脈和膈靜脈。鉗夾位置依次是胃十二指腸動脈水平的肝固有動脈、門靜脈分叉以下1.5～2.0 cm、肝總管分叉以下1.0～1.5 cm。最后盡可能留長肝上下腔靜脈，甚至到膈膜水平才離斷，至此肝臟離體低溫灌注，行腫瘤切除、血管重建和滲漏檢查修復(fù)。殘余肝植入與標準部分肝移植類似，首先吻合肝上下腔靜脈，其次肝下下腔靜脈，在完成之前沖洗肝臟。接著吻合門靜脈，并依次釋放肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈夾鉗恢復(fù)灌注。肝動脈吻合在肝臟恢復(fù)灌注檢查無滲血后進行，最后完成膽管吻合[21]。

全肝血管隔離期間，有時需搭建靜脈旁路來降低腔靜脈壓力并保證回心血流，流出插管置入股靜脈和門靜脈，流入右頸靜脈或腋靜脈。靜脈旁路的使用會增加血栓形成、空氣栓塞、血管并發(fā)癥等風險，增加輸血需求和住院時間，但不會增加腎損傷和腎透析事件，在復(fù)雜肝腫瘤切除中起良好作用[22]。另一種替代方法是在肝臟離體期間同時使用下腔靜脈移植物和臨時性門腔靜脈分流，肝臟再植入直接與移植物吻合，取消臨時性門腔靜脈分流行門靜脈吻合。腫瘤未累及下腔靜脈、僅肝靜脈需重建時，也可用臨時性門腔靜脈分流。

五、出現(xiàn)嚴重血管并發(fā)癥如門靜脈栓塞時的切除及重建

門靜脈栓塞可由血栓或癌栓造成，肝移植受體門靜脈栓塞增加了移植工作的難度，同樣在肝癌病例中門靜脈栓塞一度是手術(shù)禁忌證，提示預(yù)后不良，隨著肝移植血管重建經(jīng)驗豐富和輔助技術(shù)進步，手術(shù)切除比化療有更高的生存率和生活質(zhì)量。門靜脈血栓可參考Yerdel分級，對于Ⅰ～Ⅲ級門靜脈血栓，門靜脈血栓切除術(shù)和靜脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)都可恢復(fù)足夠門靜脈血流量，而Ⅳ級血栓完全堵塞門靜脈主干、腸系膜上靜脈遠近端，可嘗試門腔靜脈半轉(zhuǎn)位術(shù)或門腎靜脈吻合術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥多，效果不佳[23]。

癌栓與血栓比，還需要注重腫瘤的根治、防殘留及復(fù)發(fā)。癌栓分型參考日本肝細胞癌研究會標準。癌栓局限于肝癌葉同側(cè)可行肝切除術(shù)或癌栓切除術(shù)，癌栓切除術(shù)可能有腫瘤殘留。如果癌栓延伸到門靜脈分叉、門靜脈主干或?qū)?cè)門靜脈分支，則癌栓和門靜脈整體切除聯(lián)合門靜脈重建看似腫瘤學結(jié)果更佳，但手術(shù)難度和風險更大。雖然經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)傳統(tǒng)上易導(dǎo)致肝衰竭而不建議用于門靜脈癌栓病人，但目前在充足肝儲備、梗阻段周圍良好側(cè)支循環(huán)時就可安全進行。TACE與索拉菲尼等系統(tǒng)治療的選用取決于肝功能和癌栓分型，肝功能越好、癌栓分型越低時TACE的療效越佳。外部放射療法和選擇性內(nèi)部放射療法對于門靜脈癌栓的效果研究有限，只作為可行的選擇方案[24]。

六、術(shù)后抗凝

術(shù)后抗凝根據(jù)血管重建材料的不同而略有差異，血管切除后原發(fā)吻合或選取自體血管、凍存的同源血管吻合時，抗凝治療在手術(shù)室完成手術(shù)后就開始，肝素滴注起始劑量為1 mg/kg，調(diào)整滴注速率使活化部分凝血活酶時間為正常的1.5～2.0倍。靜脈肝素滴注至術(shù)后第8天，然后調(diào)整為低分子肝素皮下注射1個月，也有學者指出需要常規(guī)6個月療程，但都不需要長期抗凝治療[4]。而使用人工移植物或補片修補的病人在短期肝素治療后還推薦長期腸溶阿司匹林治療[18]。

七、結(jié)語與展望

血管切除重建已經(jīng)成為復(fù)雜肝臟腫瘤手術(shù)切除的聯(lián)合治療手段，在術(shù)前管理中嚴格評估血管受累程度、可切除性以及病人全身狀況，在血流控制上不斷縮短肝臟缺血時間、保護殘余肝，術(shù)中根據(jù)實際情況改進血管重建方案，能降低術(shù)后并發(fā)癥風險，提高病人遠期生存率。隨著顯微外科、生物材料等的發(fā)展，血管重建在肝切除中將有更完善的應(yīng)用前景。