萬文武，凌俊，丁兵，張勇，蔣輝2，

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；3.內(nèi)江市第二人民醫(yī)院肝膽外科，四川 內(nèi)江641000

retrograde; Cholangiopancreatography

有研究表明，我國膽囊結(jié)石的發(fā)生率為7%～10%， 其中10%～15%的病人合并有膽總管結(jié)石[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[3]。目前，一期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和分期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)聯(lián)合LC是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種主要方法。前者又可選擇一期縫合(primary suture，PS)和T管引流(T tube drainage，TD)，以往LC+LCBDE的主流術(shù)式為LC+LCBDE+TD，但長期攜帶T管嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活。近年來，LC+LCBDE+PS發(fā)展迅速，適應(yīng)證逐步擴(kuò)大。LC+LCBDE+PS和ERCP/EST+LC具有相似的安全性和有效性，但是具體選用何種術(shù)式尚存在爭議[4]，且國內(nèi)外對于膽囊結(jié)石合并擴(kuò)張性膽總管結(jié)石手術(shù)方式選擇的報道較少。本研究通過回顧性分析我院159例病人的臨床資料，比較了LC+LCBDE+PS與ERCP/EST+LC治療膽囊結(jié)石合并擴(kuò)張性膽總管結(jié)石的療效差異。

資料與方法

一、一般資料

篩選2017年7月至2019年7月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并擴(kuò)張性膽總管結(jié)石病人的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)腹部B超、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)或CT等輔助檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人；(2)膽管擴(kuò)張，直徑>8 mm；(3)病人有至少1年的隨訪資料且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能不全者；(2)有膽道或上腹部手術(shù)史者；(3)術(shù)前并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、重度黃疸者；(4)影像學(xué)提示合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管腫瘤、十二指腸腫瘤。入院時詳細(xì)告知了病人及家屬兩種治療的優(yōu)缺點(diǎn)，由病人及家屬自愿選擇同期或分期手術(shù)。而是否行一期縫合是術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況來決定的：術(shù)中反復(fù)確認(rèn)膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留，膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能良好，膽管壁無明顯炎癥水腫時選擇一期縫合，否則置T管引流。

最終，共納入159例病人，一期組75例，行LC+LCDBE+PS；分期組84例，行ERCP/EST+LC。兩組病人年齡、性別、術(shù)前肝功能等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：20210401)，病人術(shù)前均簽署知情同意書，所有手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。

表1 兩組病人基線資料比較

二、術(shù)后隨訪及診斷標(biāo)準(zhǔn)

查閱出院病歷，統(tǒng)計兩組病人基線資料、住院費(fèi)用、住院時間及近期并發(fā)癥等，電話、再入院及門診隨訪術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所有病人隨訪至2020年12月。術(shù)后腹腔引流液中總膽紅素濃度超過正常血漿總膽紅素濃度上限的3倍且持續(xù)時間≥3 d，或因膽汁性腹腔積液需行介入治療或再次手術(shù)時診斷為膽漏。術(shù)后引流管引流出鮮紅色血性液或血紅蛋白和紅細(xì)胞比容持續(xù)下降時診斷為出血。血淀粉酶超過正常上限值3倍以上，且合并有典型胰性腹痛時診斷胰腺炎。結(jié)石殘留被定義為術(shù)后6個月內(nèi)經(jīng)影像學(xué)檢查提示有肝外膽管結(jié)石，結(jié)石復(fù)發(fā)定義為術(shù)后6個月以上經(jīng)影像學(xué)檢查提示有肝外膽管結(jié)石[5]。

三、手術(shù)方法

1.一期組(LC+LCBDE+PS) 病人平臥位，在全身麻醉下行三孔法(必要時四孔法)進(jìn)入腹腔，充分暴露膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，夾閉并離斷膽囊動脈，膽囊管可暫不離斷留作牽引。明確膽總管解剖位置后，沿膽總管長軸切開約1 cm，用膽道鏡探查左右肝管至二級分支，再探查膽總管遠(yuǎn)端至十二指腸乳頭。用網(wǎng)籃取石，若結(jié)石嵌頓或較大，可聯(lián)合術(shù)中鈥激光碎石后取出。結(jié)石取盡后，再次探查肝內(nèi)外膽管及十二指腸乳頭，確認(rèn)膽管內(nèi)無結(jié)石殘留，膽道通暢無狹窄；并將網(wǎng)籃通過乳頭，確保乳頭通暢。然后使用4-0普迪思可吸收薇喬線間斷縫合膽總管切口，縫合起始至切口上下端0.5 mm左右，針距1 mm左右(圖1)。隨后切除膽囊，留置腹腔引流管于Winslow孔。

圖1 腹腔鏡膽總管探查、一期縫合術(shù)操作要點(diǎn)圖 A.縱行切開膽總管約1 cm；B.膽道鏡探查左右肝管至膽總管遠(yuǎn)端；C.縫合起點(diǎn)至切口上端0.5 mm；D.針距1 mm間斷全層縫合切口

2.分期組(ERCP/EST+LC) 病人左側(cè)臥位，通過十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭開口處注入造影劑行膽管造影。明確膽管粗細(xì)、結(jié)石部位及數(shù)量后，行EST并用網(wǎng)籃取石，結(jié)石較大時經(jīng)碎石后取出，結(jié)石取凈后放置鼻膽管引流。術(shù)后常規(guī)予以抗生素、生長抑素及抑酸藥物，術(shù)后2 d復(fù)查膽道造影明確膽道通暢后拔除鼻膽管。術(shù)后2～3 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、血淀粉酶基本正常后行LC。若出現(xiàn)并發(fā)癥，則擇期行LC。行ERCP不成功的病人，改行LC+LCBDE或開腹手術(shù)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中及術(shù)后資料比較

兩組病人手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；一期組住院時間更短、住院費(fèi)用更低(均P<0.001)。在近期并發(fā)癥方面，兩組總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.637)，但一期組膽漏的發(fā)生率較高(P=0.037)，分期組胰腺炎的發(fā)生率較高(P=0.044)；在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，分期手術(shù)發(fā)生率明顯高于一期手術(shù)(P=0.043)，主要為反流性膽管炎(P=0.026)。(表2)

表2 兩組病人術(shù)中及術(shù)后資料比較

二、手術(shù)失敗及術(shù)后并發(fā)癥處理情況

本研究共5例結(jié)石殘余，于術(shù)后復(fù)查彩超時發(fā)現(xiàn)，均再次行ERCP取凈結(jié)石。共11例手術(shù)失敗，一期組2例因 Mirizzi綜合征中轉(zhuǎn)開腹，3例因炎癥致密粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；分期組4例因十二指腸憩室插管失敗改行LC+LCBDE，1例因乳頭水腫插管失敗改行LC+LCBDE，1例因操作過程中十二指腸穿孔改開腹手術(shù)。

一期組發(fā)生6例膽漏，經(jīng)通暢引流及積極抗感染治療后痊愈；1例胰腺炎，經(jīng)禁食、抑酸、抑酶、抗感染治療后痊愈；1例膽管壁出血，經(jīng)靜脈及血漿引流管推注止血藥物后出血停止。分期組發(fā)生1例膽漏，7例胰腺炎；2例出血于ERCP術(shù)中行鈦夾止血成功，1例穿孔改開腹手術(shù)。共3例結(jié)石復(fù)發(fā)病人于隨訪時發(fā)現(xiàn)，入院后再次行ERCP取凈結(jié)石；兩組各1例病人因腹痛、黃疸再次入院，診斷為膽道狹窄，行Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)。

討 論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LC+LCBDE和ERCP/EST+LC逐步成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種安全且有效的方法[6-7]。同時，前者在膽管取石后又可選擇一期縫合和置T管引流兩種方式。國內(nèi)外研究[8-9]發(fā)現(xiàn)一期縫合住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較T管引流均明顯降低。隨著傳統(tǒng)觀念的改變，在掌握一定的適應(yīng)證后，膽管一期縫合正逐步替代T管引流。

20世紀(jì)70年代，ERCP/EST在國內(nèi)開展，其具有痛苦小、恢復(fù)快、安全性高、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。特別是對一些特殊人群特別適用，如一般情況較差、高齡或重度黃疸、重癥胰腺炎等病情危重?zé)o法耐受膽管切開探查者[10]。優(yōu)點(diǎn)雖多，但ERCP/EST術(shù)破壞了Oddi括約肌，損傷了膽道正常的開閉功能，研究報道[11]，其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥(結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、Oddi括約肌狹窄、腸液反流等)發(fā)生率為9.7%～24%。對于中青年病人，應(yīng)優(yōu)先考慮保留Oddi括約肌功能。且ERCP/EST術(shù)對結(jié)石直徑及大小有一定要求，通過查閱文獻(xiàn)及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，當(dāng)結(jié)石直徑>1.5 cm，數(shù)量>5個時，取石耗時長且難度大。

20世紀(jì)90年代，LCBDE首次用于治療膽總管結(jié)石，隨后，LC+LCBDE發(fā)展成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選手術(shù)方式。Lee等[12]認(rèn)為LC+LCBDE對各年齡階段人群均適用，且安全有效。該術(shù)式擴(kuò)大了膽道檢查及取石范圍，上可至左右肝管，下可至十二指腸乳頭，且不受結(jié)石大小及數(shù)量的限制，可用于結(jié)石較大或數(shù)量較多時[13]。20年來，其又發(fā)展出一期縫合和置T管引流兩種方式。最近一篇RCT[14]研究顯示膽總管一期縫合的安全性及有效性優(yōu)于T管引流。一期縫合不僅可避免因放置T管所導(dǎo)致的術(shù)后電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及T管滑落和拔除后所致的膽漏等風(fēng)險， 也可達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)目的，更能體現(xiàn)微創(chuàng)治療優(yōu)勢[15]。目前，對于LC+LCBDE+PS術(shù)的適應(yīng)證并無明確標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)認(rèn)為對于膽管無明顯炎癥、水腫、狹窄時，經(jīng)反復(fù)確認(rèn)膽管遠(yuǎn)端通暢、結(jié)石取盡者，可一期縫合膽管[8]。但該技術(shù)不僅要求術(shù)者具有熟練的腹腔鏡及膽道鏡操作技術(shù)，還要具備過硬的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)及與扶鏡手的密切配合。因此，一期縫合的適應(yīng)證為：(1)膽總管擴(kuò)張直徑>0.8 cm；(2)膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留；(3)膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能良好，膽管壁無明顯炎癥水腫；(4)無胰腺炎、重度黃疸及肝功能損害；(5)熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)[16-17]。此外，為降低膽漏發(fā)生率，在縫合膽管時應(yīng)合理選擇細(xì)針細(xì)線間斷全層縫合膽管壁，使其漿膜化，針距1 mm左右，局部可使用生物蛋白膠或速即紗覆蓋。

本研究結(jié)果顯示，一期手術(shù)在住院費(fèi)用及住院時間上具有明顯優(yōu)勢。因?yàn)榉制谑中g(shù)需要內(nèi)鏡相關(guān)的耗材，費(fèi)用高昂，且需分兩步完成治療，增加了住院相關(guān)費(fèi)用。而LC+LCBDE+PS手術(shù)同期完成，術(shù)后無需放置T管，減輕了病人術(shù)后疼痛不適，避免膽汁引流體外，加速其回流腸道，促進(jìn)腸道蠕動，加速肛門排氣，從而縮短住院時間，減少住院費(fèi)用。王國泰等[18]研究顯示，LC+LCBDE+PS與ERCP/EST+LC手術(shù)成功率分別為94.4%和95.1%，結(jié)石殘留率分別為3.3%和4.9%，與本研究結(jié)果相似，均具有較高的成功率及較低的結(jié)石殘余率，證明兩種方式均安全有效。在近期并發(fā)癥方面，兩組總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.637)。但一期手術(shù)膽漏的發(fā)生率較高(P=0.037)，考慮為切除膽囊后無膽囊緩沖作用且無T管引流作用，當(dāng)膽道壓力一過性增加時，膽汁少量滲出；當(dāng)然，術(shù)者的間斷全層縫合技術(shù)也可能會直接影響膽漏的發(fā)生率，但任何新模式的開展在技術(shù)上很難獲得清晰的學(xué)習(xí)曲線。Liu等[19]的報告顯示，膽道手術(shù)中有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生膽漏發(fā)生率為5.6%，沒有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生為17.1%。顯然，可以通過積累技術(shù)經(jīng)驗(yàn)來減少術(shù)后膽漏。且本研究病例均為B級以下膽漏，經(jīng)通暢引流和積極抗感染治療后痊愈。本研究中分期手術(shù)胰腺炎的發(fā)生率較高(P=0.044)，這可能與ERCP術(shù)中導(dǎo)絲反復(fù)插入有關(guān)。在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，分期手術(shù)發(fā)生率明顯高于一期手術(shù)(P=0.043)，主要為反流性膽管炎(P=0.026)，分析原因?yàn)樾蠩RCP/EST術(shù)時，Oddi括約肌被切開損傷了膽道正常的開閉功能， 增加了膽腸反流的機(jī)會，從而不可避免地增加了反流性膽管炎的發(fā)生率。兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢，各有不同的并發(fā)癥。但就遠(yuǎn)期并發(fā)癥而言，ERCP+LC相對較多，從我們對病人的長期隨訪來看，往往遠(yuǎn)期并發(fā)癥才是影響病人術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。故我們認(rèn)為選擇手術(shù)方式時，側(cè)重考慮遠(yuǎn)期并發(fā)癥是有必要的。

本研究也存在不足之處：首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，手術(shù)方式是主觀而非隨機(jī)選擇的，故納入病例不免存在選擇偏倚。其次，膽囊結(jié)石合并擴(kuò)張膽總管結(jié)石的微創(chuàng)處理方式還有很多，如同期聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)等，但筆者所在醫(yī)院為市級三甲醫(yī)院，ERCP技術(shù)開展至今尚且只7年，而同期聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)僅開展1年，病例數(shù)尚不能達(dá)到要求，且四川是中國西部的省份，我們面對的病人多數(shù)來自農(nóng)村，大多數(shù)病人負(fù)擔(dān)不起支架或球囊等昂貴的材料費(fèi)用。因此在選擇手術(shù)方式時，住院費(fèi)用也是需要我們著重考慮的問題。

綜上所述，一期手術(shù)和分期手術(shù)均為治療膽囊結(jié)石合并擴(kuò)張性膽總管結(jié)石的安全有效方式。ERCP/EST+LC痛苦小、恢復(fù)快、安全性高、可重復(fù)操作，對一般情況較差、高齡及病情危重?zé)o法耐受膽管切開探查者特別適用。LC+LCBDE+PS既能保留Oddi括約肌功能，也可避免T管相關(guān)弊端，術(shù)后并發(fā)癥更少，并能最大程度縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，更有利于病人術(shù)后快速康復(fù)。