崔云甫，夏浩明

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科，黑龍江 哈爾濱 150086

膽管癌是起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤組織沿膽道樹的不同分布，膽管癌可被分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和膽總管中下段癌[1]。肝門部膽管癌自膽囊管的開口處延伸至左、右肝管，毗鄰肝門區(qū)的脈管網(wǎng)絡與神經(jīng)淋巴組織，解剖位置深在且復雜[2]。既往將肝門部膽管癌與膽總管下端癌統(tǒng)一歸為肝外膽管癌，二者雖以膽囊管的插入點作為解剖界限，但發(fā)病機制與分子病理學特征方面的諸多異質(zhì)性使得這一分類方式被逐漸摒棄。

肝門部膽管癌高度的分子異質(zhì)性使其尚無標準的姑息治療方案，根治性切除術(shù)是病人獲得長期生存獲益的唯一選擇。肝門部膽管癌毗鄰肝組織，且其縱向黏膜擴散、輻向透壁浸潤的生長模式使得肝周血管極易受侵，局限性膽道切除似乎難以滿足R0切除的手術(shù)目標，因此聯(lián)合肝切除術(shù)成為中晚期肝門部膽管癌的外科治療共識。然而，肝臟具體切除范圍的選擇以及權(quán)衡病人的生存獲益與圍手術(shù)期風險等問題構(gòu)成了當今肝門部膽管癌外科治療的主要矛盾。本文概述肝門部膽管癌的當今外科診治進展，綜合性分析各治療方案的潛在裨益，以期為制定更合理的肝門部膽管癌手術(shù)決策提供參考。

一、肝門部膽管癌的術(shù)前診斷

高分辨率CT能夠準確地評估肝門部膽管癌的局部擴散范圍、血管侵犯與轉(zhuǎn)移情況，還可以于擴張膽管內(nèi)更好地預測腫瘤組織的膽管內(nèi)擴散。磁共振胰膽管成像(MRCP)通過無創(chuàng)膽道顯影在識別肝門部膽管癌的方面具備理想的敏感性和準確性(分別為92%和76%)，但缺乏血管侵犯的評估信息[3-4]。正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)在肝門部膽管癌分期中的作用很小，但可用于識別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移或進行鑒別診斷。直接膽道造影[經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)]可提供膽道樹的解剖信息，常用于鑒別膽道狹窄的性質(zhì)或行膽道引流，然而有創(chuàng)性檢查勢必會伴隨感染、出血、膽瘺等風險。ERCP與PTC還可取材局部組織，但腫瘤的促纖維增生性質(zhì)使得該方法雖特異性可達100%，敏感性卻低(5%～40%)[5]。內(nèi)鏡超聲(EUS)可提供肝門部膽管癌定位、淋巴結(jié)與肝血管侵犯的準確信息，結(jié)合細針穿刺取樣適用于非侵入性技術(shù)無法確診的病例，總體特異性為92%～100%[6-7]。然而穿刺針穿過十二指腸球和腹膜腔進行采樣可增加腫瘤播散的風險，因此應僅用于無法行根治性手術(shù)的病人。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷革新，SpyGlass DS膽道鏡直視化系統(tǒng)的問世還為肝門部膽管癌的術(shù)前鑒別診斷提供了膽道成像、直視下活檢的技術(shù)選擇。術(shù)者通過直視化技術(shù)對腫瘤的侵襲性邊界的劃定也有利于術(shù)前腫瘤分型與手術(shù)方案的制定[8]。光學干涉斷層掃描(OCT)是目前分辨率最高的腔內(nèi)影像學技術(shù)[9]，相關應用現(xiàn)多局限于心內(nèi)科的冠狀動脈斑塊評估。筆者提出并著手準備膽道腫瘤早期診斷方面的OCT臨床研究，其精細的三維成像可洞悉膽道黏膜的病理性改變，將對膽道腫瘤的早期診斷具有重要意義。

實驗室檢查中，癌胚抗原(CEA)和糖類抗原(CA)19-9等腫瘤標志物應作為常規(guī)評估指標，然而針對肝門部膽管癌而言缺乏足夠特異性，其他原因所致的膽道梗阻亦可增加。值得注意的是，IgG4是IgG4相關性膽管病病人產(chǎn)生的特異性免疫球蛋白，在診斷不明確的膽道狹窄病例中應評估血清IgG4水平，以與肝門部膽管癌相鑒別[10]。

二、肝門部膽管癌的分型與圍手術(shù)期準備

(一)分型、改良分型與分期

Bismuth-Corlette分型[11]基于膽管樹的解剖結(jié)構(gòu)，描述了肝門部膽管癌對膽總管、左右肝管匯合部及雙側(cè)肝管的縱向侵襲程度，對腫瘤的R0切除與重建膽道連續(xù)性具有指導性意義。然而缺乏對腫瘤輻向血管侵犯、肝葉萎縮與轉(zhuǎn)移等情況的評估也體現(xiàn)了該分型方式在腫瘤可切除性與病人預后評估方面的局限性。董家鴻等[12]在段肝管水平對Bismuth-Corlette分型予以補充優(yōu)化，在Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型的基礎上參照肝門部膽管癌侵犯雙側(cè)肝管二級分支的不同細化為Bismuth Ⅲ a/b/c/d型、Ⅳ a/b/c型和Ⅴ型，提升了術(shù)者制定肝門部膽管癌精準肝段切除手術(shù)決策的個體化與精準性。Blumgart T分期[13]與其改良版MSKCC T分期[14]納入了腫瘤侵襲范圍、門脈受侵及肝葉萎縮情況作為評估標準，可輔助肝門部膽管癌的術(shù)前可切除性評估，然而缺乏動脈侵襲與腫瘤轉(zhuǎn)移因素的評估，使得上述兩種分期尚存不足。2007年召開的歐洲肝膽胰協(xié)會專家會議強調(diào)了制定完善的新型肝門部膽管癌分期系統(tǒng)的重要性，與會成員DeOliveira等[15]結(jié)合多種分期系統(tǒng)，構(gòu)建了一套涉及膽管樹侵襲范圍(B)、TNM分期、腫瘤宏觀形態(tài)(F)、血管受侵(PV/HA)、剩余殘肝體積(V)和基礎肝臟疾病(D)的多參數(shù)分期方案。該方案系統(tǒng)化地提供了腫瘤進展的詳細信息，協(xié)助術(shù)者制定外科決策與評估病人預后，也為肝移植的應用指征提供了重要參考。然而該分期系統(tǒng)因其自身復雜性目前尚未得到廣泛推廣，Bismuth-Corlette分型現(xiàn)仍被視為肝門部膽管癌臨床應用最廣泛的分型系統(tǒng)。

(二)剩余殘肝體積(future liver remnant， FLR)評估與優(yōu)化方案

FLR是腫瘤可切除性評估與病人術(shù)后肝功能不全風險的關鍵組分，尚未達到FLR必需值(黃疸病人<40%，正常肝病人<30%[16])的病人術(shù)后肝衰竭與死亡風險顯著增加[17]。門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization， PVE)可通過術(shù)前栓塞擬切除側(cè)肝臟的門靜脈，誘導肝臟的血流動力學變化和生長因子重新分布，實現(xiàn)保留肝臟肥大的目的。相關研究表明PVE治療后FLR平均增加8%～27%[18]，降低手術(shù)風險的同時也為術(shù)前FLR過低的病人保留了手術(shù)機會。然而自PVE施行至FLR增大至滿足手術(shù)需求常需3～8周，較長的術(shù)前等待所導致的潛在腫瘤進展使得PVE尚存爭議。聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(ALPPS)可誘導預留肝臟的迅速肥大，一期手術(shù)后7～10 d可實現(xiàn)肝臟體積增加60%～80%[19-20]，體現(xiàn)出PVE無法比擬的效率優(yōu)勢，但一期手術(shù)所致的術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥及短時間內(nèi)的二次手術(shù)沖擊使得病人并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率居高不下。Olthof等[21]比較了肝門部膽管癌病人于肝切除術(shù)前是否行ALPPS的預后差異，結(jié)果表明ALPPS組病人的死亡率為肝臟體積相似但未接受ALPPS病人的2倍(48%比24%)，中位生存期也存在明顯劣勢(6個月比29個月)。故ALPPS的安全性與病人生存獲益狀況仍需進一步的臨床研究觀測，即使針對進展期FLR不足的肝門部膽管癌病人仍需謹慎施行。

肝門部膽管癌病人多伴隨膽道梗阻癥狀，肝內(nèi)膽汁淤積可損傷肝細胞再生能力，有研究指出其與病人術(shù)后死亡率增加密切相關[22]，然而術(shù)前是否需行膽道引流及減壓方式的選擇現(xiàn)尚無統(tǒng)一定論。膽道減壓雖可緩解黃疸并改善肝功能，但仍伴隨感染并發(fā)癥、惡性腫瘤播散及延遲治療等諸多潛在風險，權(quán)衡膽道減壓獲益和與之伴行的圍手術(shù)期風險是術(shù)者面臨的兩難抉擇?？紤]到肝門部膽管癌病人常需聯(lián)合大范圍肝切除術(shù)，Kennedy等[23]和Wiggers等[24]的研究將FLR視為術(shù)前引流的評估因素：膽道引流可明顯降低術(shù)前FLR不足病人的術(shù)后肝衰竭發(fā)生率與死亡風險；但相對于FLR充足病人，因膽道引流所伴行的感染風險反而增加了病人的術(shù)后死亡率，生存獲益難以體現(xiàn)。現(xiàn)一般認為膽管炎病人、高膽紅素血癥引起的營養(yǎng)不良病人、肝功能不全病人和接受PVE的黃疸病人需行膽道減壓。除上述指征外，也有諸多學者建議術(shù)前常規(guī)行膽道減壓，以獲得低于2～3 mg/dL(34～51 μmol/L)的基線膽紅素水平[25-27]。筆者也提倡常規(guī)的術(shù)前膽道減壓，以改善病人術(shù)前的肝功能儲備狀態(tài)，降低術(shù)中出血量。此外，肝門部膽管癌病人術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)引流后的膽汁可經(jīng)口服用，或經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管回注消化道內(nèi)吸收再利用，對改善病人圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)、降低美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等存在積極影響[28-29]。

三、肝門部膽管癌根治術(shù)

(一)聯(lián)合肝切除的根治術(shù)

病人的術(shù)后生存率與切緣狀態(tài)高度相關，R0切除是肝門部膽管癌病人取得長期生存獲益的唯一方式，其中位生存期和5年生存率顯著高于R1切除病人。鑒于肝門部膽管癌縱向黏膜擴散、輻向透壁浸潤的生長模式，顯微鏡下所視的病理縱向擴展邊界常超過術(shù)中或膽道鏡下肉眼所見的腫瘤邊緣，單純的肝外膽管切除常難以實現(xiàn)根治性切除目的，因此聯(lián)合肝部分切除術(shù)現(xiàn)已成為外科治療的常規(guī)理念[30]。尾狀葉的膽管開口位于雙側(cè)肝管分叉部，極易受到毗鄰腫瘤組織侵犯，且相關病理數(shù)據(jù)支持40%的肝門部膽管癌累及尾狀葉[31]，故肝門部膽管癌根治術(shù)中行尾狀葉切除術(shù)現(xiàn)已成為常識性問題。近期研究證實未聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)的肝門部膽管癌病人切緣處殘留腫瘤組織風險明顯更高[32]，而聯(lián)合尾狀葉切除可顯著增加肝門部膽管癌的R0切除比(59%～87%)，同時使病人5年生存率由33%提升至44%[33-34]。

Bismuth Ⅰ型和Ⅱ型肝門部膽管癌需行圍肝門聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)或左、右半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。針對右肝管或右前葉膽管和右后葉膽管(B5、B6、B7、B8)受累的Bismuth Ⅲ型肝門部膽管癌，應實施右半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)；若針對右側(cè)的腫瘤組織同時向左側(cè)波及，明顯浸潤了左內(nèi)葉膽管(B4)根部的Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，則原則上應實施右三肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。值得注意的是，右半肝+尾狀葉的體積占比達65%～70%，附加左內(nèi)葉則可達到80%，因此如何在術(shù)前保證病人肝功能狀態(tài)穩(wěn)定并提高FLR是病人順利度過圍手術(shù)期的關鍵。腫瘤浸潤左肝管的Bismuth Ⅲ型肝門部膽管癌應實施左半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)；若腫瘤組織向右波及至右前葉上段膽管(B8)和右前葉下段膽管(B5)，原則上應實施左三肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。不同于左半肝+尾狀葉僅為30%的體積占比，屬于左三肝切除范圍的左半肝+右前葉+尾狀葉體積占比可達全肝的65%～70%，接近于右半肝+尾狀葉，故仍需術(shù)前考慮病人FLR的充足性與肝功能儲備。值得注意的是，腫瘤自身對血管及膽管分支的侵襲可引發(fā)對應肝段的體積改變，因此術(shù)中可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗更改計劃術(shù)式，體現(xiàn)了肝門部膽管癌的個性化手術(shù)策略。

根據(jù)上述Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型肝門部膽管癌的術(shù)式討論，半肝或肝三葉聯(lián)合尾狀葉切除所致的大范圍肝切除常面臨FLR不足的問題，結(jié)合梗阻性黃疸病人普遍存在的肝功受損情況，術(shù)前優(yōu)化肝臟體積及肝功能狀態(tài)至關重要。PVE或膽道引流均局限于術(shù)前等待時間過長，ALPPS技術(shù)也未能在病人生存獲益方面取得理想效果。因此在聯(lián)合肝切除方面，如何通過合理規(guī)劃手術(shù)方案以取締盲目的大范圍肝切除術(shù)是膽道外科未來發(fā)展亟待解決的問題。

(二)精準外科時代的個體化治療

現(xiàn)如今，基于薄層CT數(shù)據(jù)的計算機輔助系統(tǒng)已實現(xiàn)了對肝門脈管結(jié)構(gòu)及病灶侵襲維度的三維化重建和各肝段體積的幾何測算，有助于術(shù)者精確評估各解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關系，判斷伴行血管是否受侵及其侵襲范圍，實現(xiàn)腫瘤可切除性的精準化評估與手術(shù)的個體化設計。同時外科手術(shù)技術(shù)的進步也逐步打破原先固有的手術(shù)瓶頸，外科術(shù)者更多地敢于挑戰(zhàn)傳統(tǒng)術(shù)式的局限性，轉(zhuǎn)而建設性地提出諸多改良術(shù)式，無不體現(xiàn)當今醫(yī)學精準化、個體化的核心理念。陳孝平等[35]提出肝切除范圍≤3個肝段，通常以肝門區(qū)的肝段或亞肝段切除為主的小范圍肝切除術(shù)。該術(shù)式摒棄盲目地大范圍肝切除，以保留未受侵的功能性肝實質(zhì)為目的，可降低病人術(shù)后的肝衰竭發(fā)生率。同時該團隊認為手術(shù)切緣>1 cm即可實現(xiàn)完整的R0切除，故盲目的大范圍肝切除術(shù)尚無充分理論依據(jù)。董家鴻等[36]結(jié)合肝門區(qū)的脈管解剖結(jié)構(gòu)，設計并提出了節(jié)約肝實質(zhì)的圍肝門聯(lián)合選擇性肝段切除術(shù)，范圍包括肝門區(qū)膽管、肝外膽管、尾狀葉及肝門板周圍實質(zhì)及受侵肝段切除，并將肝門板周圍實質(zhì)切除范圍設定在肝門板周圍1.5 cm。該術(shù)式同樣取締大范圍肝切除術(shù)，實現(xiàn)了最大化地保留功能性肝實質(zhì)。針對嚴重黃疸難以耐受半肝切除術(shù)的病人，Wang等[37]設計并實施了肝臟1段+4b段及部分5段的“啞鈴型”肝切除術(shù)。病人FLR顯著提高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯優(yōu)于半肝切除組，然而兩種術(shù)式在病人術(shù)后生存率和復發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學意義。Jonas等[38]通過保留部分4段的右三肝切除術(shù)以代替?zhèn)鹘y(tǒng)右三肝切除術(shù)，將FLR由23.9%提升至38.3%，為無法耐受大范圍肝切除的病人創(chuàng)造了手術(shù)機會。然而部分術(shù)式的設計理念雖為節(jié)約功能性肝組織，但忽略肝臟自身脈管走行的“非解剖性肝切除”常易帶來尾狀葉切除不全、殘余肝組織膽汁引流不暢與血供缺乏等缺陷，符合完整肝段切除理念的中肝(1段+4段+5段+8段)切除術(shù)可從一定程度上改善上述情況。1段+4段+5段+8段/1段+4段/1段+5段+8段切除術(shù)均屬于中肝切除范疇，主要適用于肝臟右后葉與左外葉尚未侵及的肝門部膽管癌病人，可在兼顧R0根治效果的前提下保留充足的功能性肝組織(FLR為45%～50%[39])，有相關文獻記載其術(shù)后肝衰竭發(fā)生率明顯低于右三肝切除術(shù)[40]。然而相對于半肝切除術(shù)或左、右三肝切除術(shù)的單一肝斷面與固定清晰的離斷結(jié)構(gòu)，以上肝門部膽管癌的節(jié)約肝組織切除術(shù)均面臨兩個或多個肝斷面、多點吻合的技術(shù)難題，以及隨之伴行的術(shù)后出血與膽瘺風險；“非解剖性肝切除術(shù)”的非常規(guī)手術(shù)切割線使得腫瘤的術(shù)中切除范圍往往依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗與自身判斷，一定程度上增加了R0切除的風險；中肝切除術(shù)在手術(shù)技術(shù)上等同于左、右三肝切除術(shù)的組合，涉及兩個斷面與四個肝門，充分體現(xiàn)了該手術(shù)的復雜性，較長手術(shù)耗時對病人帶來的潛在沖擊也值得考慮。值得注意的是，以上手術(shù)因較高的技術(shù)難度對術(shù)者提出了極高要求，僅局限性地實施于少數(shù)大規(guī)模臨床中心，因此缺乏可觀的臨床樣本量與標準肝切除術(shù)形成有效的病人預后對比，且術(shù)式的普適性也面臨諸多問題。筆者認為，以Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型為主的肝門部膽管癌的外科治療顯然不存在完美的方案，F(xiàn)LR與肝功能狀態(tài)、術(shù)前的等待時長、手術(shù)的技術(shù)難題與伴行的圍手術(shù)期風險等問題均無法于同一手術(shù)中得到兼顧，故仍需綜合評估病人的自身因素，結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗與多學科團隊制定個體化的手術(shù)方案與治療決策。

(三)聯(lián)合血管切除重建術(shù)

肝門部血管受侵既往因過高的切除風險被視為肝門部膽管癌外科根治的相對禁忌，然而隨著外科顯微操作的進步與肝移植經(jīng)驗的增加，門靜脈與肝動脈的切除重建逐步取得業(yè)內(nèi)學者的認可，肝門部膽管癌的可切除指征被不斷拓寬。門靜脈切除重建現(xiàn)已成為眾多肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤的既定做法，盡管技術(shù)的復雜性可能會增加病人的圍手術(shù)期風險，但幾個大規(guī)模臨床中心均報道了可期的預后結(jié)果：聯(lián)合門靜脈切除可提高肝門部膽管癌的R0切除術(shù)率，但尚未與病人不良預后存在明顯相關性[41]。肝動脈切除重建現(xiàn)仍處于臨床實踐階段，因高達56%的死亡率而飽受爭議[42]。Abbas等[43]對24項臨床研究的薈萃分析評估了肝門部膽管癌血管切除術(shù)對病人的預后影響：門靜脈切除術(shù)未對病人術(shù)后死亡率產(chǎn)生明顯影響；肝動脈切除術(shù)顯著增加了病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率，沒有體現(xiàn)生存獲益。然而Nagino團隊[44]對既往50例聯(lián)合門靜脈和肝動脈切除重建的肝門部膽管癌根治術(shù)進行回顧性分析，結(jié)果表明僅1例發(fā)生圍手術(shù)期死亡，病人1年、3年和5年生存率分別為79%、36%和30%，明顯優(yōu)于既往臨床報告。筆者認為，R0切除對保障病人的長期生存至關重要，僅針對門靜脈受侵的肝門部膽管癌應聯(lián)合門靜脈切除重建術(shù)；而施行肝動脈切除術(shù)應嚴格選擇特定病人，盡可能地降低病人術(shù)后高死亡風險。

(四)腹腔鏡與機器人技術(shù)的應用

腹腔鏡下或機器人輔助的肝門部膽管癌根治術(shù)目前業(yè)已在國內(nèi)外諸多臨床中心開展，但案例有限且多針對術(shù)前診斷明確的早期肝門部膽管癌。鑒于術(shù)前CT及三維重建等影像學評估有時難以精確捕捉腫瘤的具體侵襲范圍及毗鄰血管有無受累，術(shù)者往往需要術(shù)中的二次評估以制定進一步的外科決策。腹腔鏡器械和機器人的機械臂有時無法提供精準的觸覺反饋，在術(shù)中評估血管及膽道侵犯時略顯不足，且操作時長相比于開腹手術(shù)顯著增加，對病人的耐受能力提出了進一步考驗。筆者認為，考慮到該類手術(shù)較高的技術(shù)難度與復雜性，應在對疾病充分認知的基礎上，以及嚴格選擇病人的前提下由經(jīng)驗豐富的臨床中心開展，并在術(shù)后密切隨訪病人的預后情況，以統(tǒng)計、評估病人的遠期療效。

(五)肝移植

肝移植為部分失去根治性切除機會的肝門部膽管癌病人提供了新的治療選擇。然而早期關于肝門部膽管癌的移植治療效果不甚理想：病人5年生存率僅為28%，腫瘤復發(fā)率高達51%[45]。梅奧診所的移植團隊開創(chuàng)性地提出了結(jié)合術(shù)前新輔助放化療的多模式治療方案，并通過術(shù)前評估區(qū)域淋巴結(jié)受累和遠處轉(zhuǎn)移情況，嚴格篩選入組病人，該治療方案使病人獲得了相對理想的臨床預后。然而考慮到目前有限的供者資源及R0根治性切除病人可接受的長期預后，筆者認為根治性切除術(shù)仍將作為肝門部膽管癌治療的標準策略；肝移植治療已展現(xiàn)曙光，但仍需大規(guī)模多中心的臨床研究進行進一步評估，目前尚未作為肝門部膽管癌外科治療的主流。

四、姑息性手術(shù)

針對部分無法實現(xiàn)R0切除的肝門部膽管癌，姑息性的膽腸吻合術(shù)可實現(xiàn)減黃目的，一定程度上改善病人的生存質(zhì)量，然而該手術(shù)實施的必要性尚存較大爭議。相比于膽道內(nèi)支架植入和PTCD，姑息性手術(shù)的減黃有效率、并發(fā)癥發(fā)生率及病人術(shù)后生存時間均未體現(xiàn)出優(yōu)勢性[46-47]，膽道支架相比而言更適合晚期肝門部膽管癌病人的姑息治療[46，48]。針對部分病例，單純PTCD或膽道內(nèi)支架植入因未對局部腫瘤組織實施針對性治療，短時間內(nèi)再發(fā)膽道阻塞概率較高。膽道射頻消融術(shù)可通過射頻電極于膽管狹窄處的產(chǎn)熱效應使局部腫瘤細胞壞死脫落，以實現(xiàn)膽管再通的目的，然而該技術(shù)的安全性與消融范圍評估有待進一步的臨床深入研究。光動力療法依賴于腫瘤組織對光敏劑的高濃度聚集效應，在特定波長下激發(fā)光敏劑的細胞毒性反應而殺傷腫瘤細胞。該技術(shù)雖于部分文獻報道中展現(xiàn)出延緩腫瘤生長與延長膽道通暢時長的治療效果，但受限于高昂的治療成本而尚未于臨床中廣泛應用。筆者認為射頻消融術(shù)和光動力療法目前均不是肝門部膽管癌的主流治療策略，期待在未來更多的臨床實踐與對照實驗下進一步評估其裨益與應用前景。

五、結(jié)語

我國肝門部膽管癌的外科治療現(xiàn)已步入精準化和個體化時代，隨著手術(shù)技藝的不斷突破與手術(shù)理念的不斷革新，病人的臨床預后得到明顯改善，然而仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持以進行更多治療方案間的病人預后對比。筆者認為以肝段為基礎的解剖性肝切除雖存在較高的技術(shù)要求，但手術(shù)技藝的瓶頸相對于病人自身狀態(tài)的約束更易突破，可通過反復的臨床實踐而日臻成熟，且醫(yī)學影像技術(shù)與人工智能的發(fā)展將幫助術(shù)者合理規(guī)劃手術(shù)方案，規(guī)避術(shù)中可能的潛在風險，以控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率，因此個體化設計的肝段切除術(shù)有可能成為未來肝門部膽管癌外科治療的主流理念。腹腔鏡、機器人輔助下肝門部膽管癌根治術(shù)與肝移植技術(shù)的興起拓寬了外科治療決策，射頻消融術(shù)或光動力療法等治療手段也為部分無法行根治性切除術(shù)的病人提供了姑息治療選擇，但均需未來大樣本量的臨床對照研究進一步評估對病人的遠期療效。