王雷

分化型甲狀腺癌（DTC）是最為常見的一種甲狀腺癌疾病類型，統(tǒng)計(jì)提示DTC患者數(shù)量約占所有甲狀腺癌患者數(shù)量的85%～95%[1]。手術(shù)治療是當(dāng)前臨床針對(duì)DTC患者的主要治療方案，但傳統(tǒng)開放式頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)基于術(shù)中切口、操作等原因，患者術(shù)后喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷情況較為嚴(yán)重，對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量造成沉重負(fù)擔(dān)[2]。改良Miccoli手術(shù)是手術(shù)器械進(jìn)步背景下延伸出的一種新手術(shù)類型，研究結(jié)果顯示其在甲狀腺疾病手術(shù)治療中的應(yīng)用有良好效果，患者術(shù)后恢復(fù)情況更加良好[3]。因此，本次研究將分析改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開放式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)DTC患者的效果差異，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年1月本院68例DTC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前影像學(xué)、術(shù)前穿刺及病理檢查確診DTC，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無過往甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷，均為初次頭頸部手術(shù)；患者腫瘤原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶均未侵襲至周圍器官及組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果顯示其甲狀腺腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移；合并有其他惡性腫瘤或臟器功能障礙；存在認(rèn)知功能障礙及不耐受本次手術(shù)。依據(jù)患者掛號(hào)單雙數(shù)均等分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=34）。觀察組男10例，女24例；平均年齡（42.51±7.76）歲；腫瘤最大直徑（1.85±0.86）cm。對(duì)照組男12例，女22例；平均年齡（42.55±7.68）歲；腫瘤最大直徑（1.88±0.85）cm。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽訂同意證明，患者及其家屬簽訂同意證明。

1.2 方法

觀察組：采用改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，于患者胸骨切跡上方2～2.5 cm位置做切口，經(jīng)由患者前正中皮紋做2～3 cm橫切口，對(duì)患者甲狀腺腺體帶狀肌間隙進(jìn)行鈍性分離，通過機(jī)械臂式吊調(diào)節(jié)裝置建立內(nèi)窺鏡操作腔，通過腔鏡擴(kuò)大手術(shù)視野，確保患者腺葉上級(jí)、下級(jí)、外緣均充分暴露。通過吸引器探查患者甲狀旁腺位置，確定患者喉返神經(jīng)位置并采取解剖保護(hù)措施，術(shù)中盡可能保留患者甲狀旁腺與周圍血供組織。針對(duì)單側(cè)腫瘤患者將其峽部組織離斷后切除患者峽部組織及腺葉，保留患者頸叢神經(jīng)并實(shí)施頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；針對(duì)雙側(cè)腫瘤患者，將其甲狀腺雙側(cè)腺葉全部切除后實(shí)施頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中使用納米碳負(fù)顯影保護(hù)患者甲狀旁腺。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)開放式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，于鎖骨上1個(gè)橫指距離作低位領(lǐng)式切口，切口向外直達(dá)患者患側(cè)胸鎖乳突肌后緣位置，向內(nèi)直達(dá)患者健側(cè)胸鎖乳突肌前緣位置。而后剔除患者頸叢神經(jīng)，充分暴露甲狀腺腺體，將甲狀腺外科間隙游離，通過甲狀腺拉鉤適當(dāng)牽拉以擴(kuò)充手術(shù)視野。之后步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者相關(guān)指標(biāo)（淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、瘢痕長度、住院時(shí)間）及術(shù)后并發(fā)癥[切口愈合不良、低鈣血癥、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退（甲旁減）]發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)均接受SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料包括淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間等，上述數(shù)據(jù)均使用（±s）表示并接受t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率等為計(jì)數(shù)資料，使用率（%）表示并接受χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，瘢痕長度短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后切口愈合不良和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后低鈣血癥、喉上神經(jīng)損傷和甲旁減發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

DTC患者以乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC）患者為主，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果提示：甲狀腺癌患者病發(fā)率已經(jīng)位居全國惡性腫瘤疾病病發(fā)率排名的第10位，患者病發(fā)年齡年輕化的趨勢(shì)愈發(fā)明顯[4]。同時(shí)研究結(jié)果提示：PTC患者初次就診時(shí)其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)30%～80%，頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)64.2%[5-6]。頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為影響甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與存活率的重要危險(xiǎn)因素，傳統(tǒng)開放式頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然清掃效果良好，但仍存在術(shù)后瘢痕明顯、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)。

改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)作為一種腔鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)，其能夠在保障患者手術(shù)視野與操作空間的同時(shí)盡可能地縮小手術(shù)切口。一般情況下改良Miccoli腔鏡手術(shù)的切口設(shè)計(jì)在2 cm即可，必要時(shí)可延長至3～4 cm[7]。與傳統(tǒng)開放式頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)術(shù)中，能夠通過對(duì)機(jī)械提吊裝置和深長拉鉤的聯(lián)合使用有效避免傳統(tǒng)手術(shù)過程中人力牽拉不夠穩(wěn)定、牽拉時(shí)間長導(dǎo)致人力疲憊等問題，對(duì)保障手術(shù)過程順利、拓展手術(shù)視野有積極作用[8]。主治醫(yī)生能夠通過對(duì)機(jī)械提吊裝置和深長拉鉤的聯(lián)合使用創(chuàng)建操作空間，包括于患者頸闊肌皮瓣下創(chuàng)建的垂直空間，于患者胸鎖乳突肌和帶狀肌之間創(chuàng)建的水平空間。在垂直空間上，內(nèi)鏡鏡頭基于攜帶負(fù)壓吸引器的原因不會(huì)出現(xiàn)鏡頭起霧、鏡頭死角的問題，手術(shù)視野清晰；在水平空間上，能夠基于內(nèi)窺鏡自帶的鏡頭放大功能拓展手術(shù)視野。此外，改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)的低位領(lǐng)式切口，能夠更清楚地辨別患者頸部血管、副神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)提升頸側(cè)淋巴結(jié)清掃的安全性、避免術(shù)中操作損傷有積極作用[9]。相關(guān)報(bào)道提示神經(jīng)檢測技術(shù)對(duì)患者喉上神經(jīng)的探測率高達(dá)70%～100%[10]。

本研究結(jié)果中，觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對(duì)照組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開放式頸側(cè)淋巴結(jié)清掃手術(shù)均有良好的淋巴結(jié)清掃效果，與其他研究結(jié)果一致[11]。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，瘢痕長度短于對(duì)照組（P＜0.05），充分展現(xiàn)了改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)作為腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)中出血量更低且瘢痕長度顯著縮短，具有美容優(yōu)勢(shì)；觀察組術(shù)后低鈣血癥、喉上神經(jīng)損傷、甲旁減發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明在手術(shù)視野拓展的基礎(chǔ)上，主治醫(yī)生能夠更好地完成對(duì)患者甲狀旁腺、頸叢神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)，患者術(shù)中生理損傷更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率自然更低，與其他研究結(jié)果相近[12]。

綜上所述，改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)治療DTC患者效果良好，具有損傷小、美觀效果佳、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。