張文權(quán) 黃開淑 陳程 唐玢 張玲 廖麗雅 卜雯雯

人類輔助生殖技術(shù)（ART）經(jīng)過40多年的不斷發(fā)展，體外受精-胚胎移植技術(shù)（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）衍生技術(shù)已成為治療不孕癥的重要助孕方法。在輔助生殖技術(shù)實踐中良好的臨床結(jié)局取決于胚胎的發(fā)育潛能與子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）。“胚胎與子宮內(nèi)膜對話理論”即成功妊娠需要具有發(fā)育潛能的胚胎、良好的內(nèi)膜容受性及二者同步性，這一理論被視為成功妊娠的經(jīng)典理論[1]。近年來玻璃化冷凍技術(shù)的廣泛臨床運用，冷凍復(fù)蘇后的胚胎能夠達(dá)到胚胎冷凍前相似或相近的發(fā)育潛能。在胚胎發(fā)育潛能相對確定前提下，如何提高子宮內(nèi)膜容受性是關(guān)系到成功妊娠的重要可變因素。薄型子宮內(nèi)膜是臨床常見影響妊娠結(jié)局的疾病，約占ART周期總數(shù)的2.4%[2]。薄型子宮內(nèi)膜與ART的不良妊娠結(jié)局（較低的臨床妊娠率和種植率）有關(guān)。如何提高薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜容受性，改善其臨床結(jié)局，成為輔助生殖技術(shù)關(guān)注的熱點。

宮腔灌注術(shù)是向子宮腔內(nèi)灌注某些物質(zhì)以達(dá)到刺激子宮內(nèi)膜，改善子宮內(nèi)膜容受性的一種方法。常用灌注的物質(zhì)如人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulation factor，G-CSF）、生長激素、自體淋巴細(xì)胞等。常在胚胎移植前1～3 d進(jìn)行。本研究關(guān)注凍融胚胎移植（FET）周期的薄型子宮內(nèi)膜患者這類特定人群，行宮腔灌注hCG后是否改善其臨床結(jié)局，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2018年1月-2020年12月在湖南省常德市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行FET的105例薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；薄型子宮內(nèi)膜患者：既往至少兩次自然周期或排卵周期卵泡成熟時子宮內(nèi)膜厚度均＜7 mm，或激素替代人工周期雌激素持續(xù)用藥后子宮內(nèi)膜厚度均＜7 mm；至少有1個優(yōu)質(zhì)胚胎凍存。排除標(biāo)準(zhǔn)：促排周期內(nèi)膜或FET超過2種方案準(zhǔn)備而取消移植的薄型子宮內(nèi)膜；經(jīng)陰道超聲或?qū)m腔鏡下診斷子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形、子宮肌瘤壓迫宮腔；輸卵管積水伴返流宮腔、瘢痕子宮切口憩室積液反流宮腔；不能接受雌、孕激素人工周期（HRT）治療，如對藥物過敏、血栓栓塞高風(fēng)險等；對hCG過敏，有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙疾患等；夫婦雙方或一方有染色體異常。根據(jù)是否接受宮腔灌注hCG分為研究組（n=55）和對照組（n=50）。兩組患者的年齡、不孕年限、原發(fā)不孕、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、抗苗勒管激素（AMH）、基礎(chǔ)激素水平、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)過湖南省常德市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基本資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

1.2.1 FET內(nèi)膜準(zhǔn)備 激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜：于月經(jīng)周期第3天開始給予戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg/片）口服，6 mg/d，連續(xù)服用，同時服用阿司匹林腸溶片（沈陽康芝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103712）50 mg/d 至移植后 14 d；月經(jīng)周期第10天B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度，若內(nèi)膜厚度＜8 mm，戊酸雌二醇增至8 mg/d，連續(xù)服用3 d后B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度，若內(nèi)膜厚度仍＜8 mm，戊酸雌二醇增至10 mg/d，連續(xù)服用3 d后B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度，若子宮內(nèi)膜厚度仍＜8 mm，維持最大劑量至黃體轉(zhuǎn)化日。服用戊酸雌二醇時間不超過20 d，若內(nèi)膜厚度仍＜8 mm，可以要求放棄本周期。若要求移植，給予肌注黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020829）60 mg/d，雌二醇地屈孕酮片（荷蘭 Abbott Biologicals B.V.，注冊證號 H20150346）早晚各1片口服轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。肌注黃體酮注射液第3天冷凍胚胎解凍，復(fù)蘇培養(yǎng)2 h后行凍融胚胎移植。

1.2.2 宮腔灌注hCG 研究組灌注時機(jī)選擇在黃體轉(zhuǎn)化日和移植前2 h進(jìn)行，患者取膀胱截石位，充分暴露宮頸，對宮頸外口、宮頸管進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒。B超介導(dǎo)下，采用安裝注射器的人工授精管在距子宮底約1 cm處緩慢推注500 U hCG，灌注后患者平臥10 min。對照組則未行宮腔灌注hCG。

1.2.3 優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn) 卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎：第3天由2PN發(fā)育而來的，7～9個細(xì)胞，2級及2級以上的胚胎。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）子宮內(nèi)膜厚度：比較兩組黃體轉(zhuǎn)化日及移植日子宮內(nèi)膜厚度。（2）臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，妊娠確定：移植后14 d測定尿和血hCG，陽性者28 d進(jìn)行B超檢查，可見孕囊、胎心搏動為臨床妊娠。（3）胚胎種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。（4）異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。（5）早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后采用（±s）表示，各計量資料的比較采用兩個獨立樣本t檢驗，臨床妊娠率、多胎妊娠率、胚胎種植率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組黃體轉(zhuǎn)化日及移植日子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較[mm，（±s）]

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較[mm，（±s）]

組別 黃體轉(zhuǎn)化日 移植日研究組（n=55） 6.41±0.54 6.54±0.35對照組（n=50） 6.37±0.65 6.39±0.44 t值 0.320 1.839 P值 0.750 0.069

2.2 兩組臨床結(jié)局比較

與對照組相比，研究組異位妊娠率、多胎妊娠率、早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組臨床妊娠率、胚胎種植率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床結(jié)局比較（%）

3 討論

影響成功妊娠的關(guān)鍵因素主要有胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性。如何提高胚胎質(zhì)量和改善子宮內(nèi)膜容受性是輔助生殖技術(shù)治療過程中兩大關(guān)鍵技術(shù)。隨著胚胎冷凍技術(shù)不斷提高，特別是玻璃化冷凍技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，解凍后的胚胎可以達(dá)到和保持胚胎冷凍前發(fā)育潛能。FET周期過程中在胚胎質(zhì)量相對確定的前提下，子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備即患者具有良好的子宮內(nèi)膜容受性對FET周期臨床結(jié)局起著關(guān)鍵作用。

子宮內(nèi)膜的容受性是指子宮內(nèi)膜處于允許胚胎定位、黏附，直至內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，胚胎完成著床的一種特殊化狀態(tài)[3]。子宮內(nèi)膜容受性的評價主要有形態(tài)學(xué)標(biāo)志胞飲突、超聲學(xué)評估、子宮內(nèi)膜容受性陣列、子宮內(nèi)膜微生物組等。超聲學(xué)評估主要包括子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、血流動力學(xué)參數(shù)（如阻力指數(shù)、搏動指數(shù)、子宮內(nèi)膜血管指數(shù)、血流指數(shù)）等。超聲學(xué)評估中以子宮內(nèi)膜厚度是評價子宮內(nèi)膜發(fā)育最簡單、最常用的指標(biāo)。有研究表明，適合著床的最佳子宮內(nèi)膜厚度為9～11 mm[4]。過薄的子宮內(nèi)膜影響內(nèi)膜容受性，不利于胚胎著床，薄型子宮內(nèi)膜與低妊娠率、低活產(chǎn)率相關(guān)。Von Wolff等[5]研究表明子宮內(nèi)膜厚度（EMT）≤7 mm的女性（n=27）與 EMT＞7 mm（n=78）的女性妊娠率分別為 7.4% 和 30.8%（OR=5.56，95%CI=1.22，25.36，P=0.03），妊娠率表現(xiàn)出明顯的差異性。Liu等[6]報道，新鮮體外受精-胚胎移植周期中子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm及凍融IVF周期中子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm的移植患者，其內(nèi)膜厚度每減少1 mm，臨床妊娠率和活產(chǎn)率便會隨之降低。

薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的厚度閾值，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究認(rèn)為hCG注射日或排卵日內(nèi)膜厚度≤7 mm或8 mm可稱為薄型子宮內(nèi)膜[7-10]。其發(fā)生機(jī)制主要與避孕藥、促排藥的不當(dāng)應(yīng)用、醫(yī)源性宮腔反復(fù)操作及局部結(jié)核菌病原體感染等有關(guān)。近年來對薄型子宮內(nèi)膜的治療有很多種不同方法，如宮腔鏡手術(shù)檢查與治療、促性腺激素釋放激素激動劑降調(diào)節(jié)后人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備、宮腔灌注術(shù)、子宮內(nèi)膜機(jī)械性刺激術(shù)、血管活性藥物、補(bǔ)充雌激素、中藥針灸、生物電刺激及干細(xì)胞治療等。但迄今為止仍無公認(rèn)的有效治療手段。

宮腔灌注術(shù)因灌注藥物或物質(zhì)直接作用于內(nèi)膜局部，操作相對簡單，患者依從性好，在臨床工作中常常作為薄型子宮內(nèi)膜的一種治療方法。hCG是臨床較易獲得的宮腔灌注常用藥物。hCG是由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，是人類最早期的胚胎源性信號，hCG在胚胎植入子宮之前開始產(chǎn)生。它是一種異二聚體胎盤糖蛋白激素，對維持妊娠有重要作用。hCG可以上調(diào)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的白細(xì)胞介素-1受體，對血管生成和在胎盤的發(fā)育中起關(guān)鍵作用。此外，其還能改變母胎界面的免疫微環(huán)境，介導(dǎo)免疫耐受。本研究均選取FET周期薄型子宮內(nèi)膜患者，在黃體轉(zhuǎn)化日和移植日宮腔灌注500 U hCG。結(jié)果顯示研究組的臨床妊娠率、胚胎種植率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組的多胎妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組黃體轉(zhuǎn)化日和移植日子宮內(nèi)膜厚度雖高于對照組，有增加趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。hCG作為早期胚胎分泌的一種重要物質(zhì)對胚胎著床發(fā)揮重要作用。李榮等[11]通過對胚胎培養(yǎng)皿中的hCG測定，發(fā)現(xiàn)hCG的濃度與胚胎著床率呈正相關(guān)，提示胚胎分泌的hCG可作為IVF-ET治療過程中胚胎選擇的生物學(xué)標(biāo)志。FET周期中，由于胚胎冷凍、解凍、胚胎轉(zhuǎn)移等操作過程對早期胚胎分泌的hCG存在不可避免地?fù)p失，因此FET前通過宮腔灌注hCG以提高宮內(nèi)hCG濃度，發(fā)揮提高內(nèi)膜容受性的作用。宮腔灌注hCG，可直接作用于子宮內(nèi)膜，迅速刺激子宮內(nèi)膜分泌著床密切相關(guān)的細(xì)胞因子如LIF、VEGF、MMP-9等，這些細(xì)胞因子對胚胎著床和妊娠維持發(fā)揮重要作用[12]。hCG能有效降低子宮收縮和減少子宮內(nèi)膜蠕動波有利于胚胎黏附與植入[13]。hCG通過對子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜受體作用，增加內(nèi)膜上胚胎著床點的局部血管生成，促進(jìn)胚胎著床降低早期胚胎丟失[14]。另外宮腔灌注術(shù)可視為一種宮腔內(nèi)局部機(jī)械微刺激，激活內(nèi)分泌-旁分泌作用，誘發(fā)分泌多種細(xì)胞因子，提高內(nèi)膜容受性和胚胎著床率。

綜上所述，宮腔灌注hCG可以提高薄型子宮內(nèi)膜患者FET周期的臨床妊娠率及胚胎種植率，對薄型子宮內(nèi)膜患者凍融周期的臨床結(jié)局有非常好的改善作用。臨床實踐中宮腔灌注hCG患者接受度高，費用低，適宜臨床推廣。本研究系單中心獨立研究，受到樣本偏少客觀條件的限制，還需要進(jìn)一步不斷擴(kuò)大樣本量和多中心聯(lián)合隨機(jī)對照研究，并對其機(jī)制進(jìn)行深入基礎(chǔ)研究，以獲得更有指導(dǎo)意義的結(jié)論。