中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院（514000）王志發(fā) 呂培標(biāo) 宋小康 李興華

右半結(jié)腸癌主要指升結(jié)腸或結(jié)腸肝曲的腫瘤，臨床表現(xiàn)除了血便、大便改變外，通常伴隨貧血現(xiàn)象[1]。目前，手術(shù)為右半結(jié)腸癌治療主要手段，以往右半結(jié)腸癌多采取開腹手術(shù)，但因術(shù)中需對血管近端行高位結(jié)扎，無疑增加對腸系膜動脈淋巴處理的難度，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，影響預(yù)后。腹腔鏡下行右半結(jié)腸癌因創(chuàng)傷小、出血少，逐漸代替開腹手術(shù)應(yīng)用于臨床，且現(xiàn)已發(fā)展為較成熟的手術(shù)手段[2][3]。目前，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)入路方式主要為中間入路、尾側(cè)聯(lián)合中間入路、尾側(cè)入路等多種方式，其中中間入路開展最早，但術(shù)式操作困難，不易掌握，不適用于初學(xué)者。且不同入路，是否產(chǎn)生相同治療效果，臨床暫無明確說明[4][5]?；诖耍狙芯繉煞N不同入路方式進行對比，旨在探討尾側(cè)中間聯(lián)合入路方式在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)規(guī)定。回顧性分析2016年7月～2020年4月期間于本院行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者81例，將接受中間入路的40例患者納入對照組，將其中接受尾側(cè)中間聯(lián)合入路的41例患者納入觀察組。對照組男21例，女19例；年齡59～73歲，平均年齡（66.03±5.71）歲；BMI：22～27kg/m2，平均（24.37±1.69）kg/m2；Duke分期：A期7例，B期14例，C期19例。觀察組男23例，女18例；年齡59～74歲，平均年齡（66.41±5.69）歲；BMI：23～27kg/m2，平均（24.42±1.73）kg/m2；Duke分期：A期8例，B期13例，C期20例。兩組一般資料對比均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 ①對照組采用尾側(cè)入路：患者取頭低足高仰臥位，利用5孔法操作，觀察孔作于臍下，將主操作孔作于左側(cè)鎖骨中線肋下約3cm處，另將副操作孔切口作于反麥?zhǔn)宵c，于左右兩側(cè)肋緣下分別做0.5cm切口作為輔助操作孔；對腹腔內(nèi)情況進行探查并確認(rèn)切除范圍，將體位調(diào)整為左低右高，將小腸移至左上腹，大網(wǎng)膜翻轉(zhuǎn)使其位于肝胃兩者之間，使生結(jié)腸系膜充分暴露，隨后游離右半結(jié)腸內(nèi)側(cè)，將回結(jié)腸血管蒂下方切開進入Toldt's間隙，同時向頭側(cè)及右側(cè)擴展至十二指腸及生殖血管外緣，并將對應(yīng)淋巴結(jié)進行清掃；然后以回盲部作為標(biāo)記，游離右半結(jié)腸周圍并連通Toldt's間隙；將體位調(diào)整為頭高足低，游離肝曲，將肝、胃結(jié)腸韌帶離斷，最后將患者體位調(diào)整為平臥位，作一5.5cm左右切口于上腹正中位，取出標(biāo)本，離斷后予以碘伏消毒，吻合后的腸管進行間斷縫合處理，放入腹腔；術(shù)后常規(guī)引流，關(guān)閉創(chuàng)口。②觀察組采用尾側(cè)中間聯(lián)合入路：患者取頭高足低位，5孔法操作，觀察孔作于臍下緣，主操作孔作于左肋緣下2.5cm處鎖骨中線，切口約1.2cm，輔助操作孔作于臍連線和左髂前上棘，切口約0.5cm，另將右側(cè)兩個對稱點作切口為輔助操作孔，切口約0.5cm；以右側(cè)腸系膜根部與后腹膜交界作為入口，切開進入右腸后間隙，并向內(nèi)、外及頭側(cè)延伸擴展至結(jié)腸肝曲，使十二指腸上方胰腺組織充分顯露，對相應(yīng)部位淋巴結(jié)進行清掃；隨后轉(zhuǎn)入中間入路，于腸系膜上靜脈、回結(jié)腸血管之間將結(jié)腸系膜打開，進入右結(jié)腸系膜后間隙；其余步驟同對照組。

附表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對比（±s）

附表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 淋巴清掃數(shù)（個） 術(shù)中出血量（ml）觀察組(n=41) 131.85±11.2120.35±3.7439.84±4.21對照組(n=40) 137.29±11.1420.27±3.8143.61±4.15 t 2.1900.0954.058 P 0.0310.924 ＜0.001

附表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比（±s）

附表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比（±s）

住院時間（d）觀察組(n=41) 4.37±0.313.21±0.224.02±0.868.34±1.21對照組(n=40) 4.41±0.343.28±0.314.11±0.938.42±1.17 t 0.5541.1740.4520.302 P 0.5820.2440.6520.763組別 流質(zhì)飲食恢復(fù)時間（d）排氣時間（d）引流管拔除時間（d）

1.3 評價指標(biāo) 對比兩組術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后情況及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo) 兩組淋巴清掃數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 術(shù)后指標(biāo) 兩組流質(zhì)飲食恢復(fù)、排氣、引流管拔除及住院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表2。

2.3 并發(fā)癥 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，12.20%vs17.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)病與結(jié)腸慢性良性疾病、腸黏膜增生惡性病變密切相關(guān)。發(fā)病初期臨床特征無特異性，使得臨床難以通過癥狀表現(xiàn)進行明確診斷，而隨著疾病進展，可引起腹腔積液或癌細胞轉(zhuǎn)移，對患者生存質(zhì)量造成影響，因此積極進行診療尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，對于未發(fā)生轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌，多采取腹腔鏡下結(jié)直腸癌根除術(shù)治療，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，不但有助于減輕患者手術(shù)痛苦，還具有術(shù)后恢復(fù)快、出血少等優(yōu)勢，利于縮短住院時間，促進術(shù)后恢復(fù)[6][7]。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，除傳統(tǒng)中間入路方式外，尾側(cè)中間聯(lián)合入路同樣在臨床中得到運用，但兩種入路方式優(yōu)劣仍未達到統(tǒng)一[8]。因此，圍繞腹腔鏡下尾側(cè)中間聯(lián)合入路與中間入路的臨床效果展開研究十分關(guān)鍵，可為臨床探究更佳手術(shù)入路方式提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴清掃數(shù)對比未見顯著差異，兩組流質(zhì)飲食恢復(fù)、排氣、引流管拔除及住院時間對比未見明顯差異，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比未見明顯差異，但觀察組的手術(shù)時間短于對照組，出血量少于對照組，提示尾側(cè)聯(lián)合中間入路可有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。分析其原因在于，中間入路作為結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)典入路方式，其特點為先對血管進行離斷處理，更符合“無接觸”原則，可有效降低癌細胞傳播的可能性，對處理血管變異更具優(yōu)勢，同時不接觸瘤體，可做到無瘤原則；此外，先行內(nèi)側(cè)游離，有利于手術(shù)視野暴露，便于處理血管，因此淋巴清掃更徹底。但以回結(jié)腸血管蒂下方切開進入Toldt's間隙，存在出現(xiàn)進入錯誤層面的可能，故對術(shù)野空間暴露、解剖層的辨識度要求較高，術(shù)者及助手需長時間練習(xí)才能夠熟練掌握，因此無法快速進入正確解剖層面，使手術(shù)時間延長、出血量增加[9]。而尾側(cè)入路是以右側(cè)腸系膜根部與后腹膜交界作為解剖入口，有助于初學(xué)者找尋正確解剖層面，進而縮短手術(shù)時間、減少出血量，還可減少對系膜完整性的破壞。但該術(shù)式進入十二指腸前間隙后，難以提供良好的操作空間對血管進行結(jié)扎、分離，引起多種并發(fā)癥。故將兩種術(shù)式的優(yōu)勢與不足進行結(jié)合，實施尾側(cè)中間聯(lián)合入路，更符合解剖優(yōu)勢，可利用尾側(cè)入路層面清晰的特點，擴展至胰十二指腸間隙后，返回中間入路，不僅能夠縮短手術(shù)時間，還能達到中間入路的手術(shù)優(yōu)勢，安全性高，可作為手術(shù)入路的優(yōu)選方案。

綜上所述，尾側(cè)中間聯(lián)合入路用于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，臨床效果較中間入路更具優(yōu)勢，可有效縮短手術(shù)時間，減少出血量且安全性高。