劉盼，李曉霞

（1.內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰；2.內(nèi)蒙古通遼市第二人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼）

0 引言

隨著廣譜抗生素臨床大量應(yīng)用，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球抗感染治療面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題[1]，臨床根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目股刂委煟谶@種看似“合理”的用藥過(guò)程中，患者呼吸道主要的致病菌種類(lèi)卻已經(jīng)發(fā)生了變遷。在探討HAP 患者抗菌藥目標(biāo)治療一周內(nèi)呼吸道病原菌的變遷特點(diǎn)，以便為臨床采取適當(dāng)應(yīng)對(duì)策略提供思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取通遼市第二人民醫(yī)院2018 年1 月至2019 年3 月診斷為HAP 并明確病原菌的患者100 例，男65 例，女35 例，年齡18～89 歲。其中，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者15 例，腦出血6 例，惡性腫瘤17 例，顱腦術(shù)后11 例，胸腹聯(lián)合傷術(shù)后9 例，重癥肺炎21 例，急性胰腺炎6 例，腦梗死8 例，糖尿病7 例。

2 方法

所有患者均連續(xù)進(jìn)行痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)2 次，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療7 d 以上，在抗生素治療一周內(nèi)，每日均取痰標(biāo)本培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，觀察抗生素治療1周內(nèi)患者呼吸道致病菌種類(lèi)及所占比例的變化情況，評(píng)價(jià)抗生素應(yīng)用的種類(lèi)與病原菌種類(lèi)變化的關(guān)系。

病原學(xué)診斷：取合格痰標(biāo)本，痰涂片白細(xì)胞與上皮細(xì)胞比例＞25:1，為合格的痰標(biāo)本，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)出相同的致病菌。

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：參考《中國(guó)成人億元獲得性肺炎于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》，符合下列條件者為HAP：入院48 h 后發(fā)病，胸部X 線顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影，或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，同時(shí)伴有下列1 條以上：（1）新出的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；（2）肺濕性啰音；（3）發(fā)熱；（4）WBC＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴核左移。

細(xì)菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn)：儀器為法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，采用常規(guī)方法鑒定，藥敏試驗(yàn)采用紙片瓊脂擴(kuò)散法（K-B 法）測(cè)定；培養(yǎng)基為MH 瓊脂；藥敏紙片為英國(guó)OXOID 公司的產(chǎn)品，質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922。試驗(yàn)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，2002 年制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

病原菌菌株構(gòu)成情況：100 例HAP 患者痰培養(yǎng)共分離出289 株致病菌，G-菌占62.28%，G+菌占26.99%，真菌占10.73%；具體情況見(jiàn)表1。

表1 289 株致病菌構(gòu)成比[n(%)]

抗菌藥目標(biāo)治療3～7 d 內(nèi)，致病菌比例發(fā)生變化的157株（54.33%），致病菌種類(lèi)發(fā)生變化的有132 株（45.67%），隨著抗生素使用天數(shù)的增加，患者呼吸道病原菌比例逐漸下降，以3～5 d 內(nèi)病原菌比例變化較6～7 d 內(nèi)變化顯著（P＜0.05），提示療效確切；隨著應(yīng)用抗生素種類(lèi)的增加，致病菌的種類(lèi)變化逐漸增加，抗生素應(yīng)用越多，新菌種越易出現(xiàn)。

5 討論

隨著細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，探索抗生素的合理使用，必須了解抗生素治療過(guò)程中病原菌的變遷特點(diǎn)。病原菌的變遷分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N[3]，原發(fā)性是指細(xì)菌耐藥是因遺傳性發(fā)生改變產(chǎn)生，繼發(fā)性改變多數(shù)是因抗生素誘導(dǎo)，藥物選擇性壓力使耐藥菌被篩選出來(lái)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于抗生素使用及細(xì)菌耐藥性的研究很多，但對(duì)于抗生素病原治療期間病原菌變化特點(diǎn)的研究鮮有報(bào)道，本研究主要探討抗生素目標(biāo)治療期間內(nèi)，HAP 患者呼吸道病原菌的變化情況。

本研究結(jié)果顯示隨著抗生素目標(biāo)治療的推進(jìn)，敏感菌逐漸被抑制，非敏感菌悄然出現(xiàn)并成為致病主流，病原菌比例及種類(lèi)均發(fā)生變化，其中157 株病原菌比例發(fā)生了變化，132株病原菌種類(lèi)發(fā)生了變化，且這種變化在治療第3 天即出現(xiàn)了，以第6～7 天為甚，因此，細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測(cè)需連續(xù)進(jìn)行，不宜待療程結(jié)束才再次實(shí)施。同時(shí)抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的品種也影響著病原菌的變遷，本研究結(jié)果顯示，隨著抗生素聯(lián)合應(yīng)用種類(lèi)的增多，HAP 患者呼吸道病原菌種類(lèi)的變化呈增加趨勢(shì)，新的病原菌顯現(xiàn)，二重感染問(wèn)題暴露出來(lái)。有報(bào)道，兩種或兩種以上抗菌藥不但不會(huì)減少感染的發(fā)生，還會(huì)改變感染的致病菌[8]，因此抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用一定要嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征。

正確合理使用抗生素，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一，濫用抗生素則可導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，就算在抗生素病原治療這種“合理”使用的情況下，HAP 患者感染的呼吸道病原菌的比例及種類(lèi)也會(huì)在3～7 天發(fā)生變化，病原菌的變化與抗生素使用的品種、使用時(shí)間關(guān)系密切，抗生素使用種類(lèi)越多、時(shí)間越長(zhǎng)，病原菌的種類(lèi)及比例變化越顯著。因此臨床感染病例的治療時(shí)需嚴(yán)格控制抗生素的使用療程，盡量減少抗生素的聯(lián)合使用，在患者病情得到控制的情況下適時(shí)降階梯，以對(duì)抗生素加以保護(hù)，防止細(xì)菌耐藥的發(fā)生。