盧正操，蔣 強(qiáng)，付本升，杜 薇，劉 倩，丁 宇

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下突出間盤摘除、椎管內(nèi)減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。目前已成為治療單純性LDH的首選手術(shù)方法[1]。LDH的發(fā)病機(jī)制多為纖維環(huán)破裂致纖維環(huán)局部膨隆或髓核溢出，壓迫或刺激神經(jīng)根[2]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下突出間盤摘除、椎管內(nèi)減壓術(shù)可有效松解神經(jīng)根及硬膜囊，但對(duì)破裂的纖維環(huán)無(wú)修復(fù)作用[3]。富血小板血漿(Platelet Rich Plasma，PRP)富含多種血液源性生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子，可刺激并激活細(xì)胞增殖與分化相關(guān)信號(hào)通路，促進(jìn)組織修復(fù)、重建[4]。將內(nèi)鏡下減壓與PRP纖維環(huán)裂痕內(nèi)注射相結(jié)合，既可在微小副損傷情況下完成神經(jīng)減壓，又可促進(jìn)組織修復(fù)[5]?；仡櫺苑治鼋夥跑娍傖t(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科2018年10月-2019年2月經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下減壓聯(lián)合PRP注射治療LDH病例30例與同時(shí)期單純內(nèi)鏡下減壓病例30例患者進(jìn)行臨床對(duì)比，旨在觀察經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡聯(lián)合PRP注射治療青壯年LDH的臨床療效與PRP對(duì)纖維環(huán)的修復(fù)作用，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，選取2018年10月-2019年2月經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下減壓結(jié)合PRP注射治療LDH的病例30例，列為觀察組；再選取同時(shí)期應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下減壓治療LDH的病例30例，列為對(duì)照組。入組病例共60例，年齡17～45歲；男性38例，女性22例；L3-4節(jié)段8例，L4-5節(jié)段37例，L5-S1節(jié)段15例。術(shù)前對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)，觀察組：PfirrmannⅡ級(jí)2例，PfirrmannⅢ級(jí)17例，PfirrmannⅣ級(jí)11例；對(duì)照組：PfirrmannⅡ級(jí)3例，PfirrmannⅢ級(jí)18例，PfirrmannⅣ級(jí)9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①青壯年患者，年齡45周歲以下；②單節(jié)段椎間盤突出，癥狀、體征與影像學(xué)檢查相符；③符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；④經(jīng)3個(gè)月保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核、感染及腫瘤；②年齡大于45歲；③突出伴有鈣化及骨性壓迫；④伴有滑脫、腰椎不穩(wěn)及腰椎管狹窄；⑤伴有其他慢性基礎(chǔ)疾?。虎藜韧醒凳中g(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下突出間盤髓核摘除術(shù)(Percutaneous Transforaminal Endoscopy Discectomy，PTED)+PRP注射：手術(shù)取俯臥位，墊空腹部，調(diào)整手術(shù)床，消除腰椎生理前向曲度。G形臂X線透視確定手術(shù)節(jié)段及側(cè)別。穿刺點(diǎn)距離中線8～15 cm，與水平線呈5°～10°夾角，具體依手術(shù)節(jié)段及患者體型由術(shù)者掌握。采用0.5%利多卡因麻醉皮膚及筋膜層。穿刺針穿刺，正側(cè)位透視證實(shí)針尖落點(diǎn)位于椎間孔外口。抽出針芯，注入0.25%利多卡因3～4 mL后置入導(dǎo)絲，做約0.7 cm皮膚切口，用鉛筆形軟組織擴(kuò)張管擴(kuò)張軟組織，而后置入工作套管。再次透視證實(shí)工作套管尖端位于手術(shù)節(jié)段及手術(shù)側(cè)椎間孔外口。置入內(nèi)鏡，手術(shù)完全在內(nèi)鏡直視并在持續(xù)鹽水(每3 000 mL生理鹽水中加入慶大霉素16萬(wàn)單位)灌注下進(jìn)行。清理鏡下視野，暴露清楚鏡下各組織結(jié)構(gòu)。重點(diǎn)顯露上關(guān)節(jié)腹外側(cè)面，觀察其對(duì)椎管內(nèi)遮擋程度，酌情使用鏡外可視環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突成形。成形后，推進(jìn)工作套管，清理術(shù)野，顯露纖維環(huán)。使用各種鏡下髓核鉗及抓鉗，摘除突出物并松解神經(jīng)。同時(shí)于患者肘正中靜脈抽取40 mL靜脈血，離心后提取PRP 4 mL，制成凝膠(廣州市誠(chéng)熙貿(mào)易有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號(hào)：CC-540)(圖1)。見(jiàn)神經(jīng)根及硬膜回落并出現(xiàn)自主搏動(dòng)后，探查纖維環(huán)裂痕。鏡下徹底止血，至術(shù)區(qū)無(wú)任何出血點(diǎn)，沖洗液完全澄清透明。使用可吸收止血海綿填入纖維環(huán)裂痕，關(guān)閉沖洗液通路，最大限度吸出工作通道內(nèi)殘留沖洗液。將術(shù)中制備的PRP凝膠注入纖維環(huán)裂痕內(nèi)(圖2)，本研究采用二次離心法提取(第一次：100 g，10 min；第二次400 g，10 min)，血小板濃度可達(dá)(500～600)×109/L，是正常血漿血小板濃度的2～3倍。撤出內(nèi)鏡及工作套管。手術(shù)結(jié)束，切口縫合1針，無(wú)菌輔料包扎。

圖1 全血涂片與PRP涂片高倍鏡下圖像(×400)A.全血涂片顯微鏡下圖像(取術(shù)中患者血液標(biāo)本進(jìn)行涂片)；B.PRP涂片顯微鏡下圖像

圖2 內(nèi)鏡下操作圖像A.內(nèi)鏡監(jiān)視下將PRP凝膠注入纖維環(huán)裂痕內(nèi)；B.內(nèi)鏡可視下應(yīng)用鏡外環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突成形；C.環(huán)鋸成形后形成進(jìn)入椎管的通道，可見(jiàn)成形過(guò)程中未對(duì)纖維環(huán)形成醫(yī)源性破壞

1.2.2 對(duì)照組 單純采用PTED治療，兩組手術(shù)方法相同，且均由同一組術(shù)者完成。對(duì)照組完成神經(jīng)松解，見(jiàn)神經(jīng)根及硬膜囊回落并出現(xiàn)自主搏動(dòng)后，止血。手術(shù)結(jié)束，切口縫合1針，無(wú)菌輔料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)給予激素、脫水劑2 d，以及對(duì)癥等治療。臥床24 h后，可在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，并持續(xù)佩戴腰圍6周。所有患者于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及半年進(jìn)行術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogy Score，VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)及Oswestry殘障指數(shù)(Oswestry Disability Index Questionnaire，ODI)評(píng)分。術(shù)后第2～7天行VAS評(píng)分。術(shù)后3個(gè)月及半年行腰椎MRI檢查，觀察纖維環(huán)破裂處是否恢復(fù)連續(xù)性。末次隨訪采用MacNad功能評(píng)分判斷療效。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組患者在局部麻醉下順利完成手術(shù)，對(duì)照組1例患者于術(shù)后6周左右復(fù)發(fā)，再行內(nèi)鏡手術(shù)治療后未再?gòu)?fù)發(fā)。術(shù)后隨訪半年，兩組療效均滿意。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前VAS、JOA評(píng)分和ODI分值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間各時(shí)間點(diǎn)VAS、JOA及ODI分值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。兩組間術(shù)后2～7 d VAS評(píng)分，其中3～6 d觀察組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS、JOA、ODI(%)比較

表2 術(shù)后2～7 d VAS評(píng)分比較

按照MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)觀察組優(yōu)良率96.7%，對(duì)照組優(yōu)良率93.3%。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI觀察纖維環(huán)恢復(fù)連續(xù)性病例數(shù)，觀察組：PfirrmannⅡ級(jí)2例，PfirrmannⅢ級(jí)14例，PfirrmannⅣ級(jí)2例；對(duì)照組：PfirrmannⅡ級(jí)3例，PfirrmannⅢ級(jí)6例，PfirrmannⅣ級(jí)1例。觀察組共18例患者纖維環(huán)恢復(fù)連續(xù)性，優(yōu)于對(duì)照組10例。半年后復(fù)查，觀察組：PfirrmannⅡ級(jí)2例，PfirrmannⅢ級(jí)17例，PfirrmannⅣ級(jí)9例；對(duì)照組：PfirrmannⅡ級(jí)3例，PfirrmannⅢ級(jí)18例，PfirrmannⅣ級(jí)6例?？倲?shù)分別為28例與27例，無(wú)明顯差異，圖3。

圖3 術(shù)前與術(shù)后MRI影像對(duì)比A.髓核取出后，可見(jiàn)L4-5纖維環(huán)后方破裂口，纖維環(huán)不連續(xù)，且破裂口周圍纖維環(huán)瓣仍突向椎管內(nèi)；B.3個(gè)月后，觀察組患者，可見(jiàn)L4-5纖維環(huán)后方形態(tài)恢復(fù)，纖維環(huán)瓣復(fù)位，恢復(fù)連續(xù)性；C.3個(gè)月后，對(duì)照組患者，可見(jiàn)L4-5纖維環(huán)后方形態(tài)恢復(fù)，但仍未完全恢復(fù)連續(xù)性

3 討論

自1997年，美國(guó)Anthony Yeung教授首次將同軸內(nèi)鏡應(yīng)用于LDH的治療，即YESS技術(shù)[6]。到2002年，德國(guó)Thomas HoogLand教授在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)新并發(fā)展出了Thessys技術(shù)[7]，使脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟，并得到業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)可[8]。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)師的不斷努力，針對(duì)患者年齡，突出物的大小、位置、節(jié)段，設(shè)計(jì)出多種內(nèi)鏡技術(shù)，如椎間孔內(nèi)口減壓技術(shù)、雙管套疊技術(shù)等[9]，實(shí)現(xiàn)了開(kāi)放手術(shù)內(nèi)鏡化。目前，應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LDH的臨床療效已與經(jīng)典的椎板開(kāi)窗突出間盤髓核摘除術(shù)無(wú)明顯差異[10]。但因其具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療已逐漸成為L(zhǎng)DH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但內(nèi)鏡技術(shù)以及開(kāi)放手術(shù)、融合內(nèi)固定技術(shù)，對(duì)LDH的治療僅限于減壓或減壓后結(jié)構(gòu)重建，均無(wú)促進(jìn)纖維環(huán)修復(fù)作用[11]。

20世紀(jì)90年代，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)富含血小板的血漿可促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]，應(yīng)用血液中不同成分沉降率不同的原理，通過(guò)梯度離心，提取出富含高濃度血小板的血漿，即PRP。血小板中的α顆粒，富含多種生長(zhǎng)因子，如表皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β及胰島素樣生長(zhǎng)因子等。其所富含的細(xì)胞因子，是其修復(fù)椎間盤纖維環(huán)基礎(chǔ)[13]。

椎間盤由外周的纖維環(huán)與內(nèi)部的髓核構(gòu)成，椎間盤在成人中無(wú)血液供應(yīng)，僅纖維環(huán)表面有少量血管[18]。營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要來(lái)自于周圍組織的淋巴液及組織液的交換。椎間盤為乏血組織，因此椎間盤纖維環(huán)的自我修復(fù)能力差，髓核溢出后無(wú)再生能力[14]。體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)PRP通過(guò)釋放α顆粒中的多種細(xì)胞因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β及胰島素樣生長(zhǎng)因子等，可有效抑制炎性介質(zhì)、促降解酶等介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，從而抑制椎間盤進(jìn)一步退變；并且具有促進(jìn)血管形成，促進(jìn)內(nèi)層纖維環(huán)軟骨細(xì)胞增殖等作用，對(duì)纖維環(huán)修復(fù)及髓核再生具有促進(jìn)作用[15]。臨床應(yīng)用方面，通過(guò)PRP盤內(nèi)注射治療下腰痛，注射后進(jìn)行1年以上臨床隨訪，受試驗(yàn)者癥狀改善，證實(shí)PRP無(wú)其他不良反應(yīng)及嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全有效。

纖維環(huán)完整的修復(fù)可使椎間盤的力學(xué)性能恢復(fù)，并促進(jìn)脊柱應(yīng)力平衡的恢復(fù)。MRI檢查是目前觀察椎間盤及纖維環(huán)形態(tài)的無(wú)創(chuàng)手段[16]。所以本研究選取纖維環(huán)破裂處是否恢復(fù)連續(xù)性作為觀察指標(biāo)，但沒(méi)有選用椎間盤內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度為觀察指標(biāo)，因此，可排除因不同MRI儀器及不同影像操作技師所攝出MRI影像色階差異的干擾，以及手術(shù)的醫(yī)源性干預(yù)對(duì)椎間盤信號(hào)改變的干擾[17]。本研究中，手術(shù)過(guò)程中采用可視化上關(guān)節(jié)突成形，避免了盲視成形過(guò)程中對(duì)纖維環(huán)造成的醫(yī)源性破壞。術(shù)后3個(gè)月，治療組與對(duì)照組在纖維環(huán)恢復(fù)形態(tài)完整性方面對(duì)比，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，可以證實(shí)PRP對(duì)椎間盤纖維環(huán)修復(fù)具有一定促進(jìn)作用，但最佳血小板濃度尚需進(jìn)一步研究。結(jié)果顯示術(shù)前椎間盤退變分級(jí)為PfirrmannⅡ、Ⅳ級(jí)的患者中兩組在修復(fù)速率上無(wú)明顯差異，PfirrmannⅢ級(jí)的患者中兩組修復(fù)速率差異較大，PRP對(duì)纖維環(huán)修復(fù)的促進(jìn)作用最為明顯。本研究考慮可能原因?yàn)?，PfirrmannⅡ患者的椎間盤中，細(xì)胞活性比率在90%以上[18]，故其椎間盤自我修復(fù)能力較強(qiáng)[19]，其自然修復(fù)進(jìn)程在3個(gè)月內(nèi)即可完成，至3個(gè)月復(fù)查MRI時(shí)，兩組均已修復(fù)。如計(jì)劃進(jìn)一步觀察PRP在PfirrmannⅡ患者椎間盤纖維環(huán)修復(fù)過(guò)程中是否有促進(jìn)作用，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)增加復(fù)查MRI頻率。PfirrmannⅣ患者的椎間盤中，細(xì)胞活性比率在70%左右，自我修復(fù)能力較差，應(yīng)用PRP，對(duì)其修復(fù)進(jìn)程幾乎無(wú)促進(jìn)作用?；虮狙芯恐械奶崛》椒?、治療濃度以及注射方式存在一定改進(jìn)空間，本研究中提取的PRP不能針對(duì)PfirrmannⅣ患者的椎間盤發(fā)揮促修復(fù)作用。PfirrmannⅢ患者的椎間盤中，細(xì)胞活性比率在80%以上，其具有一定的修復(fù)能力，應(yīng)用PRP后對(duì)其修復(fù)的促進(jìn)作用最為明顯。對(duì)照組雖有1例患者在術(shù)后6周時(shí)復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)原因復(fù)雜，包括術(shù)中因素、年齡因素、術(shù)后功能鍛煉因素等，故不能證明注射PRP對(duì)預(yù)防LDH術(shù)后復(fù)發(fā)有顯著作用。

PRP通過(guò)多種生長(zhǎng)因子的作用，可以促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子合成，提高施旺細(xì)胞濃度，從而促進(jìn)外周神經(jīng)修復(fù)。另外還可通過(guò)生長(zhǎng)因子間的綜合作用，促進(jìn)術(shù)區(qū)毛細(xì)血管生長(zhǎng)，增強(qiáng)血運(yùn)，促進(jìn)術(shù)區(qū)軟組織修復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)和瘢痕形成[20]。對(duì)比兩組患者術(shù)后1周內(nèi)的疼痛程度轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)，術(shù)后3～6 d，觀察組疼痛程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后3～6 d，術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)達(dá)到最高峰，此期間內(nèi)多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性疼痛加重。治療組患者因在術(shù)中行PRP纖維環(huán)裂痕內(nèi)注射，不可避免會(huì)有部分PRP外逸至周圍組織內(nèi)和神經(jīng)根周圍，從而抑制了炎癥反應(yīng)并減輕神經(jīng)源性疼痛。另外，在患者出院后的電話隨訪中，術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，觀察組患者綜合舒適度優(yōu)于對(duì)照組，考慮亦與此機(jī)制有關(guān)。

PRP促進(jìn)組織修復(fù)的機(jī)制目前雖未完全探明，對(duì)各組織的最佳修復(fù)濃度也尚未完全明確。但其對(duì)促進(jìn)椎間盤退變PfirrmannⅢ患者的纖維環(huán)修復(fù)作用以及術(shù)后短期內(nèi)減輕疼痛作用在本研究中得到肯定，并且理論上有助于減少LDH術(shù)后再突出幾率，所以在特定患者群中有一定推廣價(jià)值。本臨床研究病例數(shù)尚少，隨訪周期短，相關(guān)基礎(chǔ)研究不足，PRP對(duì)纖維環(huán)修復(fù)的最佳濃度、誘導(dǎo)激活方式以及后續(xù)是否需要多次注射仍需進(jìn)一步研究。