楊廣棟，王 健，張萬輝，陳建業(yè)

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

高血壓病臨床十分常見，其是導(dǎo)致心腦血管疾病死亡的主要誘發(fā)因素。最新臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，我國18歲以上居民中，有大約27.9%居民患有高血壓，據(jù)此估算我國已有近3億的高血壓患者[1]。H型高血壓是指同時伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者，我國2010年版《中國高血壓指南》[2]將血同型半胱氨酸≥10 μmol/L作為高血壓患者發(fā)生心腦血管不良事件的重要危險因素。相關(guān)研究數(shù)據(jù)指出，我國高血壓患者中有75.0%～80.3%同時伴有高同型半胱氨酸血癥[3-4]。祖國醫(yī)學(xué)對高血壓相關(guān)癥狀有明確的記載與論述，而且對其治療有著獨特的優(yōu)勢和確切的療效。肝陽上亢型為高血壓患者最為常見的中醫(yī)證型，患者多以頭暈、頭脹痛、口干口苦、心煩急躁易怒等為主要臨床表現(xiàn)[5]，治療多以平肝潛陽為法，用方多選天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等，其效者不少，然不效者亦是常見。筆者通過研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·臟氣法時論篇》“肝主春，足厥陰少陽主治……肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”得到啟發(fā)，以甘味藥聯(lián)合酸味藥為主來組方治療肝陽上亢型H型高血壓，經(jīng)觀察效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年版《中國高血壓防治指南》[2]制定：若患者既往無高血壓病史，非同日3次測量血壓均達到收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)診斷為高血壓；若既往患者高血壓診斷明確，正規(guī)藥物治療，不論目前患者血壓情況均診斷為高血壓；動態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：日間血壓均值≥135/85 mmHg，夜間血壓均值≥120/70 mmHg，24 h血壓均值≥130/80 mmHg。

1.1.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]標(biāo)準(zhǔn)辨證為肝陽上亢型，主癥：頭暈，頭脹痛，心煩急躁易怒；次癥：面赤目紅，口干口苦，失眠夢多；舌紅，苔薄黃或薄白，脈弦或弦滑。具備任意2項主癥，加上次癥1項，符合上述舌苔、脈象即可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥30歲但<65歲；滿足高血壓西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和肝陽上亢型中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；血同型半胱氨酸水平≥10 μmol/L；既往高血壓診斷明確者，需要經(jīng)2周洗脫期后，重新測量血壓且能夠達到上述標(biāo)準(zhǔn)；患者本人(或授權(quán)親屬)同意該治療方案并簽署書面知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 高血壓屬3級或者繼發(fā)性高血壓患者；既往高血壓診斷明確患者，洗脫期結(jié)束后未達到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)或高血壓屬3級者；合并心腦血管、肺、肝、腎或血液系統(tǒng)等嚴重疾病者；未經(jīng)控制的精神疾病患者，或正在服抗精神類疾病藥物者；正在服用葉酸拮抗藥物如甲氧芐啶、乙胺嘧啶、甲氨蝶呤等者；治療開始前3個月內(nèi)服用過或正在服用葉酸或維生素B12者；未經(jīng)控制的結(jié)核病活動期患者，或未經(jīng)良好控制的免疫系統(tǒng)疾病患者；既往曾經(jīng)接受過臟器移植的患者；哺乳期或妊娠期患者；既往多藥過敏或?qū)儆谶^敏體質(zhì)者；不接受本研究治療方案者。

1.4一般資料 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2016年1月—2017年12月就診于我院心內(nèi)科或中醫(yī)內(nèi)科門診的肝陽上亢型H型高血壓患者120例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為西藥組與聯(lián)合組各60例，2組患者性別、年齡、病程及治療前血壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

表1 2組肝陽上亢型H型高血壓患者基本資料比較

1.5治療方法 西藥組患者給予苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224，規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次口服，1次/d；葉酸片(天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020215，規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次口服，1次/d；服藥7～10 d后，血壓不達標(biāo)者可加服馬來酸依那普利片(江蘇揚子江制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32026567，規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次，1次/d，若聯(lián)合用藥7～10 d后血壓仍不達標(biāo)，視為無效。聯(lián)合組在西藥組治療基礎(chǔ)上加用甘酸緩急中藥組方治療，組方：白芍25 g、甘草15 g、柴胡12 g、枳殼6 g、木瓜15 g、生牡蠣20 g、生龍骨20 g、天麻10 g、夏枯草15 g、懷菊花15 g。為避免因藥物煎煮不便或不當(dāng)引起的治療性偏差，本研究使用北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒，每日1劑，早晚用溫開水適量沖服。2組總用藥時間均為4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)證候療效 參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對頭暈、頭脹痛、心煩急躁易怒，口干口苦、失眠夢多、面赤目紅癥狀進行分級量化評分，計算療效評價指數(shù)，根據(jù)療效評價指數(shù)制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。療效評價指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。顯效：癥狀、體征明顯改善，療效評價指數(shù)大于70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效評價指數(shù)大于30%但小于70%；無效：癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，療效評價指數(shù)小于30%。

1.6.2診室血壓療效 根據(jù)2010年版《中國高血壓防治指南》[2]中相關(guān)內(nèi)容制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：舒張壓較治療前下降大于10 mmHg并達到正常值范圍，或舒張壓較治療前下降大于20 mmHg但未下降至正常范圍；有效：舒張壓較治療前雖下降小于10 mmHg但已達到正常范圍，或舒張壓較治療前舒張壓下降10～19 mmHg但未下降至正常范圍，或收縮壓與治療前相比較下降30 mmHg以上；無效：未達到顯效和有效判定標(biāo)準(zhǔn)。其中血壓測量采用標(biāo)準(zhǔn)汞柱式袖帶血壓計，由醫(yī)護人員測量患者右上肢肱動脈血壓。取患者入組后治療前3 d的血壓平均值作為治療前診室血壓，取患者療程結(jié)束前最后3 d血壓的平均值作為治療后血壓。為避免測量誤差，同一位患者的血壓均由同一位醫(yī)護人員，使用同一個血壓計測量，每次血壓測量前，患者需在安靜狀態(tài)下提前休息至少15 min，測量血壓時采取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位。

1.6.324 h動態(tài)血壓 分別于治療前后采用偉倫ABPM6100便攜式血壓監(jiān)測儀監(jiān)測左上肢血壓，包括24 h收縮壓(24hSBP)、24 h舒張壓(24hDBP)、白晝收縮壓(dSBP)、白晝舒張壓(dDBP)、夜間收縮壓(nSBP)、夜間舒張壓(nDBP)。檢測時間為9:00到次日9:00共24 h，白天每半小時記錄1次，夜間測量間隔時間加1倍。受試患者不限制日?；顒樱鋷С錃鉁y壓時盡量避免左上肢肢體活動。24 h所測有效數(shù)據(jù)大于80%為合格，若小于80%則隔日重新測量。

1.6.4血壓變異性指標(biāo) 以動態(tài)血壓監(jiān)測得到的24hSBP和24hDBP，dSBP和dDBP，nSBP和nDBP的標(biāo)準(zhǔn)差作為衡量指標(biāo)。

1.6.5血清同型半胱氨酸水平 治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療后中醫(yī)證候療效比較 治療4周后，聯(lián)合組中醫(yī)證候總有效率為100%，西藥組為78.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肝陽上亢型H型高血壓患者治療4周后中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.22組患者治療后診室血壓療效比較 治療4周后，聯(lián)合組診室血壓總有效率為98.3%，西藥組為90.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者治療前后24h動態(tài)血壓比較 治療后2組患者24 h動態(tài)血壓各項參數(shù)均較治療前明顯降低(P均<0.05)；聯(lián)合組治療后24hSBP、24hDBP、nSBP、nDBP均明顯低于對照組(P均<0.05)，2組dSBP、dDBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表3 2組肝陽上亢型H型高血壓患者治療4周后診室血壓療效比較 例(%)

表4 2組肝陽上亢型H型高血壓患者治療前后24 h動態(tài)血壓比較

2.42組患者治療前后血壓變異性指標(biāo)比較 治療后2組患者24hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD、24 hDBPSD、dDBPSD、nDBPSD均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組治療后24hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD、24hDBPSD、dDBPSD、nDBPSD均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組肝陽上亢型H型高血壓患者治療前后血壓變異性指標(biāo)比較

2.52組患者治療前后血清同型半胱氨酸水平比較 2組患者治療后血清同型半胱氨酸水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，但治療后2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

3 討 論

對于高血壓病的具體發(fā)生原因及機制，至今尚沒有完整且統(tǒng)一的認識，總的可以概括為先天遺傳背景與后天飲食及環(huán)境因素2個方面，是遺傳和環(huán)境相互作用的結(jié)果。目前認為其主要與交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進、水鈉潴留、RAAS系統(tǒng)激活、血管重構(gòu)、胰島素抵抗、炎癥因子的介導(dǎo)以及血管內(nèi)皮功能失調(diào)等因素相關(guān)[8]。H型高血壓出現(xiàn)心腦血管事件的概率較單純性高血壓患者高4倍，患者血同型半胱氨酸水平每升高5 μmol/L，將會使患者發(fā)生心腦血管事件的概率增加59%，血同型半胱氨酸水平每下降3 μmol/L，其發(fā)生腦血管疾病的風(fēng)險將會下降24%[9-12]，其原因可能與高同型半胱氨酸血癥能加速患者動脈硬化、增加患者的血壓變異性、損傷血管內(nèi)皮細胞并阻礙一氧化氮等血管舒張物質(zhì)生成有關(guān)[13]。

傳統(tǒng)中醫(yī)書籍中沒有高血壓及其病名的明確記載，然而卻可以在中醫(yī)對“頭痛”“眩暈”等疾病的論述中找到與高血壓患者相似的描述。中醫(yī)學(xué)認為高血壓的病因病機在于腎陰虛耗，肝陰虧損，而致水不涵木、虛陽上亢，進而出現(xiàn)風(fēng)陽內(nèi)動、上擾之象。筆者通過研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·臟氣法時論》，發(fā)現(xiàn)關(guān)于“肝急”論述與肝陽上亢型高血壓的臨床表現(xiàn)比較吻合，根據(jù)其“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，以酸瀉之”的治療理論，嘗試以甘味聯(lián)合酸味藥為君藥來組方治療肝陽上亢型H型高血壓。分析其中醫(yī)理論基礎(chǔ)：肝為風(fēng)木之臟，功擅疏泄一身之氣機，以生發(fā)陽氣為用而以斂陰藏血為本；辛味發(fā)散，可助其生發(fā)之氣，合于肝性，是故為補；酸味收斂，斂肝之用，逆其生發(fā)之性，故為瀉。“肝急”之癥，實乃肝氣生發(fā)太過之意，不可再用辛散，而當(dāng)以酸收斂其生發(fā)之太過；又肝本剛臟，其性主動主升，以陰為體而以陽為用，且內(nèi)寄相火，其“體陰”全賴腎陰之滋生以及血液之濡養(yǎng)，酸本肝之味，最易入肝而能補肝之體，而作柔肝之用；“肝苦急”者，“用陽”之相火妄動也，以酸味之藥，如白芍、木瓜之屬補肝之體以柔肝之用；又甘為脾土之味，功能生化萬物，甘可緩之，以柔克剛而緩肝之急，甘酸合用柔肝用、補肝體、緩肝急，較平肝潛陽之劑，柔肝而不滯肝用，補肝陰而助其根，緩肝急而不礙其生發(fā)之用。在具體用藥方面，甘酸緩急組方以酸甘藥物白芍、木瓜、甘草為君藥，方中白芍、木瓜味酸補肝體柔肝用而斂“肝急”，甘草味甘而緩“肝急”；柴胡疏散肝急過用之氣，枳殼破心下堅痞，降胸中郁氣，二藥升降并行，復(fù)肝用之疏泄；牡蠣平抑肝陽且能益腎水之陰，龍骨重鎮(zhèn)，潛過升之肝陽，天麻平肝，熄欲動之肝風(fēng)，夏枯草、菊花引陽入陰，清過勝之相火，五藥合用，引過勝之肝陽相火肝風(fēng)潛藏于肝陰而養(yǎng)之，體用并調(diào)復(fù)肝之疏泄，水木同治生生不息，肝之用陽平秘于肝之體陰，則過急之肝用自消。

本研究結(jié)果顯示，以甘酸緩急中藥組方聯(lián)合基礎(chǔ)降壓藥物治療肝陽上亢型H型高血壓，在改善中醫(yī)證候、提高患者診室血壓達標(biāo)率、降低患者24 h收縮壓與舒張壓和夜間收縮壓與舒張壓、降低患者血壓變異性方面具有明顯優(yōu)勢，血壓變異性小有助于降低患者心腦血管事件的發(fā)生率；而對白晝收縮壓與舒張壓的作用與西藥治療未顯示出明顯差異，分析其原因可能是白晝血壓影響因素較多，比如活動、情緒等，血壓波動明顯，且相對更高，而夜間血壓影響因素較少，且相對更平穩(wěn)，因此加用中藥治療后改善效果更佳。聯(lián)合組降低同型半胱氨酸水平效果與西藥組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與治療療程較短或者樣本量較小有關(guān)，需要進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。