姜永紅，姜之炎，肖 臻，李俊霞，顧靜雯，毛黎明，楊周劍，張成旭，陳一柳，汪淑琴，李 文，葉 飛

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032;2. 上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201499;3. 上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137；4. 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800；5. 上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201299)

咳嗽是兒科臨床最常出現(xiàn)的癥狀，近年來兒童慢性咳嗽的發(fā)病率不斷升高。兒童慢性咳嗽是指咳嗽時(shí)間超過4周，咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，胸片顯示未見明顯異常者[1]。慢性咳嗽會(huì)導(dǎo)致患兒的生活質(zhì)量下降，還會(huì)導(dǎo)致家庭成員在社交、工作、學(xué)習(xí)與情緒方面出現(xiàn)問題。目前，國內(nèi)對于年長兒童慢性咳嗽的評(píng)估常常借鑒成人的評(píng)估工具，而對于嬰幼兒和學(xué)齡前兒童尚無合適的評(píng)估工具。因?yàn)閶胗變杭皩W(xué)齡前兒童與學(xué)齡兒童比較，其不論是在大腦功能與結(jié)構(gòu)，還是在自主神經(jīng)與情緒方面的控制能力都是不成熟的，同時(shí)兒童會(huì)因?yàn)樗幠挲g的不同在生理、心理方面出現(xiàn)不一樣的特征[2]。國外研究顯示，父母代理咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷(Parent-Proxy cough-specific quality of life,PC-QoL)適合應(yīng)用于兒科，但是目前國內(nèi)尚未將該問卷用于兒童的研究[3-4]。本研究根據(jù)中國的國情將該問卷進(jìn)行漢化后，將其用于評(píng)價(jià)中藥內(nèi)服聯(lián)合耳穴貼壓的綜合治療方案對1～6歲慢性咳嗽患兒生活質(zhì)量的改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1慢性咳嗽西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[1]：①持續(xù)或反復(fù)咳嗽超過4周；②咳嗽為唯一或主要癥狀；③無明顯肺部疾病證據(jù)；④既往無引起咳嗽的慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。

1.1.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)兒科專病路徑及釋義“小兒慢性咳嗽中醫(yī)臨床路徑及優(yōu)化診療方案”[5]。①痰濕戀肺證(濕咳)：咳嗽重濁，痰多色白，喉間痰聲轆轆，胸悶，神乏困倦，納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。②風(fēng)邪傷肺證(干咳)：咽癢，癢即咳嗽，干咳無痰，或少痰難咳，遇外界寒熱氣候變化、異味等因素突發(fā)或加重，清嗓，可伴鼻癢、噴嚏等，舌紅，苔薄白，脈弦。

1.1.3病因診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[1]、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[7]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性咳嗽的西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡1～6歲，男女不拘；由受試者家長簽署知情同意書，并能夠配合者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病如先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和/或狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等者；伴嚴(yán)重的肝、腎疾病，心血管疾病，內(nèi)分泌疾病，血液系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；對試驗(yàn)藥物過敏者；根據(jù)醫(yī)生判斷，容易造成失訪者。

1.4剔除、脫落及終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者；出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)、嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥，研究者判斷應(yīng)停止試驗(yàn)者；試驗(yàn)過程中發(fā)生其他疾病者；依從性差者。

1.5研究方法 本研究在中國臨床試驗(yàn)中心注冊(注冊號(hào)：ChiCTR-INR-16009404 )。以上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科為牽頭單位，聯(lián)合上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、上海市第七人民醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行多中心臨床研究。試驗(yàn)啟動(dòng)前已通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(2016LCSY312)、上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(2017LCSY02)、上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(2017-IRBQY-16)審核通過，上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院遵從牽頭單位倫理委員會(huì)。選取2017年8月—2018年9月在上述5家醫(yī)院兒科門診就診的1～6歲慢性咳嗽患兒226例作為研究對象，其中男130例，女96例，男∶女=1.35∶1；年齡(4.06±1.20)歲；干咳80例，濕咳146例；感染后咳嗽92例，上氣道咳嗽綜合征48例，過敏性咳嗽42例，咳嗽變異性哮喘39例，抽動(dòng)癥咳嗽5例。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件根據(jù)病例數(shù)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)組，將患兒隨機(jī)分到單純中藥組和中藥+耳穴組。

1.6治療方案

1.6.1單純中藥組 給予小兒久咳方加減治療，基本方：炙紫菀5 g、炙百部5 g、白術(shù)5 g、桔梗3 g、蟬衣3 g、白前5 g、甘草1.5 g。痰濕戀肺證(濕咳)加半夏3 g、陳皮3 g、膽南星3 g；風(fēng)邪傷肺證(干咳)加僵蠶5 g、射干3 g、木蝴蝶1.5 g。采用四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司的顆粒劑，每次1包，每日2次，餐后溫水沖服，連續(xù)服用2周。

1.6.2中藥+耳穴組 中藥治療同單純中藥組，同時(shí)給予耳穴貼壓：將耳穴磁珠貼在肺、氣管、神門3個(gè)穴位，濕咳加脾穴，干咳加肝穴，單側(cè)貼壓，每日按壓3次，每周換藥1次，貼壓對側(cè)耳穴，連續(xù)貼2周。

1.7觀察項(xiàng)目 采用PC-QoL問卷評(píng)估患兒生活質(zhì)量。本問卷由19個(gè)問題組成，其中問卷分生理(包括問題1，2，3，5，6，7，8，9，11，12)、心理(包括問題13，16，17，18，19)、社會(huì)(包括問題4，10，14，15)3個(gè)區(qū)域。區(qū)域得分=區(qū)域各項(xiàng)問題總分 問題數(shù)(分值1～7)，總分=三區(qū)域得分之和(分值3～21)，分值越小，生活質(zhì)量越差。首先與患兒及家長面談?wù){(diào)查的目的，在取得知情同意后，由家長簽署知情同意書，通過訪談和家長自填問卷的方式收集資料。調(diào)查前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，對家長不明白的項(xiàng)目給予適當(dāng)?shù)慕忉專糠輪柧硗瓿珊笥苫純杭议L檢查確認(rèn)后簽名，最后調(diào)查者簽字完成。

2 結(jié) 果

2.1基線特征 單純中藥組113例，男62例，女51例；年齡(4.03±1.23)歲；病程5(4,36)周。中藥+耳穴組113例，男68例，女45例；年齡(4.08±1.20)歲；病程5(4,25)周。2組慢性咳嗽患兒性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

2.2慢性咳嗽患兒PC-QoL問卷評(píng)分 226例1～6歲慢性咳嗽患兒PC-QoL問卷中各項(xiàng)評(píng)分及總分見表1。

2.3PC-QoL問卷檢測

2.3.1PC-QoL問卷信度檢測 Cranbach’s α系數(shù)在0.6以上、基準(zhǔn)研究在0.8以上被認(rèn)為可信度較高。本量表第1次結(jié)果顯示總分Cranbach’s α為 0.951，生理分、心理分、社會(huì)分的Cranbach’s α分別為0.928，0.954，0.908；第2次結(jié)果顯示Cran-bach’s α為 0.837，生理分、心理分、社會(huì)分的Cranbach’s α分別為0.858，0.911，0.900，均>0.8，說明本量表信度較高。

表1 226例1～6歲慢性咳嗽患兒PC-QoL問卷評(píng)分 分

2.3.2PC-QoL問卷效度檢測 KMO在0.9以上表示非常適合做因子分析(0.8～0.9很適合)。本量表第1次結(jié)果顯示總分KMO為 0.951，生理分、心理分、社會(huì)分的KMO分別為0.939，0.951，0.902；第2次結(jié)果顯示總分KMO為 0.837，生理分、心理分、社會(huì)分的KMO分別為0.857，0.915，0.897，問卷結(jié)構(gòu)效度與理想一致。

2.4不同病因慢性咳嗽患兒生活質(zhì)量評(píng)分 經(jīng)Kruskal Wallis秩和檢驗(yàn)，不同病因1～6歲慢性咳嗽患兒生理、心理、社會(huì)評(píng)分及總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。生活質(zhì)量按照抽動(dòng)癥咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、過敏性咳嗽、感染后咳嗽遞增。見表2。

表2 226例1～6歲不同病因慢性咳嗽患兒生活質(zhì)量評(píng)分比較[中位數(shù)(最小值，最大值)，分]

2.5不同類型慢性咳嗽患兒生活質(zhì)量評(píng)分 經(jīng)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，不同類型1～6歲慢性咳嗽患兒生理、心理、社會(huì)評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 226例1～6歲不同類型慢性咳嗽患兒生活質(zhì)量評(píng)分比較[中位數(shù)(最小值，最大值)，分]

2.6不同分組慢性咳嗽患兒生活質(zhì)量評(píng)分 經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，2組治療后生理、心理、社會(huì)評(píng)分及總分均明顯增高(P均<0.05)，且中藥+耳穴組生理、心理評(píng)分及總分均明顯高于單純中藥組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組慢性咳嗽患兒治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[ 中位數(shù)(四分位間距),分]

組別例數(shù)社會(huì)治療前治療后ZP總分治療前治療后ZP單純中藥組1133.25 (1.40)5.75 (1.00)-9.716<0.00110.80(3.55)16.80(2.60)-9.773<0.001中藥+耳穴組1132.25(1.00)5.75(1.00)-8.604<0.0017.7.0(2.35)18.08(2.65)-8.639<0.001Z-1.963-1.474-1.626-2.661P0.0500.1410.1040.008

慢性咳嗽病因復(fù)雜，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，引起了越來越多的國內(nèi)外兒科專家的重視。研究表明，慢性咳嗽兒童可伴發(fā)或者引發(fā)一些軀體及心理等方面的不適，如惡心嘔吐、煩躁哭鬧，影響飲食睡眠，影響去幼兒園、公園等日常生活，減少聚會(huì)和同齡孩子玩耍等娛樂活動(dòng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[8-9]，尤其是嬰幼兒和學(xué)齡前兒童長期咳嗽，常常導(dǎo)致家長焦慮，為了止咳求治于各級(jí)醫(yī)院，反復(fù)使用抗生素，甚至激素。

針對慢性咳嗽的臨床療效評(píng)價(jià)方法有很多種，包括主觀評(píng)估工具和客觀評(píng)估工具。目前以主觀評(píng)估工具為主，包括咳嗽癥狀積分、咳嗽視覺模擬評(píng)分、生活質(zhì)量問卷等?？陀^評(píng)估工具包括咳嗽激發(fā)試驗(yàn)、咳嗽頻率監(jiān)測儀等[10]。每個(gè)工具評(píng)估咳嗽的角度不同，其臨床意義也有差別[11]。1～6歲的兒童因其認(rèn)知能力尚不完善，閱讀能力和理解能力不夠，并且不能完全準(zhǔn)確的表達(dá)自己的感受和意愿，給生活質(zhì)量的評(píng)估帶來極大難度。國外大多采用父母代理調(diào)查問卷，即由父母根據(jù)兒童的情況協(xié)助兒童進(jìn)行填寫。PC-QoL問卷為臨床最常用的一種，最初該問卷由生理(19項(xiàng))、心理(19項(xiàng))、社會(huì)(12項(xiàng))3個(gè)領(lǐng)域共50個(gè)項(xiàng)目組成。本研究將該問卷進(jìn)行漢化后，排除不符合國內(nèi)兒科應(yīng)用項(xiàng)目，重復(fù)內(nèi)容27項(xiàng)(1，2，3，7，9，14，15，17，18，19，20，21，22，23，24，25，26，27， 30，31，36，37，39，40，41，46，48)，將父母生活質(zhì)量項(xiàng)目提出形成單獨(dú)問卷。兒童的咳嗽生活質(zhì)量問卷19項(xiàng)中采用16項(xiàng)(5，6，8，11，19，28，32，33，35，38，42，44，50，49，47，16)，另外增加兒科常見的問題完成，采用Likert-type評(píng)分法，7個(gè)等級(jí)正項(xiàng)積分。新問卷保留了PC-QoL原版問卷的結(jié)構(gòu)與評(píng)分方式，并對語言進(jìn)行了進(jìn)一步的優(yōu)化，此外，本研究采用Cronbach’s α系數(shù)檢測了問卷的信度和效度。本研究發(fā)現(xiàn)，不同病因1～6歲慢性咳嗽患兒生理、心理、社會(huì)評(píng)分及總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抽動(dòng)癥咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、過敏性咳嗽、感染后咳嗽患兒生活質(zhì)量依次遞增，感染后咳嗽生活質(zhì)量最好，濕咳和干咳患兒生理、心理、社會(huì)評(píng)分及總分無明顯差異。

由于慢性咳嗽病因病機(jī)的復(fù)雜性，故中醫(yī)治療呈多樣性。肺為嬌臟，位于華蓋，傷于風(fēng)者，上先受之；又小兒脾常不足，感受邪氣、脾不運(yùn)化，聚濕成痰。本課題組經(jīng)過長期臨床觀察，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干咳濕咳概念，提出風(fēng)邪傷肺、痰濕戀肺2個(gè)證型，以止咳經(jīng)典方止嗽散化裁而成自擬小兒久咳方加減治療兒童慢性咳嗽。止嗽散來源于程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心語》，由炙紫菀、炙百部、白術(shù)、桔梗、白前、蟬蛻、甘草組成，全方溫潤和平，不寒不熱，“既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”。方中紫菀、百部入肺經(jīng)，皆可理肺止咳，其性微溫而不熱，辛而不燥，潤而不寒，補(bǔ)而不滯，對于新久咳嗽都能使用。桔梗能升提肺氣排膿而利膈，白前能下氣開壅而止嗽，兩藥相配一升一降，宣通肺氣，增加君藥止咳化痰之力。白術(shù)健脾益氣，以杜生痰之源，且其有鎮(zhèn)咳平喘的功效[12]。白術(shù)為海派兒科名醫(yī)徐小圃治療慢咳之要藥，徐老認(rèn)為，慢咳日久，肺脾氣虛，久咳不愈，必須治脾，當(dāng)以“培土生金”法，重用白術(shù)。蟬蛻歸肺肝經(jīng)，宣散風(fēng)熱，祛風(fēng)止咳。甘草補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，調(diào)和諸藥。7味藥的組成溫而不燥，潤而不膩，苦不過寒，辛不過熱，既可辛甘為開，又可甘苦而降，適用于肺之宣發(fā)肅降，更能加強(qiáng)氣機(jī)出入升降的功能。配伍方面，風(fēng)邪傷肺型加僵蠶、射干、木蝴蝶，其中僵蠶有祛風(fēng)定痙止咳的作用，其余藥均是利咽要藥，以期藥達(dá)病所。痰濕戀肺型加半夏、陳皮、膽南星，此配伍是“二陳湯”變方，半夏豁痰燥濕，陳皮消痰利氣，膽南星善解風(fēng)痰熱滯。臨床根據(jù)不同證型，可靈活運(yùn)用。

耳穴治療因其簡單方便、操作性強(qiáng)等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。從解剖學(xué)看，耳郭的神經(jīng)、血管最為豐富，刺激耳甲郭、耳甲腔等處，有調(diào)整機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)以及內(nèi)臟功能的作用。刺激耳郭上的耳穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血的功能[13]。本研究取肺、氣管、神門穴位。肺穴性平，運(yùn)行氣血，補(bǔ)虛清熱，疏水道，利皮毛，貼壓肺穴有宣肺理氣、升清止癢、清熱利濕之功，可治療肺炎、咳喘、痰鳴、感冒、鼻炎等。氣管穴性平，有宣肺解表、下氣平喘、益氣化痰、瀉火利咽之功。神門穴寧心安神、鎮(zhèn)靜消炎。在耳穴外治的過程中，風(fēng)邪傷肺型加肝穴，此穴性陰，可起到祛風(fēng)疏肝、鎮(zhèn)靜止咳的作用；痰濕戀肺型加脾穴，該穴性陽，可以益氣化痰、宣肺健脾利濕。本研究結(jié)果顯示， 2組患兒治療后生理、心理、社會(huì)評(píng)分及總分均明顯增高，且中藥+耳穴組生理、心理評(píng)分及總分明顯高于單純中藥組。提示單純中藥治療和中藥聯(lián)合耳穴治療均能改善患兒生活質(zhì)量，但中藥聯(lián)合耳穴治療效果更好。

綜上所述，中藥聯(lián)合耳穴貼壓治療可明顯改善1～6歲慢性咳嗽患兒的生活質(zhì)量，PC-QoL問卷可作為1～6歲慢性咳嗽患兒的評(píng)價(jià)工具用于臨床，具體操作時(shí)可以配合咳嗽癥狀積分、咳嗽視覺模擬評(píng)分等主觀工具聯(lián)合使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。