朱白梅，巫素青，宋應群，楊慧，李月，吳琴

（1江蘇省人民醫(yī)院句容分院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 句容；2江蘇省人民醫(yī)院句容分院 護理部，江蘇 句容）

0 引言

近年來，腦卒中的發(fā)病率居高不下，以每年8.7%的速度不斷上升，而吞咽障礙又是腦卒中的常見并發(fā)癥，國外文獻報道其發(fā)生率為22%-65%，國內(nèi)報道其發(fā)生率為62.6%[1，2]。如不給予及時的治療干預可能引發(fā)吸入性肺炎、支氣管痙攣、營養(yǎng)不良、脫水、抑郁等，對患者的身體健康產(chǎn)生嚴重影響，不利于疾病的預后，且?guī)Ыo家庭及社會精神壓力和經(jīng)濟負擔[3，4]。目前腦卒中后吞咽障礙尚無特效藥治療，康復治療作為有效的治療措施被廣泛的應用于臨床，但是臨床上出現(xiàn)很多（沒有專業(yè)的團隊、康復師缺乏、干預措施時間節(jié)點不確定等）相關(guān)問題。國外學者認為針對吞咽障礙患者需要各學科緊密協(xié)作才能獲得滿意療效[5]。護士是最早接觸患者且接觸時間最多的專業(yè)人員，MDT（multi disciplinary team MDT）的醫(yī)學模式目前國內(nèi)正在廣泛推廣應用 ,文獻回顧發(fā)現(xiàn)只有很少的國內(nèi)研究是關(guān)于護士如何作為MDT一員協(xié)同工作的，對護士參與MDT 的益處、挑戰(zhàn)及相關(guān)的情感體驗較少有報告。本研究通過以護士為主導，組建多學科團隊，對卒中后吞咽障礙患者進行干預，并評價其有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年07月至2020年07月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的卒中后吞咽障礙患者100例作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各50例。入選標準：①確診為腦卒中，以1996年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點為診斷標準，診斷的腦梗死或腦出血患者，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診；②年齡＞18周歲；③根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果評定出吞咽障礙的腦卒中患者；④神志清楚，能理解并配合檢查；⑤研究對象均知情同意并自愿參加。排除標準：①合并精神疾?。虎诤喜⑵渌髻|(zhì)性病變。兩組病人的一般資料、BMI指數(shù)、洼田飲水試驗結(jié)果、日常生活能力、生存質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理干預

對照組采取常規(guī)照護包括藥物治療和飲食護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用護士主導的多學科團隊模式，具體如下。

表1 多學科團隊成員管理卒中后吞咽障礙患者分工

1.2.1 組建多學科團隊

由醫(yī)務(wù)科、護理部牽頭建立以護士為主導的多學科團隊。由神經(jīng)內(nèi)科護士長擔任組長，具備較好的溝通能力、善于傾聽他人的意見、有較強的決策能力及有豐富的管理經(jīng)驗。其他成員包括2名神經(jīng)內(nèi)科高級職稱醫(yī)師、4名神經(jīng)內(nèi)科護士（主管護師，工作年限8-10年）、1名康復治療師、1名營養(yǎng)師。根據(jù)專家共識及臨床實際情況明確分工，相互配合。具體分工見表1。

1.2.2 制訂多學科團隊工作制度

由多學科團隊成員討論制訂多學科團隊工作制度。

1.2.3 創(chuàng)建多學科團隊信息交流平臺

由組長建立“多學科團隊協(xié)作微信交流群”，便于多學科團隊成員治療方案的討論和信息反饋，為有效的溝通提供交流平臺。團隊成員對患者治療中的難點、疑點，在微信群中討論，反饋患者病情信息，及時為患者調(diào)整合適的治療方案。

1.2.4 卒中后吞咽障礙治療護理規(guī)范

通過查閱卒中相關(guān)指南、腦卒中護理指導規(guī)范及相關(guān)資料，循證結(jié)合臨床實踐，最終制定出卒中后吞咽障礙治療護理規(guī)范。

1.2.5 多學科團隊模式的實施

1.2.5.1 根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]要求，成立“護士”評估為主導，營養(yǎng)師、康復師評估為輔助的多學科協(xié)作團隊，依據(jù)指南對護士進行?？浦R培訓。培訓內(nèi)容包括：吞咽困難危險因素的識別，吞咽困難患者進食和飲水的觀察與護理，洼田飲水試驗操作及結(jié)果判定，監(jiān)測體質(zhì)量和營養(yǎng)不良風險。采用集中授課PPT講解、視頻示教、微信群交流等方式進行2周培訓，培訓結(jié)束后對相關(guān)理論和技能進行考核，80分合格，4名護士均合格。

1.2.5.2 參考2017年《中國卒中吞咽障礙障礙與營養(yǎng)管理手冊》推薦[7]，吞咽篩查需要在患者進食第一口水和食物前進行（入院24h內(nèi)），本研究中護士對入院24h內(nèi)的腦卒中患者應用洼田飲水試驗完成吞咽功能的初步評估，根據(jù)吞咽功能評定結(jié)果實施飲食分級管理，對于洼田飲水試驗2級、3級的患者采取經(jīng)口進食方案，根據(jù)容積-粘度吞咽測試（V-VST）評估出患者能夠經(jīng)口進食的最大容積，最低稠度。根據(jù)《美國國家吞咽障礙膳食指南2015-2020》，制定布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3類食譜。對于洼田飲水4級的患者采取間隙經(jīng)口-胃管鼻飼法，即進食前將胃管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，進食結(jié)束拔出胃管的營養(yǎng)供給法。對于洼田飲水試驗5級者，給予留置胃管。對患者入院48h內(nèi)采用NRS2002進行營養(yǎng)狀態(tài)的評估。將評估的吞咽困難情況、營養(yǎng)風險反饋給神經(jīng)內(nèi)科護士長（組長）。

1.2.5.3 組長組織多學科團隊成員舉行團隊例會，每周1次，并邀請患者及照護者參加第一次的團隊例會。組長將患者情況進行匯總、整合，反饋給多學科團隊人員便于制定飲食治療護理方案，讓患者及照護者參與其中。同時探討團隊協(xié)作干預的時間起點，治療中若出現(xiàn)并發(fā)癥，及時作出處理方案。

1.2.5.4 每天患者實施“醫(yī)護治”一體化查房，護士匯報患者病情的動態(tài)變化，包括患者的生命體征、睡眠、飲食、大小便、心理狀況、營養(yǎng)狀況及吞咽恢復情況，醫(yī)生根據(jù)患者的情況及時調(diào)整治療方案并指出重點護理觀察內(nèi)容。

1.2.5.5 康復師再次評估患者的吞咽功能，減少評估誤差，制定吞咽康復計劃。經(jīng)口進食的吞咽障礙患者給予詳細指導直接攝食相關(guān)注意事項及安全進食的策略（進食體位、進食環(huán)境、餐具選擇、食物在口腔內(nèi)的位置、清除口腔殘余物的吞咽技巧等）[8]；康復期的卒中患者給予吞咽功能訓練（舌部鍛煉、口腔鍛煉、冰刺激）每天2次，每次30min，低頻電刺激每天2次，每次20min，對于真性球麻痹性吞咽困難實施甲鈷胺注射液或維生素B12注射液學位注射，每天1次。護士負責患者床邊安全進食觀察及指導，給予心理疏導，協(xié)助康復師康復治療措施的落實。

1.2.5.6 營養(yǎng)師對于NRS評分≥3分的患者，再次給予營養(yǎng)風險評估，結(jié)合吞咽功能情況制定飲食方案，由醫(yī)院營養(yǎng)科統(tǒng)一配餐發(fā)放。護士每天持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)支持的完成情況及效果，對于異常情況及時匯報醫(yī)生及營養(yǎng)師給予處理，每周進行營養(yǎng)風險評價。

1.2.5.7 每周三開展卒中后吞咽障礙健康教育小課堂，由護士計劃課表并安排相關(guān)人員運用PPT 、視頻進行健康教育講座。護士提前1 周通知相關(guān)團隊成員授課時間、地點，提醒備課等，并負責組織患者及家屬到場學習。健康教育內(nèi)容主要包括：腦卒中原發(fā)病的病因、治療、吞咽訓練的方法及注意事項；吞咽障礙患者的護理方法、觀察要點、風險防范；吞咽障礙飲食指導，合理的營養(yǎng)攝入等。課后護士主持患者及家屬座談會，提供患者溝通信息的時間，交流進食經(jīng)驗和體會。

1.2.5.8 采用神經(jīng)內(nèi)科?？瀑|(zhì)量指標進行質(zhì)量控制，設(shè)立“神經(jīng)內(nèi)科卒中后吞咽障礙患者治療總有效率”為?？瀑|(zhì)量敏感指標，指標包括入院時患者洼田飲水試驗[9]結(jié)果的等級，經(jīng)過10d護士主導多學科團隊干預后復評的洼田試驗結(jié)果登記，由護士每天完成查檢、統(tǒng)計，每月進行統(tǒng)計分析，將存在的問題在科例會上進行反饋，不斷質(zhì)量改進，提高卒中后吞咽障礙患者治療的總有效率。

1.3 效果評價

觀察兩組患者干預前后10d后洼田飲水試驗、療效標準[10]及營養(yǎng)指標（NRS2002）[11]結(jié)果。

1.3.1 洼田飲水試驗：分為5級，Ⅰ級為正常，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為吞咽障礙。Ⅰ級：能順利一次飲下，無嗆咳；Ⅱ級：分兩次飲下，無嗆咳；Ⅲ級：能一次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級：分兩次飲下，有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下；洼田飲水試驗結(jié)果級別越高，吞咽功能障礙越嚴重。

1.3.2 療效標準：吞咽障礙癥狀完全消失，洼田飲水試驗1級為痊愈；吞咽障礙癥狀有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗提高1級以上為好轉(zhuǎn)；吞咽障礙癥狀無明顯變化，甚至飲水嗆咳更嚴重為無效。有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.3 使用NRS2002對患者進行營養(yǎng)篩查，該工具從營養(yǎng)、疾病、年齡三方面進行評估，共8個條目，總分0-7分。NRS評分=當前營養(yǎng)狀況評分+疾病嚴重程度得分+年齡評分，總分≥3分，表示患者有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險[12]，評分越高營養(yǎng)狀況越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

將所有的資料錄入Excel數(shù)據(jù)庫，使用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用（n，%）表示，等級資料采用非參數(shù)檢驗，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，當符合正太分布時，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后吞咽功能改善情況比較

兩組患者治療后洼田飲水試驗結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組吞咽障礙療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 兩組患者治療后洼田飲水試驗結(jié)果比較

表2 兩組患者治療后吞咽障礙療效比較

2.2 兩組患者治療后營養(yǎng)狀改善情況比較

治療后，觀察組患者NRS2002評分明顯低于對照組，但比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后NRS2002評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療后NRS2002評分比較（±s，分）

組別 NRS2002評分對照組 3.48±1.832觀察組 2.84±1.517 t 1.903 P 0.06

3 討論

MDT醫(yī)學模式是落實整合治療理念的最佳方式，能夠制定出更優(yōu)的治療方案,提供學習交流機會、優(yōu)化資源配置。國內(nèi)研究者陳彩林等人[13]發(fā)現(xiàn)多學科團隊有助于提高病人對康復訓練的依從性和配合度，明顯改善了病人的吞咽功能。劉玲玉等人[14]認為多學科吞咽管理模式，能有效地降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，顯著改善患者的吞咽功能，提升患者生存質(zhì)量，然而目前有效的篩查與管理流程依然缺乏，而且少有以護士為主導的多學科團隊的相關(guān)研究。護士在本研究中起主導作用，是MDT核心成員，在團隊合作過程，多學科成員發(fā)揮各自專業(yè)的優(yōu)勢，建立了符合我院的吞咽障礙篩查與管理流程。護士的工作貫穿于整個卒中后吞咽障礙管理的每個階段，評估患者吞咽障礙及營養(yǎng)風險，全面了解患者的病情，掌握其心理狀況，重視其主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。由此可見護士在本研究中承擔多重角色，既是評估者、協(xié)調(diào)者、溝通者，又提供了?？谱o理和基礎(chǔ)護理，負責治療措施的實施，同時承擔患者的情感支持，充分發(fā)揮了護士在卒中后吞咽障礙患者管理中的主導作用。

3.1 護士為主導的MDT對吞咽障礙患者吞咽功能改善的影響

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，對吞咽障礙的患者進行早期的篩查、 評估及針對性的康復治療護理，可以減少營養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，促進吞咽功能改善[15]。本研究中，觀察組患者通過運用護士為主導的多學科團隊模式，由護士早期、準確篩查出卒中后吞咽障礙患者，有效縮短進一步專一評估的時間，有利于康復師、營養(yǎng)師等多學科成員盡早對患者采取治療、康復干預措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后吞咽功能改善情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即觀察組患者吞咽功能改善情況優(yōu)于對照組。本研究中通過健康教育小課堂，讓患者正確認識疾病，更好的掌握卒中吞咽障礙相關(guān)知識，病友之間經(jīng)驗、成功案例分享，提高了患者治療、康復的依從性和積極性。實施的吞咽功能訓練，低頻電刺激等康復措施提高了患者咽喉機的協(xié)調(diào)能力，甲鈷胺注射液或維生素B12注射液穴位注射，對神經(jīng)具有良好的傳遞作用，改善吞咽中樞功能，表明以護士為主導的多學科團隊能有效的改善患者的吞咽功能。在此過程中，護士不斷的鼓勵患者吞咽功能訓練，低頻電刺激過程中指導患者配合空吞咽的動作提高治療效果，穴位注射過程中心理疏導分散患者注意力，減輕患者痛覺體驗。同時評估患者吞咽功能進展情況，將其吞咽功能轉(zhuǎn)歸情況反饋給康復師，便于康復師及時調(diào)整吞咽康復鍛煉方案。

3.2 護士為主導的MDT對吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況改善的影響

卒中后吞咽障礙容易導致患者營養(yǎng)不良，增加卒中患者復發(fā)率、各種感染的發(fā)生率和死亡率，不利于疾病的預后。徐九云[16]等通過建立以護士為主導的多學科參與營養(yǎng)管理團隊對肺結(jié)核患者實施營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持率、患者滿意度明顯提高，強化了護士在營養(yǎng)管理中的作用。本研究中護士評估患者營養(yǎng)風險，對存在營養(yǎng)不良的患者根據(jù)醫(yī)生和營養(yǎng)師的意見實施營養(yǎng)支持干預，護士結(jié)合容積粘稠試驗結(jié)果實施分級飲食管理，通過量化食物的粘稠度，減少了胃管置入率，采用間隙經(jīng)口-胃管鼻飼法，降低了患者帶管的必要性，增加患者的舒適度。經(jīng)口進食患者床邊一對一指導安全進食繼而避免因進食方法不當導致嗆咳害怕進食，同時鼓勵家屬陪同營造家庭進餐氛圍促進患者進食，保證營養(yǎng)攝入。在患者接受營養(yǎng)支持的過程中護士持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)支持完成情況及效果，對存在營養(yǎng)支持效果不佳的患者及時匯報醫(yī)生、康復師調(diào)整營養(yǎng)支持方案。每周復評營養(yǎng)風險改善情況。結(jié)果顯示，兩組患者治療后營養(yǎng)狀況改善情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者營養(yǎng)狀況改善情況優(yōu)于對照組。表明以護士為主導的多學科團隊能有效的改善患者的營養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

綜上所述，本次研究結(jié)果顯示以護士為主導的多學科協(xié)助模式可以有效改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能與營養(yǎng)狀況。但是本研究實施中依然存在的不足：首先本次研究樣本量較少；其次僅在一家醫(yī)院實施，研究對象可能缺乏代表性；然后本次研究中項目組成員多為高年資護士，少有年輕護士，如何在今后的工作中提高年輕護士在多學科團隊中的主導作用也是接下來的研究方向。接下來將采取多中心、大樣本、規(guī)范化的隨機對照研究進一步驗證其療效。