才層，毛睿，鄭超

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院暨第一附屬醫(yī)院 腫瘤三科，新疆 烏魯木齊 830011)

0 引言

隨著醫(yī)患溝通在醫(yī)療中的地位凸顯，越來越多的醫(yī)學(xué)工作者和醫(yī)學(xué)教育工作者都認(rèn)同醫(yī)患溝通是實(shí)現(xiàn)人文醫(yī)學(xué)目標(biāo)的重要路徑。這要求醫(yī)學(xué)教育工作者在培養(yǎng)未來醫(yī)師時(shí)，要仔細(xì)講解、傳授、評(píng)估其交流技能，使每一位醫(yī)師不僅具備精湛的醫(yī)術(shù)，更具有良好的溝通能力[1]。醫(yī)學(xué)生在腫瘤科實(shí)習(xí)、學(xué)習(xí)期間都將面對(duì)一個(gè)特殊群體——癌癥患者及其家屬?；颊叱３?duì)惡性腫瘤認(rèn)識(shí)存在欠缺，他們對(duì)醫(yī)生有很強(qiáng)的心理依賴，然而療效很多時(shí)候達(dá)不到他們的心理預(yù)期，從而又使他們對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感。當(dāng)這種復(fù)雜的心理帶到臨床時(shí)，對(duì)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力提出更高要求和更大挑戰(zhàn)[2]。

醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表(SEGUE量表)是由美國(guó)西北醫(yī)科大學(xué)編制和測(cè)試成熟的量表。它從溝通前準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者和問診結(jié)束五個(gè)環(huán)節(jié)全面了解被調(diào)查者的溝通技能。該量表的25個(gè)子項(xiàng)目的排列順序與我們臨床醫(yī)患溝通的實(shí)踐過程基本一致，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單，易于掌握，適用性強(qiáng)，是評(píng)價(jià)和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能的主要工具之一[3]。本研究通過對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行SEGUE量表評(píng)估，初步了解醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通情況，通過醫(yī)患溝通培訓(xùn)，分析培訓(xùn)前后醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力的變化及差異，探討提升腫瘤科醫(yī)學(xué)生溝通技能的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年1月在我院腫瘤科實(shí)習(xí)的30名本科生(A組)，該組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)間均超過3個(gè)月以上；另外一組為32名一年級(jí)腫瘤科學(xué)生(B組)，該組學(xué)生為實(shí)習(xí)期一年結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行SEGUE量表入科前初評(píng)。

1.2 研究方法

(1)使用SEGUE量表進(jìn)行醫(yī)患溝通能力評(píng)估，第一次評(píng)估在兩組入科時(shí)，由科室主治醫(yī)師以上帶教老師負(fù)責(zé)，進(jìn)行評(píng)分，考核內(nèi)容包括準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診?？己藭r(shí)會(huì)告知學(xué)生從這五大方面問診來測(cè)評(píng)，但不告知每個(gè)子項(xiàng)目具體內(nèi)容。(2)培訓(xùn)內(nèi)容：腫瘤專業(yè)基本知識(shí)和基本技能的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)及意義，問診及醫(yī)患溝通技巧等。(3)培訓(xùn)形式：教師臨床帶教，醫(yī)患溝通微視頻，臨床病例討論形式。兩次評(píng)估時(shí)間間隔1個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溝通前準(zhǔn)備

“介紹問診和查體的過程”這一項(xiàng)在第二次評(píng)估中兩組之間的表現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)，其他溝通前準(zhǔn)備兩組兩次評(píng)估結(jié)果均無顯著差異(見表1)。

2.2 信息收集過程

第一次評(píng)估時(shí)，第一組學(xué)生能夠在與病人交流中給病人說話的時(shí)間和機(jī)會(huì)；相比第一次的評(píng)估結(jié)果，第二組學(xué)生能夠關(guān)注影響疾病的社會(huì)、心理或情感因素，以及能夠與患者討論健康的生活方式或疾病預(yù)防措施。兩次評(píng)估結(jié)果提示第一組學(xué)生更能做到用心傾聽(見表2)。

2.3 信息給予過程

兩次評(píng)估結(jié)果均提示第二組醫(yī)學(xué)生較第一組更能夠告訴患者其目前的身體狀況，其余結(jié)果在兩次評(píng)估過程中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

2.4 理解患者

第一組較第二組在第一次評(píng)估過程中更能做到“始終保持尊重的語氣”，其余結(jié)果在兩次評(píng)估中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

2.5 結(jié)束問診

“進(jìn)一步說明下一步的治療方案”在兩次評(píng)估中兩組均表現(xiàn)出差異，結(jié)束問診時(shí)，兩組均有更多學(xué)生詢問到患者是否還有其他問題探討(見表5)。

3 討論

3.1 SEGUE量表評(píng)估前后醫(yī)生醫(yī)患溝通能力變化原因分析

SEGUE量表可幫助評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床溝通的能力，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生與病人交流中存在的不足。我們發(fā)現(xiàn)第一次評(píng)估時(shí)，兩組在“介紹問診和查體的過程”，“讓患者講述對(duì)其疾病發(fā)展和健康問題的看法”、“系統(tǒng)詢問影響疾病的社會(huì)、心理、情感因素”、“與患者討論健康的生活方式/疾病預(yù)防措施”、“安慰和鼓勵(lì)病人”，“體察病人的暗示/配合默契”、“表達(dá)關(guān)心使病人感到溫暖”等技能方面存在不足。經(jīng)過培訓(xùn)后，腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生相比于醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生，在“介紹問診和查體的過程”、“告訴病人目前身體情況”、“說明下一步診治方案”等臨床技能方面有更大的提高；以及更關(guān)注患者社會(huì)心理問題，比如“系統(tǒng)詢問影響疾病的社會(huì)、心理、情感因素”、“與患者討論健康的生活方式/疾病預(yù)防措施”方面。而醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生，更能做到給病人說話的機(jī)會(huì)和用心傾聽。兩組在理解患者、關(guān)心患者方面都有待進(jìn)一步提高。

表1 兩組SEGUE量表評(píng)估溝通前準(zhǔn)備情況(例，%)

表2 兩組SEGUE量表評(píng)估信息收集過程情況(例 %)

表3 兩組SEGUE量表評(píng)估信息給予過程情況(例 %)

表4 兩組SEGUE量表評(píng)估理解患者情況(例 %)

表5 兩組SEGUE量表評(píng)估結(jié)束問診情況(例 %)

3.1.1 溝通前準(zhǔn)備

“介紹問診和查體的過程”這一項(xiàng)在第一次評(píng)估時(shí)兩組得分均很低，第二次評(píng)估時(shí)兩組之間的表現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)，這可能與第二組學(xué)生有一年的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)，更早接觸臨床工作、接觸患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，更關(guān)注對(duì)患者介紹問診的內(nèi)容和順序。其他溝通前準(zhǔn)備的表現(xiàn)兩組兩次評(píng)估結(jié)果之間均無顯著差異。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生能夠在溝通前有禮貌地稱呼患者，與患者溝通時(shí)常常使用到“謝謝”、“麻煩您”、“您好”等詞語，溝通中保持著微笑。學(xué)生總體還是比較注重病人的隱私，比如會(huì)隨手關(guān)門，查體時(shí)拉窗簾；但容易忽略的是問診過程中沒有注意回避其他病人。

3.1.2 信息收集過程

第一次評(píng)估時(shí)，第一組學(xué)生能夠在與病人交流中給病人說話的時(shí)間和機(jī)會(huì)，兩次評(píng)估第一組均較第二組更能做到用心傾聽，這可能與醫(yī)學(xué)生剛?cè)肱R床與患者交流時(shí)，由于專業(yè)知識(shí)的不足，不能解答病人的問題或提供治療意見，但會(huì)更多地用專注和耐心來應(yīng)對(duì)患者的傾訴，用心傾聽可以促進(jìn)改善醫(yī)患關(guān)系[4]。相比第一次的評(píng)估結(jié)果，第二組學(xué)生能夠關(guān)注影響疾病的社會(huì)、心理或情感因素，以及能夠與患者討論健康的生活方式或疾病預(yù)防措施，只有少數(shù)學(xué)生能夠讓患者講述對(duì)健康問題的看法。這反映醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中更多地關(guān)注自己臨床技能的提高，有時(shí)在問診或查體時(shí)，只顧及自己采集病史的需要，一定程度上忽視了對(duì)病人心理因素的觀察及研究。但經(jīng)過培訓(xùn)后，第二組學(xué)生由于對(duì)腫瘤專業(yè)知識(shí)的掌握，以及在診療過程中與患者接觸機(jī)會(huì)更多時(shí)間更長(zhǎng)，更能關(guān)注病人社會(huì)心理的問題。這也符合當(dāng)前的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，體現(xiàn)從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變[5]。兩組均只有少數(shù)學(xué)生能夠規(guī)避避免誘導(dǎo)性提問和命令式提問，在提問技巧上，要根據(jù)具體情況采用不同類型的提問，多用一般性提問和直接提問，避免誘導(dǎo)性提問、責(zé)難性提問。

3.1.3 信息給予過程

第二組學(xué)生更多地做到“告訴病人目前身體情況”，這可能與第二組醫(yī)學(xué)生能夠較好地掌握臨床知識(shí)，加之腫瘤學(xué)專業(yè)，對(duì)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)要求高。在問診過程中，因?yàn)椴∪顺Ｓ幸恍┮蓡栃枰俳忉專蚴窍肫鹨恍┬聠栴}，醫(yī)學(xué)生應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問或討論問題，對(duì)病人每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)，問診大致結(jié)束時(shí)，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽，以核對(duì)獲得的信息。盡管培訓(xùn)后第二次評(píng)估會(huì)有更多學(xué)生關(guān)注這一點(diǎn)，但仍需要一段時(shí)間，讓學(xué)生逐漸做到時(shí)刻去安慰、鼓勵(lì)患者。

3.1.4 理解患者

可以看出，第一組較第二組在第一次評(píng)估過程中更能做到“始終保持尊重的語氣”，這可能與第一組學(xué)生在實(shí)習(xí)階段更能精心傾聽，避免使用指責(zé)、批評(píng)性語言。其余結(jié)果在兩次評(píng)估中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在問診后表現(xiàn)出了感謝病人配合問診及查體。作為腫瘤患者，身體的傷病往往帶來心理創(chuàng)傷或脆弱，在期望得到治愈癌癥的同時(shí)，還渴望得到人情溫暖，渴望得到人格尊重。醫(yī)學(xué)生往往涉世不深，經(jīng)驗(yàn)欠缺，問診中，更多地顧及自己采集病史的需要，不能完全考慮到病人的感受，忽視了對(duì)病人心理因素的觀察及研究，有時(shí)語氣、態(tài)度生硬，不能恰當(dāng)表現(xiàn)出對(duì)患者尊重。但相比于第一次評(píng)估，更多的醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)了體察病人、關(guān)心和安慰腫瘤病人。

3.1.5 結(jié)束問診

經(jīng)過第一次量表評(píng)估的干預(yù)，更多的醫(yī)學(xué)生能夠做到詢問患者是否還有其他的問題需要探討，大部分學(xué)生會(huì)盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽，看病人有無補(bǔ)充或糾正的問題。問診結(jié)束時(shí)候?qū)W生會(huì)通過口頭語言或者肢體語言表達(dá)對(duì)病人合作的感謝，但兩次評(píng)估中均是第二組學(xué)生更多地對(duì)患者說明下一步的治療方案，這可能與第二組醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐接觸時(shí)間長(zhǎng)，且為腫瘤專業(yè)學(xué)生，對(duì)專業(yè)知識(shí)的理論學(xué)習(xí)積極性高，理論知識(shí)掌握更好有關(guān)。

4 提升腫瘤科醫(yī)師溝通技能方法的建議

加強(qiáng)人文素質(zhì)的培養(yǎng)：人文素養(yǎng)是醫(yī)患溝通技能的基礎(chǔ)條件。醫(yī)患溝通是人與人的溝通，特別需要醫(yī)者有仁愛之心，還要有人文知識(shí)，如對(duì)道德、語言及心理等知識(shí)都有一定的了解。從職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來說，需要有醫(yī)學(xué)基本觀和醫(yī)學(xué)倫理道德觀。缺乏人文素養(yǎng)，即便有再多的溝通技巧，也難以與患方溝通。

改進(jìn)院校醫(yī)學(xué)教育：讓臨床教師、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通教育，并在臨床教學(xué)中實(shí)踐、體驗(yàn)、感悟?qū)θ说纳羁汤斫?。學(xué)校應(yīng)該對(duì)人文課程進(jìn)行改革，適當(dāng)?shù)卦黾诱n程學(xué)分，增加人文必修課的比重[6]。通過開設(shè)醫(yī)患溝通教學(xué)，傳授醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的基本理論和基本技能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通技巧與方法，可以幫助醫(yī)學(xué)生獲得醫(yī)患溝通的技能[7-8]。

注重臨床實(shí)習(xí)帶教，加強(qiáng)溝通能力訓(xùn)練：醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，需要充分滲透到日常醫(yī)護(hù)人員的帶教中，需要高素質(zhì)的臨床教師以言傳身教的方式加強(qiáng)對(duì)學(xué)生人文精神的滲透，為學(xué)生樹立榜樣[9]。臨床指導(dǎo)教師要有意識(shí)、循序漸進(jìn)地安排醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中與患者溝通，建立一個(gè)良好的、互動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，無論臨床工作還是醫(yī)學(xué)教育都對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的提高起著非常重要的作用。SEGUE量表每個(gè)條目，很接近臨床醫(yī)患溝通的實(shí)踐過程，可作為評(píng)價(jià)和指導(dǎo)腫瘤科醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能的工具之一。然而，SEGUE量表只是一種評(píng)估手段，臨床教師應(yīng)該重視醫(yī)患溝通，對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)應(yīng)貫穿于每一位醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐中。