任春利，胡乾配

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 400000)

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走上獨立工作崗位前的一個過度階段，這個階段特殊并且有獨特的意義。規(guī)培學(xué)員在參培醫(yī)院及帶教老師的引導(dǎo)下實現(xiàn)理論與實踐相結(jié)合、臨床綜合技能逐步提高的過程。自2013年12月國家衛(wèi)計委發(fā)布一系列關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)制度及政策以來[1,2]，住培在全國范圍內(nèi)已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋，新形勢下的醫(yī)療環(huán)境，迫切需要培養(yǎng)的醫(yī)療人才具有扎實的理論基礎(chǔ)、過硬的臨床綜合分析能力及溝通技巧，而積極探索新的帶教模式[3,5]是提高培訓(xùn)質(zhì)量的捷徑，實踐也證明取得了一定效果。呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的重要科室之一，急危重癥是RICU的特點，病人病情危重，病情復(fù)雜變化快，往往涉及多個系統(tǒng)及多學(xué)科問題，傳統(tǒng)教學(xué)查房模式下，帶教老師可能只會針對本?？萍膊∵M(jìn)行詳細(xì)講解，而對其合并癥及并發(fā)癥講解不全面，在查體示教、知識延申方面更是有所忽略。結(jié)合我科上述特點，采用多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房新型帶教模式[6]-[7]，多學(xué)科專家共同參與教學(xué)查房，系統(tǒng)講解疾病進(jìn)展的前因后果及相互內(nèi)在聯(lián)系，從而使培訓(xùn)學(xué)員的臨床能力得到真正提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5月至2020年5月進(jìn)入RICU輪轉(zhuǎn)的48名規(guī)培學(xué)員為研究對象，隨機(jī)分為實驗組24名，對照組24名。參與教學(xué)查房的帶教老師為我科及相關(guān)學(xué)科有帶教資質(zhì)的高年資主治醫(yī)師及以上職稱教師。

1.2 教學(xué)方法

兩組住院醫(yī)師范化培訓(xùn)學(xué)員在我科輪轉(zhuǎn)時間均為三月，每兩周進(jìn)行一次教學(xué)查房，按照醫(yī)院教務(wù)科教學(xué)任務(wù)安排兩組學(xué)員均進(jìn)行6次教學(xué)查房。實驗組采用多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房帶教模式。具體實施辦法：①教學(xué)查房前一天，培訓(xùn)學(xué)員自行挑選所管床位病例，收集并整理病例資料，熟悉病情及診療經(jīng)過，完善病情總結(jié)，先自行擬定出需要參與的相關(guān)學(xué)科并上報給教學(xué)查房老師，若涉及學(xué)科不全則由帶教老師補(bǔ)充并邀請參與；②教學(xué)查房當(dāng)日，帶教老師及邀請相關(guān)學(xué)科老師床旁聽取培訓(xùn)學(xué)員匯報病史、診療經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果等，其次學(xué)員對患者進(jìn)行一般情況查看、?？撇轶w，然后帶教老師對病史匯報進(jìn)行補(bǔ)充，對?？撇轶w進(jìn)行糾錯并給予正確示范指導(dǎo)，受邀帶教老師(例如患者涉及心血管、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等)補(bǔ)充各個?？魄闆r，并對各系統(tǒng)?？撇轶w進(jìn)行復(fù)習(xí)、示范指導(dǎo)，③床旁匯報及示范結(jié)束后回到學(xué)習(xí)室討論，采用提問-回答-補(bǔ)充-總結(jié)模式。即RICU帶教老師及受邀科室老師結(jié)合病例，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，對學(xué)員回答內(nèi)容進(jìn)行點評、補(bǔ)充，并對各個學(xué)科最新進(jìn)展及最新指南進(jìn)行延深講解，同時可進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，調(diào)動積極性，引導(dǎo)學(xué)員積極提出問題，多學(xué)科充分參與討論。對照組采用常規(guī)教學(xué)查房模式，由本科室主治及以上職稱老師負(fù)責(zé)完成全部上述帶教內(nèi)容。

1.3 效果評價指標(biāo)

規(guī)培學(xué)員在我科輪轉(zhuǎn)的最后一周進(jìn)行統(tǒng)一出科考試，考核內(nèi)容包括理論考試、技能考核、臨床綜合素質(zhì)能力(病史采集及書寫，醫(yī)患溝通，醫(yī)囑處理，疾病分析診療等)，以及學(xué)員對此種教學(xué)方法滿意度評分調(diào)查。評分項目包括：自主學(xué)習(xí)及拓展思維能力、全面分析問題能力、處理急危重癥能力，獨立診治及醫(yī)患溝通能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組資料之間的比較采用t檢驗；計數(shù)資料以(%)表示，兩組之間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考核成績對比

兩組規(guī)培學(xué)員均分別納入24名。實驗組規(guī)培學(xué)員在理論成績、技能操作成績、臨床綜合素質(zhì)考核(病史采集及書寫，醫(yī)患溝通，醫(yī)囑處理，疾病分析診療等)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)員考核成績比較(分，±s)

表1 兩組學(xué)員考核成績比較(分，±s)

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2.2 出科滿意度調(diào)查結(jié)果分析

出科時分別對兩組規(guī)培學(xué)員進(jìn)行滿意度評分調(diào)查，內(nèi)容包括：自主學(xué)習(xí)及拓展思維能力、全面分析問題能力、處理急危重癥能力，獨立診治及醫(yī)患溝通能力四個方面。每一項總分為10分，學(xué)員結(jié)合自身實際情況進(jìn)行評分。實驗組學(xué)員均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表2。

3 討論

近幾年來在國家政策大力支持及推廣下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋，包括助理醫(yī)師規(guī)培、住院醫(yī)師規(guī)培(包括專業(yè)型研究生)、全科醫(yī)師規(guī)培幾大類。但在規(guī)范化培訓(xùn)日趨成熟及取得一定成績情況下，各種問題也逐漸凸顯出來，比如出現(xiàn)疲勞帶教：教學(xué)醫(yī)院醫(yī)不僅要兼顧繁瑣的臨床工作，還有科研任務(wù)。單單教學(xué)任務(wù)就包括：在校生理論大課、見習(xí)、實習(xí)、規(guī)培、進(jìn)修等多種教學(xué)任務(wù)。除了教學(xué)查房，還有定期小講座、疑難病例討論等，所以很多老師在常年帶教壓力下往往已疲于帶教，按部就班參照既往程序化教學(xué)方式，對思維拓展、全面分析問題、知識更新等方面還做的不夠好。此外各個教學(xué)醫(yī)院及每個臨床科室?guī)Ы谭绞蕉疾槐M相同。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院教學(xué)經(jīng)驗豐富，但病人數(shù)量多，規(guī)培學(xué)員往往忙于收治病人，成為醫(yī)院次于一線的廉價勞動力，而非直屬教學(xué)醫(yī)院，教學(xué)經(jīng)驗相對欠缺，教學(xué)模式單一，師資力量薄弱，很多時候都是采用灌輸式教學(xué)。從而導(dǎo)致規(guī)培學(xué)生對臨床產(chǎn)生厭惡情緒，每輪轉(zhuǎn)一個科室都只是重復(fù)相同的工作流程：問病史、開醫(yī)囑、寫病例、每日查房、調(diào)整藥物，從遵照而沒有實質(zhì)性提高。對于急危重癥患者，常常涉及多學(xué)科問題，規(guī)培學(xué)生往往只會遵照上級老師查房意見，邀請相關(guān)學(xué)科會診并執(zhí)行會診意見，缺乏獨立思考及分析疾病內(nèi)在聯(lián)系的能力，下次遇到相同病例，仍然請會診協(xié)助，不能把知識點轉(zhuǎn)化為自己所有，得不到真正提高。

表2 兩組學(xué)員滿意度比較(分，±s)

表2 兩組學(xué)員滿意度比較(分，±s)

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結(jié)合我院實際情況，規(guī)培學(xué)員大多為全科、內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)業(yè)后即將進(jìn)入基層工作或者二級醫(yī)院，因此培訓(xùn)要求及目的有所不同。我科收治病人數(shù)量相對較少，但病情危重，大多病人往往涉及多學(xué)科問題。教學(xué)查房時帶教老師往往只針對本科進(jìn)行講解，而對其他合并癥在查體、分析、診療、轉(zhuǎn)歸等方面避重就輕，從而不能真正理解并掌握疾病進(jìn)展過程。多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房[7]，整個過程由一線管床培訓(xùn)學(xué)員參與實施及完成，查房前準(zhǔn)備病例，自行擬定受邀學(xué)科，通過匯報病史、專科查體、提問及解答、總結(jié)、延升知識面等多個環(huán)節(jié)進(jìn)行鞏固與強(qiáng)化。多學(xué)科教學(xué)查房，是在結(jié)合具體病例模式下，多科專家共同參與，以本科室為主導(dǎo)，其他學(xué)科配合為輔的新型教學(xué)帶教模式，對住院醫(yī)師拓寬思維、全面分析病情、獨立診治及管理患者方面有極大幫助，不僅提高綜合能力，而且鞏固前期科室所學(xué)知識。

三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后繼續(xù)學(xué)習(xí)階段，是理論轉(zhuǎn)向臨床實際的提高階段，是學(xué)生轉(zhuǎn)向醫(yī)生的脫變階段。因此優(yōu)化創(chuàng)新臨床帶教模式，培養(yǎng)學(xué)員全面的臨床診療思維模式，才能勝任將來獨當(dāng)一面的臨床診療工作。多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房，培訓(xùn)學(xué)員是以主管醫(yī)生身份參與，學(xué)員往往會以更高的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，不僅要能提出問題，同時還需回答多科問題。這種教學(xué)方式更加能夠促進(jìn)學(xué)員快速進(jìn)入角色，激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)，極大地提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，而不是站在帶教老師身后被動接受。多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房帶教模式在多方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，已經(jīng)在多家規(guī)培醫(yī)院開始實施，并取得了一定的效果及好評，是值得推廣的一種教學(xué)模式。