馬 聰，王 偉，付朝偉，嚴(yán) 非

(1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室(復(fù)旦大學(xué))，上海 200032)

自1929年英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素后，全球開始大量地使用抗菌藥物。但長期過量地使用抗菌藥物，會加速細(xì)菌耐藥特性的產(chǎn)生，嚴(yán)重威脅人們的生命安全。有研究結(jié)果顯示，2005—2015年的10年間，全球抗菌藥物處方量增長了36%，并且多達(dá)50%的抗菌藥物存在使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象[1-2]。我國是抗菌藥物使用和生產(chǎn)的大國，在疾病治療中會廣泛地使用抗菌藥物，抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象廣泛存在于醫(yī)療機構(gòu)中[3]。我國約50%的門診患者使用抗菌藥物，其中聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上抗菌藥物的患者約占26%[4]。為此，國家出臺相應(yīng)管理辦法、建立監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和進行專項整治等措施，遏制抗菌藥物的不當(dāng)使用。目前，監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)成員單位主要為三級醫(yī)院，少部分為二級醫(yī)院，缺乏基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測數(shù)據(jù)，區(qū)域性、全面的抗菌藥物使用狀況研究較少。上海市A區(qū)(以下簡稱“該區(qū)”)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置較為全面，區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)利用較高。故本課題聚焦于該區(qū)區(qū)屬各級各類醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物使用情況，分析區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用狀況及影響因素，為我國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用與管理政策的發(fā)展完善提供信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)查分析2014—2019年該區(qū)區(qū)屬各級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況與存在的問題。通過該區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)收集資料，包括門診患者抗菌藥物使用率(%)、住院患者抗菌藥物使用率(%)、抗菌藥物使用強度[(DDDs/(100人·d)]和Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率(%)等抗菌藥物使用指標(biāo)，以及各醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息，如衛(wèi)生工作人員數(shù)、年門診量和年入院人次數(shù)等。

1.2 指標(biāo)含義

門診患者抗菌藥物使用率指醫(yī)療機構(gòu)中門診患者使用抗菌藥物的人次數(shù)占總門診患者人次數(shù)的比例；Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率指所有Ⅰ類切口手術(shù)中，預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)占比；根據(jù)世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心的ATC/DDD分類，抗菌藥物使用強度指平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的限定日劑量，限定日劑量指用于主要治療目的成人的藥物平均日劑量[5]。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用SAS 9.4軟件處理定量資料。對所收集數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，并將一級、二級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況運用Wilcoxon秩和檢驗進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，以分析該區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)建立近6年來，一級、二級醫(yī)療機構(gòu)中的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，描述其在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》和《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》等重要抗菌藥物管理政策實施后的變化趨勢，分析該區(qū)區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用狀況及抗菌藥物政策實施狀況。應(yīng)用SPSSAU將各醫(yī)療機構(gòu)門診量、衛(wèi)生工作人員數(shù)、住院人次數(shù)和年份等自變量引入模型，對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進行面板回歸分析。隨著抗菌藥物管理政策的頒布、實施和落實，其對抗菌藥物使用的影響也隨時間推移而顯現(xiàn)，因此，本研究將年份作為反映抗菌藥物管理政策對于抗菌藥物使用影響的重要變量引入模型，分析案例地區(qū)抗菌藥物使用的影響因素。所有分析統(tǒng)計推斷的檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

本研究共收集到2014—2019年該區(qū)區(qū)屬7家二級醫(yī)療機構(gòu)和13家一級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)。

2.1 區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況

2014—2019年，該區(qū)區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率在2014年為最低(9.98%)，其余5年均在15%左右波動；住院患者抗菌藥物使用率逐年降低，2014年最高，為52.22%，2019年降至44.34%；抗菌藥物使用強度存在2個高點和2個低點，分別為2014年的32.64 DDDs/(100人·d)、2017年的32.56 DDDs/(100人·d)和2015年的30.88 DDDs/(100人·d)、2019年的30.94 DDDs/(100人·d)；Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率自2014年起先降低后升高，2016年最低(22.62%)，2019年最高(30.84%)，見表1。

表1 2014—2019年該區(qū)區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況

2.2 區(qū)屬一級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況

2014—2019年，該區(qū)區(qū)屬一級醫(yī)療機構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率在2014年較低(5.93%)，2015年最高(8.39%)，此后逐年降低；住院患者抗菌藥物使用率各年份間存在波動，2014年和2017年較高，分別為62.53%和57.44%，2015年和2019年較低，分別為54.2%和52.79%；住院患者抗菌藥物使用強度則呈逐年降低趨勢，2014年最高，為8.26 DDDs/(100人·d)，2018年最低，為5.23 DDDs/(100人·d)，見表2。

表2 2014—2019年該區(qū)區(qū)屬一級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況

2.3 區(qū)屬一級與二級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況比較及影響因素分析

自2015年以來，該區(qū)區(qū)屬一級與二級醫(yī)療機構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率每年的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，二級醫(yī)療機構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率高于一級醫(yī)療機構(gòu)；住院患者抗菌藥物使用強度方面，自2016年后，一級與二級醫(yī)療機構(gòu)每年的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，二級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用強度高于一級醫(yī)療機構(gòu)；住院患者抗菌藥物使用率方面，2014—2019年一級與二級醫(yī)療機構(gòu)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但整體情況來看，一級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率略高于二級醫(yī)療機構(gòu)。

面板回歸分析結(jié)果顯示，年份顯著影響了該區(qū)一級和二級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率，但方向有所不同。一級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率隨時間推移而升高，而二級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率則隨時間推移而降低；此外，二級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率受到醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生工作人員數(shù)的影響，衛(wèi)生工作人員數(shù)越多，其住院患者抗菌藥物使用率越高，見表3—4。

表3 2014—2019年該區(qū)區(qū)屬一級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率面板分析結(jié)果

表4 2014—2019年該區(qū)區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率面板分析結(jié)果

3 討論

3.1 區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率情況較好，總體低于國家指南要求

2011—2013年我國開展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。周陶友等[6]、張銀華等[7]和尹暢等[8]的研究結(jié)果均表明，專項整治活動后各地門診患者抗菌藥物使用率均大幅降低。2014年可能是由于專項整治活動的效果，該區(qū)區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率處于較低水平，2015年則可能由于各級機構(gòu)的管控力度有所松懈，抗菌藥物的使用可能回升，但相比同期其他地區(qū)二級醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)略低[9]。2015年，國家衛(wèi)生管理部門出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，對于二級及以上機構(gòu)的抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)進行了量化規(guī)定，規(guī)定二級綜合醫(yī)療機構(gòu)門診抗菌藥物使用率不得高于20%?？咕幬锸褂霉芾碓俅螄?yán)格起來，該區(qū)區(qū)屬一級醫(yī)療機構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率自2015年開始呈降低趨勢，區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率雖有所波動但均<16%，低于國家指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，與葉丹等[10]的研究結(jié)果相似。基層衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者大多為慢性病患者，定期隨訪，因此門診患者抗菌藥物使用率并不高，加之有一定的抗菌藥物管理政策導(dǎo)向作用，門診患者抗菌藥物使用率持續(xù)降低。

3.2 區(qū)屬一級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率較高，控制效果并不理想

抗菌藥物使用率是評價抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)[11]。史衛(wèi)忠等[12]和Bao等[13]的研究結(jié)果顯示，專項整治活動后，公立醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率均大幅降低。本研究中，該區(qū)區(qū)屬一級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率>52%，高于其他地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)[14-15]，且高于該區(qū)區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)。同時，面板回歸分析結(jié)果顯示，該區(qū)區(qū)屬一級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率隨著政策的出臺和實施在逐漸升高。其原因可能是由于2015年頒布的量化考核指標(biāo)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》中，僅對三級、二級醫(yī)療機構(gòu)和部分?？漆t(yī)療機構(gòu)提出了要求，并沒有對基層衛(wèi)生服務(wù)中心提出具體的抗菌藥物使用量化考核指標(biāo)。反映出該區(qū)抗菌藥物使用管理政策仍不全面，缺少對于基層醫(yī)療機構(gòu)的限制。加之基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識不足，仍存在不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率較高。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率有所升高

2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》中要求，二級、三級醫(yī)療機構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率不得超過30%。本研究中，2014—2018年該區(qū)區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率均<30%；但值得注意的是，自2015年起，該區(qū)區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率有所升高，2019年甚至超過了政策要求，達(dá)到30.84%。雖有研究結(jié)果指出，匯總的Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率并不能真實地反映醫(yī)療機構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率，因為不同科室面臨不同類型的疾病常采取的治療措施并不相同，且差異較大[16]。但總體數(shù)據(jù)持續(xù)升高能反映出臨床對于相關(guān)政策的落實力度有所放松，其原因可能為醫(yī)務(wù)人員對于抗菌藥物管控工作存在顧慮，擔(dān)心減少抗菌藥物的預(yù)防性使用會增加相應(yīng)感染的發(fā)生概率，從而造成政策不能完全落實到位。

3.4 政策實施顯著降低了二級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率

2015年，國家衛(wèi)生管理部門對2004年印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進行了修訂，并頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》。2016年，國家衛(wèi)生管理部門聯(lián)合多部委發(fā)布了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》。上述政策文件都對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的管理工作提出了更加細(xì)致的要求?；诖?，該區(qū)區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率逐年降低，與大部分研究結(jié)果類似[17-19]?？咕幬锸褂霉芸卣叩某雠_，其具體的管理措施以及相應(yīng)管理要求，提升了醫(yī)務(wù)人員的合理用藥觀念，有效限制了不合理用藥行為，對于二級及以上醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的不合理使用有著明顯的遏制作用。

綜上所述，完善和落實抗菌藥物管控政策，遏制抗菌藥物不合理使用的發(fā)展，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實情況，不斷調(diào)整、更新抗菌藥物使用與管理政策，保證有力度、有延續(xù)性的政策落到實處，使管理政策真正在抗菌藥物的規(guī)范使用中起到引導(dǎo)、管控作用。進一步加強基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理力度，規(guī)范基層衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物的使用。政府應(yīng)針對基層醫(yī)療機構(gòu)的診治能力水平和常見疾病種類等，為基層醫(yī)療機構(gòu)制定相應(yīng)的考核指標(biāo)，并規(guī)范其應(yīng)用抗菌藥物分級管理目錄細(xì)則。同時，要重視臨床藥師在基層衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，在一級醫(yī)療機構(gòu)中也應(yīng)落實完善處方點評、用藥干預(yù)等措施，進一步幫助基層醫(yī)療機構(gòu)遏制抗菌藥物不合理使用問題。此外，除頒布和實施相應(yīng)政策管控外，還可針對臨床醫(yī)務(wù)人員，加強合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳宣教；豐富醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和知識教育形式；通過提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的理念，努力建設(shè)和維護抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)范用藥環(huán)境，遏制抗菌藥物不合理應(yīng)用的進展。