伊譚 杰，遲春梅，王 玲，程曉光，朱仕文#

(1.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100035；2.北京積水潭醫(yī)院放射科，北京 100035)

髖部骨折不僅會(huì)使患者喪失生活自理能力，因長(zhǎng)期臥床而引起的相關(guān)并發(fā)癥更會(huì)導(dǎo)致較高的病死率和極高的致殘率[1-2]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，老年髖部骨折的死亡率約為15%～20%[3-4]。股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折為臨床上常見的髖部骨折，其患者數(shù)合計(jì)約占所有髖部骨折患者數(shù)的84%[5]，均高發(fā)于老年人，多與骨質(zhì)疏松相關(guān)[6-7]?！豆琴|(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書》指出，我國(guó)2006年>50歲人群中，約有6 944萬人患有骨質(zhì)疏松，約2億人骨量低下。如果骨質(zhì)疏松癥得不到改善，老年髖部骨折患者2年內(nèi)的再骨折率較高，女性約為10%，男性約為5%[8]。因此，治療骨質(zhì)疏松癥，提高骨密度(BMD)，從而預(yù)防髖部骨折患者發(fā)生再骨折十分重要。特立帕肽(重組人甲狀旁腺激素1-34)是目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的唯一可用于骨質(zhì)疏松治療的促進(jìn)成骨性的藥物[9]，主要用于女性絕經(jīng)后和男性骨質(zhì)疏松癥的治療[10-14]。目前，臨床使用特立帕肽的劑量多為皮下注射20 μg/d[15-16]。本研究在給予老年髖部骨折患者抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)用藥的同時(shí)加用特立帕肽，觀察患者BMD，血清β-Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(β-CTX)、1型前膠原氨基末端前肽(P1NP)和骨鈣素(OCN)水平的變化，探討老年髖部骨折患者骨折早期應(yīng)用特立帕肽的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017—2018年北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的老年髖部骨折患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為股骨粗隆間骨折；(2)入院前未曾使用過特立帕肽及抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)藥物治療；(3)年齡>65歲；(4)患者及家屬對(duì)本研究知情，并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)老年內(nèi)科醫(yī)師診斷及血常規(guī)、尿常規(guī)和血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為急慢性肝、腎疾病的患者；(2)合并糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥者；(3)6個(gè)月內(nèi)服用過激素類藥物影響骨代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)者；(4)精神異常、惡性腫瘤等患者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為特立帕肽組和對(duì)照組，每組35例。對(duì)照組患者年齡65～89歲；特立帕肽組患者年齡65～87歲。兩組患者的一般資料具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 方法

術(shù)后第1日給予藥物干預(yù)，對(duì)照組患者口服碳酸鈣D3片(規(guī)格：每片含鈣600 mg/維生素D3125 IU)，1次1片，1日2次。特立帕肽組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用特立帕肽注射液(規(guī)格：20 μg∶80 μl，2.4 ml/支)，20 μg/d，皮下注射。兩組患者均治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者BMD，血清β-CTX、P1NP和OCN含量變化情況。(1)BMD：分別于兩組患者治療前和治療6個(gè)月后，采用定量CT(QCT)測(cè)量患者腰椎(L1—L4)BMD。(2)分別于治療前，治療后14、28 d抽取兩組患者靜脈血，分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，測(cè)定血清β-CTX、P1NP和OCN含量，試劑盒由德國(guó)Roche診斷產(chǎn)品有限公司提供，具體步驟按試劑盒說明書操作。每次測(cè)量標(biāo)本時(shí)，同時(shí)進(jìn)行3個(gè)水平的質(zhì)控物測(cè)定，確保其結(jié)果在規(guī)定允許范圍內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 BMD變化情況

QCT檢測(cè)結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，特立帕肽組患者脊柱平均T值明顯升高(-1.92±1.12)，與治療前(T值為-2.73±1.12)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而對(duì)照組患者治療6個(gè)月后腰椎(L1—L4)BMD稍降低，與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且治療后6個(gè)月，特立帕肽組患者脊柱平均T值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者BMD變化情況比較

2.2 骨代謝指標(biāo)水平變化情況

治療14、28 d后，與對(duì)照組比較，特立帕肽組患者成骨代謝指標(biāo)P1NP和OCN水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；β-CTX水平有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后，特立帕肽組患者的P1NP從(29.03±15.64)ng/ml升高至(71.16±11.73)ng/ml，在治療28 d后升高至(85.57±21.91)ng/ml，與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OCN表現(xiàn)出類似的變化趨勢(shì)，治療前為(13.39±5.09)ng/ml，治療14 d后升高至(17.82±5.05)ng/ml，治療28 d后升高至(23.28±4.43)ng/ml，與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；破骨骨代謝指標(biāo)β-CTX在治療14、28 d后，與本組治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖2。

A.P1NP；B.OCN；C.β-CTX

表2 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)變化情況比較

3 討論

本研究旨在探討給予老年髖部骨折患者抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)用藥的同時(shí)加用特立帕肽治療后，患者BMD，血清β-CTX、P1NP和OCN水平變化情況，探討老年髖部骨折患者骨折早期應(yīng)用特立帕肽治療的效果。

由于老年髖部骨折患者年齡大、外傷后活動(dòng)能力變差，復(fù)查、隨訪難度很大，因此，本研究選取術(shù)后14 d(患者來院傷口拆線)和術(shù)后28 d(術(shù)后第1次復(fù)查時(shí)間)2個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)來評(píng)價(jià)骨代謝標(biāo)志物變化情況。因?yàn)锽MD的改變滯后于骨代謝標(biāo)志物的變化，因此，本研究選取術(shù)后6個(gè)月患者最后1次常規(guī)復(fù)查時(shí)作為BMD變化最終的觀察點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，治療6個(gè)月后，特立帕肽組患者QCT測(cè)得的腰椎BMD明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量特立帕肽皮下注射，能很好地改善骨質(zhì)疏松患者的BMD狀況，預(yù)防脆性骨折，從而減輕患者痛苦，降低家庭及社會(huì)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。β-CTX在血清中具有較高的特異性，為骨吸收代謝的指標(biāo)，是骨中的膠原成分，其與BMD聯(lián)合檢測(cè)，可反映骨代謝的變化[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療14、28 d后，兩組患者β-CTX水平與治療前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。P1NP、OCN是反映成骨細(xì)胞活性的敏感的特異生化指標(biāo)，且BMD改變與P1NP、OCN代謝呈正相關(guān)性[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療14、28 d后，特立帕肽組患者的P1NP、OCN水平均明顯高于本組治療前和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可推斷，在髖部骨折術(shù)后早期對(duì)患者皮下注射小劑量特立帕肽，可增加P1NP、OCN在血清中的濃度，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖與衍化，但對(duì)破骨細(xì)胞代謝無顯著影響。本研究的不足之處是由于QCT及骨代謝標(biāo)志物檢查等費(fèi)用較高，導(dǎo)致納入的臨床病例較少，后續(xù)研究需要擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，老年髖部骨折患者骨折早期應(yīng)用特立帕肽聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)用藥治療，能顯著提高BMD水平，提高血清P1NP和OCN水平。