王佳芮，俞 瓊，艾 超

(1.吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130041；2.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春 130021；3.清華長庚醫(yī)院藥劑科，北京 102218)

高血壓是我國患病人數(shù)較多的慢性病之一，也是造成心腦血管疾病的主要原因之一，“血壓管理是硬道理”已經(jīng)成為大家的共識。但是，由于高血壓大多數(shù)情況下無明顯的癥狀，極易被患者所忽視，同時(shí)高血壓是不能徹底治愈，需要終身管理的慢性病，基本依賴外院治療，方法主要包括藥物治療與不良生活方式調(diào)整等[1]。盡管目前高血壓的藥物治療已取得了很大的進(jìn)展，但大多數(shù)患者的血壓控制仍未見明顯改善，血壓控制不佳的原因之一為患者的藥物治療依從性差[2]。高血壓患者治療依從性指患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑的程度。國外對高血壓患者治療依從性的研究已經(jīng)成為高血壓控制研究的一個(gè)重要分支，近年來我國對高血壓患者治療依從性的研究也越來越重視，如何實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)管，使患者獲得全程、無縫管理，提高患者治療依從性是高血壓管理的主要問題[3]。隨著科技的發(fā)展，云技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)和可穿戴設(shè)備等越來越多地被用于高血壓的管理中，使移動(dòng)醫(yī)療作為一種全新的服務(wù)模式進(jìn)入到健康管理領(lǐng)域成為可能，因其便利性、有效性而易于被患者接受，目前在臨床中應(yīng)用較多。本研究就近年來移動(dòng)健康醫(yī)療管理對高血壓患者藥物治療依從性的影響進(jìn)行薈萃分析(Meta分析)，以期為高血壓的有效管理提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：公開發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象：研究人群為年齡≥18歲且生活自理的原發(fā)性高血壓患者。

1.1.3 干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)藥物治療+護(hù)理的常規(guī)管理方式，研究組在對照組常規(guī)管理的基礎(chǔ)上又采用移動(dòng)健康設(shè)備輔助干預(yù)。

1.1.4 結(jié)局與分析指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為用藥依從性量表評分，次要結(jié)局指標(biāo)為收縮壓、舒張壓水平；分析指標(biāo)包括臨床研究的一般情況、研究組和對照組患者通過不同干預(yù)方式后血壓達(dá)標(biāo)率情況及治療藥物依從性的評分差異。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓，伴有嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥如妊娠高血壓、腎小動(dòng)脈病變和腦卒中等患者；(2)無法提供可合并的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)、血壓數(shù)據(jù)不全以及無明確干預(yù)時(shí)間等不能獲取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(3)研究組采用單純用于隨訪或宣教的手機(jī)微信干預(yù)方式；(4)自制依從性問卷以及無法對用藥依從性進(jìn)行評價(jià)的臨床研究；(5)排除多次發(fā)表的同一臨床研究或核心作者相同的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“TKA=‘高血壓’ AND TKA=‘依從性’ AND(SU=‘移動(dòng)醫(yī)療’ OR SU=‘移動(dòng)健康’ OR SU=‘應(yīng)用程序’ OR SU=‘可穿戴’ OR SU=‘a(chǎn)pp’ OR SU=‘微信’)OR(FT=‘移動(dòng)醫(yī)療’ OR FT=‘移動(dòng)健康’ OR FT=‘應(yīng)用程序’ OR FT=‘可穿戴’ OR FT=‘a(chǎn)pp’ OR FT=‘微信’)”為檢索式，檢索PubMed、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫，通過手工檢索和文獻(xiàn)追溯補(bǔ)充相關(guān)的文獻(xiàn)，避免遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià)

由2名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取，如有分歧，則通過討論或由第3名研究人員裁定解決。提取的資料包括患者的一般情況，對高血壓的干預(yù)方式，干預(yù)不同時(shí)間(1、3、6和9個(gè)月)后舒張壓、收縮壓控制率及依從性量表評分變化等。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.2版的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，將文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3個(gè)等級，當(dāng)2名研究人員的評價(jià)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3方參與討論，最后決定文章總體質(zhì)量。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)隨機(jī)方法正確；(2)實(shí)施分配隱藏；(3)對受試者、研究人員施盲；(4)對結(jié)果評價(jià)員施盲；(5)結(jié)果數(shù)據(jù)完整；(6)無選擇性報(bào)告結(jié)果；(7)無其他偏倚來源。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為高質(zhì)量(A級)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為中等質(zhì)量(B級)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為低質(zhì)量(C級)。因本次Meta分析涉及的研究難以對受試者、研究人員施盲，故該項(xiàng)評價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)不清楚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Mata分析。本研究中涉及計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)分析計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)。通過χ2檢驗(yàn)確定各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)表偏倚通過漏斗圖進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

共檢索到633篇文獻(xiàn)，其中中國知網(wǎng)261篇，萬方數(shù)據(jù)庫143篇，PubMed 162篇，最終納入12篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評價(jià)

納入的12篇文獻(xiàn)[4-15]共2 371例患者，其中研究組患者1 184例，對照組患者1 187例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1；納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 藥物治療依從性：12篇文獻(xiàn)[4-15]均報(bào)告了應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療方式對高血壓患者綜合管理后的藥物治療依從性的影響，評價(jià)時(shí)間包括實(shí)施管理1、3、6、9和12個(gè)月時(shí)，根據(jù)依從性量表評分進(jìn)行Meta分析。共納入2 371例患者(研究組患者1 184例，對照組患者1 187例)，各研究采用的依從性量表單位不同，故效應(yīng)量選擇SMD，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=87%，P<0.000 01)。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的依從性量表評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.76，95%CI=0.51～1.00，P<0.000 01)，見圖3。提示與常規(guī)管理方式相比，應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理后，高血壓患者的藥物治療依從性有提高和改善。

圖3 兩組患者藥物治療依從性比較的Meta分析森林圖

2.3.2 藥物治療依從性的亞組分析：針對依從性量表評分，就不同時(shí)間段(實(shí)施管理3、6和12個(gè)月時(shí))進(jìn)行亞組分析，因研究間存在異質(zhì)性(I2=93%，P<0.000 01))，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中，7篇文獻(xiàn)[4，6，8，11，13-15]比較了實(shí)施管理3個(gè)月的依從性量表評分，7篇文獻(xiàn)[4-6，8，10，13，14]比較了實(shí)施管理6個(gè)月的依從性量表評分，4篇文獻(xiàn)[4，7，9，12]比較了實(shí)施管理12個(gè)月的依從性量表評分，共3 054例次患者(研究組1 521例次，對照組1 533例次)。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施管理3個(gè)月時(shí)研究組患者的依從性量表評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.94，95%CI=0.19～1.68，P=0.01)；實(shí)施管理12個(gè)月時(shí)研究組患者的依從性量表評分仍明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.96，95%CI=0.40～1.51，P=0.000 7)，見圖4。提示與常規(guī)管理方式相比，應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理3個(gè)月就可以有效提高患者的藥物治療依從性，且持續(xù)至12個(gè)月時(shí)患者的藥物治療依從性評分依然較高。

圖4 兩組患者不同時(shí)間段藥物治療依從性比較的Meta分析森林圖

2.3.3 收縮壓：12篇文獻(xiàn)[4-15]均報(bào)告了應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療方式對高血壓患者綜合管理后的收縮壓水平的影響，其中7篇文獻(xiàn)[8-11，13-15]比較了實(shí)施管理3個(gè)月的收縮壓水平，6篇文獻(xiàn)[5，8-10，13-14]比較了實(shí)施管理6個(gè)月的收縮壓水平，3篇文獻(xiàn)[7，10，12]比較了實(shí)施管理12個(gè)月的收縮壓水平，共3 572例次患者(研究組患者1 882例次，對照組患者1 870例次)。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施管理3個(gè)月時(shí)研究組患者的收縮壓降低幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-7.63 mm Hg，95%CI=-12.39～-2.86，P=0.002)；實(shí)施管理6個(gè)月時(shí)研究組患者的收縮壓降低幅度仍明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-5.55 mm Hg，95%CI=-7.68～-3.42，P<0.000 01)；實(shí)施管理12個(gè)月時(shí)兩組患者收縮壓降低幅度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-4.60 mm Hg，95%CI=-10.69～1.48，P=0.14)，見圖5。提示應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理后患者收縮壓水平變化較明顯，與常規(guī)管理方式相比，應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理可以有效降低患者的收縮壓，應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理3個(gè)月時(shí)，患者收縮壓降低最明顯，至6個(gè)月時(shí)患者收縮壓仍明顯降低(但幅度小于3個(gè)月時(shí))。

圖5 兩組患者不同時(shí)間段收縮壓水平比較的Meta分析森林圖

2.3.4 舒張壓：12篇文獻(xiàn)[4-15]均報(bào)告了應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療方式對高血壓患者綜合管理后的舒張壓水平的影響，其中7篇文獻(xiàn)[8-11，13-15]比較了實(shí)施管理3個(gè)月的舒張壓水平，6篇文獻(xiàn)[5，8-10，13-14]比較了實(shí)施管理6個(gè)月的舒張壓水平，3篇文獻(xiàn)[7，10，12]比較了實(shí)施管理12個(gè)月的舒張壓水平，共3 572例次患者(研究組患者1 882例次，對照組患者1 870例次)。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施管理3個(gè)月時(shí)研究組患者的舒張壓降低幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.90 mm Hg，95%CI=-4.82～-0.98，P=0.003)；實(shí)施管理6個(gè)月時(shí)研究組患者的舒張壓降低幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-3.36 mm Hg，95%CI=-5.11～-1.62，P=0.000 2)；實(shí)施管理12個(gè)月時(shí)兩組患者舒張壓降低幅度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-3.71 mm Hg，95%CI=-8.42～1.01，P=0.12)，見圖6。提示應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理后患者舒張壓水平變化較明顯，與常規(guī)管理方式相比，應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理可以有效降低患者的收縮壓，應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理6個(gè)月時(shí)，患者舒張壓降低最明顯，患者血壓降低趨勢持續(xù)至應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理12個(gè)月時(shí)。

圖6 兩組患者不同時(shí)間段舒張壓水平比較的Meta分析森林圖

2.3.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚：敏感性分析結(jié)果顯示，與常規(guī)管理方式比較，應(yīng)用移動(dòng)健康醫(yī)療管理可提高患者的藥物治療依從性，降低收縮壓和舒張壓水平，表明研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

針對依從性量表評分、血壓指標(biāo)水平繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，漏斗圖基本對稱，提示無明顯發(fā)表偏倚，見圖7。

A.藥物治療依從性；B.收縮壓；C.舒張壓

3 討論

服藥依從性是影響慢性病患者治療效果的主要因素[16]。本次Meta分析結(jié)果亦顯示，移動(dòng)健康醫(yī)療管理對高血壓人群藥物治療依從性有良好的改善作用，由于藥物治療依從性的提高，患者的收縮壓和舒張壓均有不同程度的降低，且降低趨勢可至少維持12個(gè)月。

3.1 使患者成為治療的主導(dǎo)者可提高藥物治療依從性

患者由于缺乏高血壓相關(guān)知識、缺乏疾病管理技能及不能監(jiān)控血壓等因素，影響了其治療依從性，70.8%的用藥依從性差的患者為高血壓知識缺乏者，46.0%的患者停止服藥是因?yàn)槠湔J(rèn)為自己已經(jīng)治愈，其他與患者有關(guān)的重要因素包括健忘、對于藥品不良反應(yīng)的焦慮以及低治療動(dòng)機(jī)等[17]。醫(yī)師具有較強(qiáng)的專業(yè)技能，對疾病的認(rèn)識水平與患者不同，如能及時(shí)了解患者的個(gè)體需求，就可提供個(gè)體化的治療指導(dǎo)方案。移動(dòng)健康醫(yī)療技術(shù)的支持使得患者和醫(yī)者處于同一平臺，患者可描述自己的癥狀及需求，醫(yī)師可聯(lián)合藥師、護(hù)士等在該平臺發(fā)表有關(guān)高血壓的飲食、運(yùn)動(dòng)和治療等健康知識內(nèi)容，在該平臺患者能及時(shí)與專業(yè)人士進(jìn)行有效溝通，獲得正確的疾病知識，同時(shí)得到幫助。以患者為主導(dǎo)的移動(dòng)健康醫(yī)療平臺實(shí)現(xiàn)了患者與醫(yī)者的無縫連接，對提高患者的藥物治療依從性有很大幫助。

3.2 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)協(xié)助提高患者藥物治療的依從性

高血壓為慢性病，需要長期的治療和院外監(jiān)管。臨床治療高血壓的藥物種類繁多，常見的包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、利尿劑和β受體阻斷劑等。應(yīng)針對每例患者的情況選擇用藥，制定合理用藥方案，盡快平穩(wěn)控制血壓，提升用藥合理性。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的時(shí)時(shí)血壓監(jiān)測及傳輸，使醫(yī)患雙方能及時(shí)了解血壓的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，提高了血壓的控制率和達(dá)標(biāo)率。因患者用藥依從性的提高，使血壓盡快平穩(wěn)，減少了并發(fā)癥，提升了滿意度，也提高了健康管理效率，形成了良性循環(huán)。

移動(dòng)醫(yī)療的概念是在2006年由英國皇家學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程教授Robert最先提出的，相較于傳統(tǒng)的“患者-門診-醫(yī)師”的慢性病管理模式，移動(dòng)醫(yī)療具有可移動(dòng)性和實(shí)效性的特點(diǎn)，有助于加強(qiáng)高血壓的早期發(fā)現(xiàn)和長期管理[18-19]。隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡慢性病患者基數(shù)增多，大部分患者需要終身服藥和長期醫(yī)院復(fù)查，對服藥和生活習(xí)慣依從性要求很高，移動(dòng)健康醫(yī)療的實(shí)時(shí)監(jiān)控、定期溝通等特點(diǎn)，在慢性病的治療、管理方面具有天然的優(yōu)勢，在未來的醫(yī)療服務(wù)中定會(huì)發(fā)揮重要作用。