李菁， 田莎， 李玲， 黎彬玫， 田雪飛， 柳卓

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006

中西醫(yī)結(jié)合治療疾病因其獨(dú)特的療效優(yōu)勢(shì)而廣泛運(yùn)用于臨床。中醫(yī)、西醫(yī)因其在治療措施與理念上各有其優(yōu)勢(shì)與不足，而中西醫(yī)結(jié)合則是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)中醫(yī)、西醫(yī)兩套診療方案的有機(jī)結(jié)合，采取最適合病患的治療策略。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤因其療效確切已引起廣泛關(guān)注，腫瘤相關(guān)研究取得大量進(jìn)展，提示我們臨床教學(xué)的內(nèi)容也應(yīng)及時(shí)更新。腫瘤學(xué)研究涉及生物化學(xué)、分子生物學(xué)、靶向治療、抗癌藥物、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等領(lǐng)域。其中，中西醫(yī)結(jié)合在腫瘤教學(xué)中扮演了重要的角色[1]。目前抗癌治療的主要方式包括外科手術(shù)、化學(xué)藥物、物理放射、生物免疫、靶向藥物及中醫(yī)藥治療等。同時(shí)，在治療惡性腫瘤的過(guò)程中，患者及其家屬會(huì)遭受更多的生理及心理上的雙重打擊，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)其多加施以人文關(guān)懷，以維護(hù)患者軀體健康為基礎(chǔ)，更加重視關(guān)注和尊重患者的人格尊嚴(yán)、人格權(quán)利[2]。因此合理構(gòu)建適合患者的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的“個(gè)體化”治療方案，愈加引起臨床工作者的重視。近年來(lái)，我國(guó)不斷推進(jìn)醫(yī)學(xué)教改，以培養(yǎng)實(shí)用型臨床醫(yī)生為導(dǎo)向，在醫(yī)學(xué)教育上愈加關(guān)注對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培育以及系統(tǒng)性和實(shí)踐性的知識(shí)。在教學(xué)方式上，也由傳統(tǒng)的“講座式”（lecture-based learning，LBL）向“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”（problem-based learning，PBL）的 轉(zhuǎn)變[3]；“醫(yī)學(xué)志愿服務(wù)”（voluntary medical，VM）即醫(yī)學(xué)生通過(guò)“基礎(chǔ)學(xué)習(xí)-病例討論-臨床實(shí)踐（人文關(guān)懷）”三部曲的學(xué)習(xí)培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床，診治病患，深入病房為患者生活提供一些基本照顧，參與關(guān)愛(ài)生命義工活動(dòng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。文章旨在分析雙軌教學(xué)模式（PBL+VM）在講授中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)這一課程中的應(yīng)用。

1 PBL+VM雙軌教學(xué)模式的特點(diǎn)

1.1 以“問(wèn)題為基礎(chǔ)”，發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性

PBL 教學(xué)法是目前優(yōu)質(zhì)性、精英型教育的趨勢(shì)，該教學(xué)法強(qiáng)調(diào)問(wèn)題是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，學(xué)生的一切學(xué)習(xí)內(nèi)容都應(yīng)圍繞著“問(wèn)題”這個(gè)主軸延伸。其主要運(yùn)用“確定學(xué)習(xí)主題→辨析問(wèn)題→檢索資料→小組討論→擬定解決方案→總結(jié)與反思”等步驟引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入問(wèn)題情境[5]。在一系列連續(xù)性臨床教學(xué)過(guò)程中，注重激發(fā)和誘導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，并掌握分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。在學(xué)生完成問(wèn)題式教學(xué)任務(wù)時(shí)，也完成了對(duì)知識(shí)場(chǎng)景的再現(xiàn)，提升了對(duì)知識(shí)的理解度和鞏固度[5]。PBL 教學(xué)方法在臨床教學(xué)中具有顯著優(yōu)勢(shì)和作用。在PBL 教學(xué)模式之下，教師作為“媒介”角色，導(dǎo)入問(wèn)題情境，學(xué)生成為“主力軍”，針對(duì)問(wèn)題主動(dòng)思考，養(yǎng)成疑問(wèn)情境下自主分析、解決問(wèn)題的良好習(xí)慣，并且出讓課堂一部分主動(dòng)權(quán)，使學(xué)生有一些主動(dòng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)去積極地參與問(wèn)題討論，充分表達(dá)其看法與意見(jiàn)，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)理論知識(shí)和辨析、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)也激發(fā)學(xué)生的探索精神和學(xué)習(xí)興趣?；赑BL 教學(xué)方法設(shè)計(jì)的臨床教學(xué)訓(xùn)練，不僅能使學(xué)生牢固掌握臨床專業(yè)知識(shí)，而且通過(guò)自主學(xué)習(xí)、參與討論及辨析問(wèn)題能極大程度上培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主體意識(shí)、自覺(jué)意識(shí)、團(tuán)隊(duì)意識(shí)以及競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高等院校開(kāi)展素質(zhì)教育和培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才的理念和要求。

在腫瘤學(xué)教學(xué)中，PBL 模式是以問(wèn)題為起點(diǎn)，將腫瘤相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床病例進(jìn)行融合，使學(xué)生在授課過(guò)程中系統(tǒng)高效地掌握問(wèn)題背后的專業(yè)知識(shí)，逐步培養(yǎng)動(dòng)手能力、自主學(xué)習(xí)能力、辨析問(wèn)題能力和科研思維。同時(shí)，PBL教學(xué)法打破傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)方式，兼顧考量學(xué)生接受能力和興趣差異，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，重視師生互動(dòng)，是對(duì)當(dāng)前灌輸式教學(xué)模式的改進(jìn)，也更易得到學(xué)生的接受和認(rèn)可。

1.2 專業(yè)學(xué)習(xí)中交叉培育醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)

惡性腫瘤患者及其家屬不僅在生理上遭受了痛苦，更承受巨大的心理壓力，因此給予患者足夠的心理關(guān)懷和社會(huì)支持具有重要意義。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育主要集中在還未進(jìn)入臨床醫(yī)院實(shí)習(xí)的低年級(jí)學(xué)生，處于這一階段的學(xué)生未曾接觸過(guò)臨床實(shí)踐，不能深刻理解患者的感受，也無(wú)法很好地結(jié)合臨床實(shí)踐和人文關(guān)懷，難以深入體驗(yàn)感知人文精神在臨床上的重要作用。在帶教臨床醫(yī)學(xué)生本科階段時(shí)，教師應(yīng)格外重視人文素質(zhì)培養(yǎng)，并貫穿于醫(yī)學(xué)教育的始終；設(shè)置課程中要以專業(yè)知識(shí)為本，臨床技能與人文素養(yǎng)為輔，三者有機(jī)結(jié)合，形成一套完整的課程體系。醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)脫離醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，而應(yīng)在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中滲透人文關(guān)懷精神，使人文關(guān)懷精神潤(rùn)物無(wú)聲地感染學(xué)生，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的同時(shí)，不斷受到人文精神的浸潤(rùn)[6]。“醫(yī)學(xué)志愿者服務(wù)”活動(dòng)的開(kāi)展，一方面使惡性腫瘤患者及其家屬得到精神慰藉，讓患者多一份對(duì)生命的尊重，使其減輕痛苦和其他不適癥狀，以提高生存質(zhì)量，幫助患者和家屬積極地面對(duì)死亡；另一方面有助于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和人文素養(yǎng)的提升，一定程度上可以對(duì)其進(jìn)行“死亡教育”，讓醫(yī)學(xué)生懂得生命可貴。

2 引入PBL+VM雙軌教學(xué)模式的積極作用

2.1 強(qiáng)化多學(xué)科診治思維在腫瘤臨床教學(xué)中的重要性

“多學(xué)科協(xié)作診療”（Multi-disciplinary Treatment，MDT）是由美國(guó)著名腫瘤治療中心——“MD 安德森醫(yī)院”于20世紀(jì)40年代提出。近年來(lái)在歐美及我國(guó)醫(yī)學(xué)教育界受到重視[7]?！皭盒阅[瘤”是嚴(yán)重危害人們健康的疾病，是目前主要致死性疾病之一，人類與“惡性腫瘤”之間的斗爭(zhēng)從未停歇，雖然取得了豐碩的成果，但這場(chǎng)戰(zhàn)役依舊還在持續(xù)。目前，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家針對(duì)惡性腫瘤運(yùn)行MDT 模式已成常態(tài)。這一模式要求癌癥患者的診斷和治療方案必須通過(guò)MDT 會(huì)議討論、制定后得出[8]。隨著研究的不斷深入，人們逐漸揭示腫瘤細(xì)胞的分子起源，展露基因序列，了解并分析不同類腫瘤細(xì)胞在空間、時(shí)間和個(gè)體間的異質(zhì)性，與環(huán)境及體質(zhì)的整體性關(guān)系等。惡性腫瘤能影響患者多個(gè)器官的功能及微環(huán)境（包括心理及精神）狀態(tài)，它不是單一性疾病，而是系統(tǒng)性疾病。因此，腫瘤的治療理念已發(fā)生了很大變化，關(guān)注重點(diǎn)由傳統(tǒng)單一治療手段轉(zhuǎn)變?yōu)檎w觀念、綜合治療觀念、慢性病管理觀念及人文主義觀念相結(jié)合的方式，重視不同治療方式在腫瘤控制中的協(xié)同作用[9]。MDT模式就是通過(guò)這些治療手段有效科學(xué)地組合，以達(dá)到最佳治療效果。基于腫瘤學(xué)教學(xué)角度，MDT 模式是將腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、病理科、放射科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科、介入治療科等多個(gè)腫瘤相關(guān)學(xué)科中的基礎(chǔ)知識(shí)分層次整合，形成條理清晰，接受度廣的教育體系。因此，多學(xué)科協(xié)作診療是基于多學(xué)科知識(shí)的綜合應(yīng)用，而不僅是單一的腫瘤學(xué)知識(shí)應(yīng)用。譬如在分析臨床腫瘤病例時(shí)，切入的角度不應(yīng)僅僅局限于腫瘤學(xué)科這一方向，而應(yīng)綜合考慮其他多個(gè)學(xué)科角度，例如分子生物學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科，以便從更深層次上了解并掌握腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，從而形成系統(tǒng)科學(xué)的思維模式[10]。在醫(yī)學(xué)生教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)化對(duì)MDT 的認(rèn)識(shí)，了解MDT 在臨床腫瘤診治中的重要性，對(duì)未來(lái)“個(gè)體化腫瘤診治計(jì)劃”的制定及保障國(guó)民健康具有重要意義。

2.2 有助于構(gòu)建臨床教學(xué)“個(gè)體化”思維，提高臨床實(shí)踐水平

隨著腫瘤治療手段的增加及大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的引入，腫瘤“個(gè)體化”綜合治療模式逐漸替代傳統(tǒng)模式，使得腫瘤治療效果提高[11]。在“個(gè)體化”綜合治療的知識(shí)儲(chǔ)備過(guò)程中需要依賴于MDT的實(shí)施，MDT 通過(guò)多學(xué)科的緊密合作向患者提供了“個(gè)體化”的診治方案及高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)服務(wù)，使患者獲得最佳的治療效果。醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是讓醫(yī)學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，在進(jìn)入臨床環(huán)境時(shí)思路清晰，條理清楚地展現(xiàn)辨證論治和診療水平。學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、學(xué)習(xí)方式及學(xué)習(xí)態(tài)度對(duì)達(dá)到教學(xué)目的是一個(gè)重要的影響因素[12]。PBL教學(xué)法的應(yīng)用即人為創(chuàng)設(shè)了一個(gè)教學(xué)討論情節(jié)，通過(guò)以“問(wèn)題為基礎(chǔ)”的提出，激發(fā)學(xué)生尋找答案的求知精神，對(duì)特定問(wèn)題組織開(kāi)展討論活動(dòng)，發(fā)散思維，使其自主學(xué)習(xí)，自我領(lǐng)會(huì)并掌握惡性腫瘤的病因、病機(jī)、臨床特點(diǎn)、分子生物學(xué)表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、MDT 及個(gè)體化治療方法，可以使學(xué)生早期熟悉“惡性腫瘤”治療模式，充分模擬臨床實(shí)踐[13，14]。VM 方式，為學(xué)生提供參與臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，為其培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力及職業(yè)自豪感提供有效途徑，讓其切身感受“醫(yī)者仁心”的在臨床實(shí)踐中舉足輕重的地位。

惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率一直居高不下，甚至有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。大到省級(jí)三級(jí)醫(yī)院，小到村鎮(zhèn)診所，都有可能接診腫瘤患者，目前腫瘤學(xué)在醫(yī)學(xué)臨床基礎(chǔ)教學(xué)中的地位越來(lái)越受到重視，其教學(xué)目標(biāo)也從之前的專科化向多學(xué)科模式轉(zhuǎn)變，其教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到基層與整體醫(yī)療防治腫瘤目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。傳統(tǒng)教學(xué)模式屬于機(jī)械式灌輸理論知識(shí)，重視理論層面而忽視實(shí)踐應(yīng)用水平，不利于開(kāi)展新時(shí)代醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)活動(dòng)，與培養(yǎng)高素質(zhì)人才的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。

目前，醫(yī)學(xué)正處于高速發(fā)展的時(shí)期，隨著研究的深度與廣度不斷增加，疾病的診治方法日新月異，傳統(tǒng)知識(shí)正面臨被更新甚至否定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)學(xué)生僅接觸教科書上的知識(shí)遠(yuǎn)不能滿足要求。學(xué)生時(shí)代的教學(xué)更應(yīng)注意培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，這是一個(gè)合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必備的素質(zhì)。MDT聯(lián)合“雙軌教學(xué)模式（PBL+VM）”可以相結(jié)合可起到相得益彰的效果，滿足新時(shí)代的醫(yī)學(xué)教育的要求，使得學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣、科研創(chuàng)新思維，同時(shí)有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，為今后更好地融入工作中的臨床團(tuán)隊(duì)打下基礎(chǔ)。

3 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)教學(xué)的相關(guān)建議

3.1 明確教學(xué)目標(biāo)，有層次、有針對(duì)性地改進(jìn)教學(xué)模式[15]

目前，我國(guó)不斷深入改革和探索中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)科的講授方式與內(nèi)容，在授課過(guò)程中適當(dāng)采用個(gè)體化的教學(xué)模式和新穎的教學(xué)用具，學(xué)生積極性強(qiáng)，評(píng)價(jià)度高，在促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤教學(xué)的改進(jìn)和發(fā)展中扮演了重要的角色。但我們需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題在于怎樣合理高效地運(yùn)用現(xiàn)有的教學(xué)模式來(lái)培養(yǎng)滿足社會(huì)發(fā)展要求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。在教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)充分考量現(xiàn)有教育資源與當(dāng)下學(xué)生實(shí)際綜合情況，明確教學(xué)目標(biāo)，確立教學(xué)體系，以教學(xué)目標(biāo)和課程要求為本，合理選擇教學(xué)方法。此外，由于學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)水平良莠不齊，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)認(rèn)知程度深淺不一，教師應(yīng)綜合考察各個(gè)因素，分層次、有針對(duì)性地逐步應(yīng)用多形式教學(xué)模式，逐步培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及探究思維[16]。

3.2 注重整合理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)是一個(gè)綜合性學(xué)科，惡性腫瘤是一種復(fù)雜難治性疾病，惡性腫瘤的診斷與治療是臨床醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，知識(shí)覆蓋面廣而更新速度快，實(shí)踐操作機(jī)會(huì)多，而學(xué)生接觸臨床時(shí)間短，動(dòng)手能力有限，難以滿足高質(zhì)量實(shí)用型人才培養(yǎng)要求，因此中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)更加需要重視學(xué)生的臨床實(shí)踐。

3.3 重視學(xué)生志愿意識(shí)的培養(yǎng)以及人文關(guān)懷

由于當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾凸顯，為了更好地適應(yīng)新形式的要求，為患者提供良好的診療服務(wù)，就必須要求醫(yī)學(xué)工作者具有高尚的道德品質(zhì)，注重自身內(nèi)涵建設(shè)，人文素質(zhì)教育是醫(yī)學(xué)教育的重中之重[17]。在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，一定要培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成人文關(guān)懷的思維習(xí)慣，牢記全心全意為病患服務(wù)的基本醫(yī)德。大多數(shù)惡性腫瘤預(yù)后差，即使是經(jīng)過(guò)根治性手術(shù)，仍可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊呙鎸?duì)疾病常常出現(xiàn)恐懼、抑郁等不良心理狀態(tài)。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷格外重要，通過(guò)與患者溝通交流，幫助其重拾對(duì)生命的希望，增強(qiáng)對(duì)抗疾病的勇氣和信心，將使治療發(fā)揮更好的效果。

3.4 注重師生雙向評(píng)價(jià)結(jié)果

不只是單一的教師評(píng)價(jià)學(xué)生，學(xué)生也可以對(duì)老師的教學(xué)做出評(píng)價(jià)，雙向評(píng)價(jià)的結(jié)果在一定程度上反映出中西結(jié)合腫瘤病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。注重師生雙向評(píng)價(jià)有重要的意義，學(xué)生可以提高學(xué)習(xí)效率，充分掌握理論和實(shí)踐知識(shí)，提升與教師的課堂配合度；教師可以不斷完善教學(xué)方式，利于制定個(gè)性化教學(xué)方案，提高教學(xué)水平。

4 滿意度調(diào)查

學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度直接影響教學(xué)設(shè)計(jì)的成敗。因此，充分調(diào)研學(xué)生在不同教學(xué)模式下的滿意程度對(duì)于教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)及提高教學(xué)效率有著重要的研究意義。現(xiàn)將湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在校2016、2017 級(jí)共計(jì)10 個(gè)班級(jí)504名本科生作為研究對(duì)象，采用線上問(wèn)卷的形式對(duì)學(xué)生在不同教學(xué)模式下的滿意程度進(jìn)行調(diào)查。本研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。問(wèn)卷結(jié)果表明，PBL-VM組教學(xué)模式下學(xué)生滿意度達(dá)92.5%，LBL 組教學(xué)模式下學(xué)生滿意度僅為54.6%。與PBL-VM組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

表1 兩種教學(xué)模式下學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度比較[n（%）]

5 討論

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)科是現(xiàn)階段防治腫瘤的新興學(xué)科，其教學(xué)應(yīng)該以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力為主，同時(shí)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐能力的重要性，重視鍛煉學(xué)生的動(dòng)手能力，早期培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[18]；中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)涉及內(nèi)容廣泛，授課過(guò)程中要求學(xué)生充分了解中西醫(yī)結(jié)合診療惡性腫瘤的優(yōu)勢(shì)，養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，重視培育學(xué)生主觀能動(dòng)性和疑問(wèn)精神，掌握惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案[19]。學(xué)生可以通過(guò)老師給出的問(wèn)題，自主尋找答案，模擬MDT 討論，進(jìn)行志愿者崗前培訓(xùn)，參與臨床志愿服務(wù)，提升自身綜合能力；教師給學(xué)生提供實(shí)踐機(jī)會(huì)，寒暑假帶學(xué)生實(shí)習(xí)跟診，可以增強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，有利于更好地培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)人才。