牛 璐 汪 沛 張慶福

對牙列缺失或重度慢性牙周炎患者，種植義齒是牙列修復和咀嚼功能重建的良好選擇，其中種植固定義齒修復是更理想的牙列修復與功能重建方式［1-3］。隨著種植體系統(tǒng)設計研發(fā)的不斷發(fā)展、臨床種植認識的不斷深入及種植義齒設計加工技術(shù)的不斷進步，全牙弓種植修復在牙列重建方面的應用越來越多，全牙弓種植修復利用牙槽弓內(nèi)植入的數(shù)量不等的種植體為義齒提供支持和固位，采用復合基臺實現(xiàn)種植體和全牙弓橋架的完美連接，這種方式正在成為牙列缺失種植固定義齒修復的主要選擇［4,5］。全牙弓種植修復在種植體的植入數(shù)量和植入位點的選擇方面，與分段式種植固定義齒修復不盡相同［6,7］。

在全牙弓種植修復臨床工作中，為將生物力學要求更便利地運用于種植體植入數(shù)量和植入位點選擇與設計的指導，張慶福等［8,9］在綜合考慮種植修復的生物力學特點、牙槽骨的區(qū)域性解剖差異和臨床實際需要等因素的基礎上，提出將牙弓牙槽弓分為弓頂區(qū)、左右弓肩區(qū)和左右弓體區(qū)的新分區(qū)方法，希望新分區(qū)方法能在種植體植入數(shù)量的確定和植入位點的選擇兩方面，為臨床上全牙弓種植方案的設計和制定提供便捷的指導作用。本文對牙弓牙槽弓新分區(qū)在全牙弓種植的初步臨床應用及其指導意義和應用價值進行了分析總結(jié)。

1.材料與方法

1.1 研究對象 海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)口腔種植科，于2017年3月至2019年12月實施和完成項目研究，患者自愿簽署知情同意書。根據(jù)研究方案設定的納入與排除標準，共11例列入研究對象，其中男8例，女3例，年齡46-75歲，平均年齡61.7歲，研究對象均采用國產(chǎn)WEGO種植體系統(tǒng)。根據(jù)本研究的實際需要，確定了研究對象的納入與排除標準：①無牙頜或牙列重度牙周炎患者，具有強烈的種植固定義齒修復愿望和需求；②通過在牙槽骨頜骨植入種植體，能夠完成全牙弓種植修復者；③同意采用全牙弓種植修復者；④患者無復雜種植手術(shù)絕對禁忌癥性的基礎性疾??；⑤患者能積極配合完成全程種植修復治療。排除標準：①口腔局部有放療病史、有夜磨牙習慣、或雙磷酸鹽用藥史者，患有高血壓、心臟病、內(nèi)分泌與代謝障礙等基礎性疾病，不能耐受手術(shù)者。②僅依靠牙槽骨頜骨，不能植入足夠數(shù)量的種植體者；③不配合及非采用WEGO種植體系統(tǒng)的患者；④吸煙并不配合戒煙者。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料與工具 國產(chǎn)WEGO牙種植體系統(tǒng)及其配套的外科與修復工具（威海威高潔麗康生物材料有限公司），牙種植機（瑞士諾瓦格），20:1種植減速手機（Micro-Mega，法國），口腔全景X線機、CBCT(卡瓦)。

1.2.2 術(shù)前準備與設計 常規(guī)進行全口曲面體層片與CBCT攝影，血常規(guī)、血糖、凝血四項、心電圖等檢查，必要者提前3-5天進行口腔潔治。術(shù)前設計：根據(jù)口腔曲面體層片和CBCT攝影，分別對患者弓頂區(qū)、弓肩區(qū)和弓體區(qū)的牙槽骨頜骨解剖狀況進行判斷分析。牙列缺失的患者，制取印模和灌制石膏模型，取咬合關(guān)系，制作半口或全口臨時義齒，以臨時義齒牙列作為修復牙位，結(jié)合影像學提供的牙槽骨頜骨信息和患者對牙弓長度恢復等方面的訴求，采用牙弓新分區(qū)方法分別在弓頂區(qū)、左右弓肩區(qū)與左右弓頂區(qū)進行種植體植入位點和數(shù)量的設計［8,9］，然后在臨時義齒設計的植入位點位置，放置牙膠條，再次拍攝口腔曲面體層片，對植入位點設計進行術(shù)前驗證；如果是重度牙列缺損或慢性牙周炎患者，制取印模和灌制石膏模型，取咬合關(guān)系，上好架后，在模型上修除殘余牙齒后制作臨時半口或全口義齒，在臨時義齒上進行各區(qū)域種植體植入位點和數(shù)量設計，于種植手術(shù)當天提前局麻下拔除殘余牙齒后，放置帶牙膠條的臨時義齒，拍攝全口曲面體層片，進行種植植入位點和數(shù)量的驗證；根據(jù)驗證結(jié)果，手術(shù)中結(jié)合實際情況，可在區(qū)域內(nèi)進行種植體植入位點的微調(diào)或種植體數(shù)量的增減。

1.2.3 手術(shù)與即刻修復 手術(shù)均在阿替卡因腎上腺素（必蘭）局部浸潤麻醉下實施，全牙弓牙槽嵴頂切口，拔除殘留牙齒后翻瓣，清除炎性肉芽組織并進行牙槽骨修正后，根據(jù)術(shù)前種植體植入位點設計，利用臨時義齒定點后逐級進行種植窩洞預備，植入種植體，種植體初期穩(wěn)定性良好（植入的終末扭矩大于30N·cm），選擇合適的復合基臺以20N·cm終末扭矩就位于種植體，放置復合基臺保護帽，縫合關(guān)閉切口后取下保護帽，將復合基臺印模樁就位，開窗制取印模，將復合基臺替代體與印模上的印模樁逐一連接，注射人工牙齦后灌制石膏模型。復合基臺表面再次放置保護帽，將臨時義齒與保護帽對應的組織面進行緩沖修磨，確保臨時義齒在牙槽嵴頂就位并不受保護帽阻擋，然后在臨時義齒組織面放置硅橡膠，使其在與對頜牙齒建立良好咬合關(guān)系下等待硅橡膠凝固，取出臨時義齒后將其在前述灌制好的石膏模型上就位，上架后調(diào)整復合基臺臨時基底和臨時義齒，臨時義齒在復合基臺臨時修復基底上全部被動就位后，在確保咬合關(guān)系良好的情況下，利用自凝樹脂將臨時義齒與臨時基底連為整體，樹脂固化后打磨拋光，完成全牙弓臨時修復體的制作，通過螺絲固位將全牙弓臨時修復體就位于復合基臺，咬合關(guān)系調(diào)整后，即完成即刻種植即刻修復的全部治療［10,11］。

1.2.4 后期修復 即刻種植即刻修復后定期復查，下頜于術(shù)后2-4個月，上頜4-6個月，全頜者則統(tǒng)一在術(shù)后4-6個月，拆下全牙弓臨時修復體，充分清潔復合基臺后，利用復合基臺印模桿開窗取模，石膏模型灌制后，將患者原即刻修復修復體在模型上就位，利用該修復體確定咬合關(guān)系，然后進行永久修復體的義齒加工制作，根據(jù)患者需求，分別采用螺絲固位鈦支架烤塑，或者螺絲固位鈦支架全瓷冠，完成全牙弓修復體的設計制作和咬合重建。

1.3 觀察與評判指標 臨時修復的評判與滿意度調(diào)查：臨時修復體于手術(shù)后當天或第二天完成；臨時修復體與所有復合基臺均連接固位良好；修復體表面光滑，患者無明顯毛糙等不適感覺，發(fā)音無明顯影響；咬合關(guān)系良好，咬合接觸集中在弓頂區(qū)和弓肩區(qū)前部，能行使一定的咀嚼功能；觀察期內(nèi)無明顯并發(fā)癥。拆線時采用視覺量表法，從舒適、美觀、便利、咀嚼、發(fā)音和總體感受6方面，采用自行設計制作的滿意度調(diào)查表，對臨時修復體進行問卷調(diào)查，每個方面分為5個等級：非常滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不滿意（2）、非常不滿意（1分），由患者分別打分，統(tǒng)計患者各項滿意程度。

永久修復成功標準與滿意度調(diào)查：全部病例在永久修復完成后，隨訪時間均已達到半年以上，患者首次復診安排在1個月，以后每3個月復診一次，復診時常規(guī)進行病史調(diào)查、臨床檢查與口腔曲面體層片檢查。半年成功要求：患者無持續(xù)性疼痛等不適癥狀，咀嚼功能良好，發(fā)音正常；臨床檢查修復體固位良好，所有區(qū)域叩診無不適，牙齦粘膜未見紅腫等異常；X線片檢查種植體周圍無透射區(qū)，骨質(zhì)影像與修復完成后即刻X線片比較無明顯差異，永久修復后即刻、6個月復查時CBCT攝影，以種植體長度為參照，對種植體近遠中牙槽骨高度進行測量，取近遠中牙槽骨高度平均值記錄為牙槽骨高度。永久修復完成1個月復查時，同樣采用視覺量表法，對舒適、美觀、便利、咀嚼、發(fā)音和總體感受6個方面進行滿意度問卷調(diào)查，滿意度分級設置及對應分數(shù)與臨時修復體問卷調(diào)查相同。

植入位點與分區(qū)的對應性：All-on-4設計的全牙弓種植修復，前端種植體植入位點首選弓頂區(qū)與弓肩區(qū)的交界處，根據(jù)骨質(zhì)情況可適當前移，或者在弓頂區(qū)增加種植體，后端種植體首選弓肩區(qū)與弓體區(qū)的交界處，骨質(zhì)條件允許可適當向遠端調(diào)整；其余全牙弓種植修復，均按新分區(qū)均勻分散設計種植體植入位點。根據(jù)修復完成后口腔曲面體層片，分析種植體植入位點與分區(qū)的對應性。

1.4 統(tǒng)計學應用 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，即刻修復與永久修復滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)、永久修復后即刻與6個月種植體周圍骨高度測量值、全部種植體長度均采用均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，檢驗水準α設為0.05。

2.結(jié)果

2.1 病例數(shù)量11例患者參與該項研究，共植入89枚種植體（WEGO），不同長度種植體的數(shù)量分別為9mm（7枚）、11mm（49枚）、13mm（29枚）、15mm（4枚），種植體的平均長度11.47±1.38mm（表2），共完成全牙弓永久修復體16副，永久修復體均已分別完成6個月至12個月的隨訪。

2.2 臨時修復效果 臨時修復體均在手術(shù)當天或第二天完成，臨時修復體戴用期間，僅1例患者因未遵從軟質(zhì)飲食，修復體末端早期折斷致末端種植體松動，臨床拔除松動種植體后于鄰近位置補充植入種植體，未對永久修復造成影響。患者對即刻獲得牙列與咀嚼功能恢復均較為滿意（表1）。

圖1 新分區(qū)指導上下頜全牙弓種植修復臨床效果

圖2 新分區(qū)指導單頜全牙弓種植修復臨床效果

2.3 永久修復效果 永久修復完成后，病例隨訪觀察周期最短6個月，長者已達24個月，觀察周期內(nèi)修復體均成功，種植體無松動脫落，成功率100%，更長期的成功率有待持續(xù)隨訪觀察，永久修復完成后1個月復診滿意度調(diào)查（表1），上下頜全牙弓種植修復與單頜的全牙弓種植修復臨床效果均理想（圖1、圖2）。

表1 患者對臨時修復和永久修復滿意度的調(diào)查

2.4 影像學檢查 隨訪周期內(nèi)口腔曲面體層片檢查，種植體周圍未見異常骨質(zhì)影像，種植體頸部未見邊緣骨吸收影像。永久修復后6個月CBCT測量與修復后即刻CBCT測量比較，種植體周圍牙槽骨高度沒有明顯差異（P＞0.05），二者均大于種植體的平均長度（P＜0.05）（表2）。

表2 種植體長度與種植體周圍牙槽骨高度比較（均數(shù)±標準差，n=89）

2.5 種植體植入位點 全牙弓種植修復完成后的口腔曲面體層片能直觀地顯示種植體植入位點與牙弓牙槽弓新分區(qū)的對應性，代表性病例顯示采用牙弓牙槽弓新分區(qū)指導的全牙弓種植修復，二者對應性良好（圖3），種植體植入位點的臨床統(tǒng)計顯示，種植體植入位點與牙弓牙槽弓分區(qū)具有較好的對應性（表3）。

圖3 全牙弓修復種植體的數(shù)量與植入位點分布

3.討論

牙列缺失的種植固定義齒修復重建，主要包括全牙弓修復體和分段式修復體兩種，研究表明二者在成功率方面無明顯差異，不過尚缺少長期不同時間段的比較研究［12］。從臨床方面來說，與分段式修復體相比，全牙弓種植修復具有以下優(yōu)勢：在種植體植入數(shù)量、植入位點選擇方面，全牙弓種植修復具有更大的靈活性和寬容性；一般都可以實現(xiàn)臨時種植義齒修復，避免患者出現(xiàn)牙列缺如期和咀嚼功能完全喪失的狀況出現(xiàn)；通過角度復合基臺的應用，可以較便利的采用螺絲固位方式完成修復，為后期修復體維護提供了便利；更容易獲得理想的美觀效果［13］。全牙弓種植修復雖然對加工精度的要求更高，修復體的加工制作和臨床修復程序更多，但全牙弓種植修復代表著牙列缺失修復重建的方向［14］。

表3 11例患者16副全牙弓種植修復種植體植入位點與分區(qū)的對應性

雖然全牙弓種植修復在種植體植入數(shù)量、植入位點的選擇方面具有較大的靈活性和寬容性，但仍需要遵循生物力學要求，結(jié)合患者的牙槽骨、頜骨條件和修復訴求進行設計［15］。將牙弓牙槽弓分為弓頂區(qū)、左右弓肩區(qū)和左右弓體區(qū)的新分區(qū)方法，能根據(jù)牙槽骨高度、傾斜度的不同區(qū)域特點，結(jié)合患者的骨質(zhì)條件，遵循生物力學要求，從種植體植入數(shù)量和植入位點兩方面，較為方便地指導種植方案的設計和制定［9］，在全牙弓種植修復時，只要使種植體在弓頂區(qū)、左右弓肩區(qū)和左右弓體區(qū)分散分布，即可在種植體的數(shù)量與植入位點分布兩方面取得較理想的生物力學效果。在臨床具體工作中，則可以遵循“區(qū)域優(yōu)先、牙位參考”的指導原則，結(jié)合不同區(qū)域牙槽骨解剖特點與個體差異，選擇和確定種植體植入數(shù)量和植入位點。本組病例，在術(shù)前預制半口或全口義齒，結(jié)合臨床影像檢查顯示的牙槽骨頜骨條件與患者的修復訴求，在新分區(qū)方法指導下，遵循“區(qū)域優(yōu)先、牙位參考”的指導原則，在預制義齒牙列的不同區(qū)域選擇合適的牙位，鉆孔并放置牙膠條，在術(shù)前將放置牙膠條的預制義齒，戴入患者的口內(nèi)，拍攝口腔曲面體層片，對設計的植入位點進行驗證，術(shù)中則可根據(jù)驗證結(jié)果對植入位點作必要的調(diào)正。采用新分區(qū)指導原則和預制義齒驗證方法，患者均很方便地完成了種植體植入數(shù)量的確定和植入位點的選擇，種植體植入手術(shù)實施順利，術(shù)后當天或第二天即完成全牙弓臨時修復體的制作與戴牙，永久修復均達到了理想的牙列修復和功能重建目的，證實了新分區(qū)方法在全牙弓種植方案設計中的應用價值，新分區(qū)也能很方便對種植體植入位點進行臨床描述、記錄和交流。

隨著修復體制作工藝和加工精度的發(fā)展進步，特別是CAD/CAM應用的普及，全牙弓種植修復的優(yōu)勢將愈加突出，新牙弓牙槽弓分區(qū)方法能在種植體植入數(shù)量確定和植入位點選擇方面，為全牙弓種植修復方案的設計提供便利，也方便臨床進行種植體植入位點的描述、記錄和交流，值得在臨床上廣泛推廣應用。