董 燕 史曉依 徐瑞娟 杜開(kāi)先 賈天明 王麗君 李 肖 宋盼盼

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科，2.兒童發(fā)育行為科（河南鄭州 450000）

Cornelia de Lange 綜合征（Cornelia de Lange syndrome，CdLS）又稱德朗熱綜合征、阿姆斯特丹侏儒癥，是一種表現(xiàn)多樣化的遺傳性疾病，主要臨床表現(xiàn)為特殊外貌、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、多器官畸形、聽(tīng)力障礙等，呈常染色體顯性或X 連鎖顯性遺傳[1]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，最新文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率達(dá)1/30000～1/10000[2]。通過(guò)對(duì)萬(wàn)方、維普、知網(wǎng)及PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行搜索發(fā)現(xiàn)，與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道仍較少，且大部分是臨床診斷，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2019 年確診1 例CdLS，基因檢測(cè)提示為HDAC8基因新發(fā)變異，查閱ClinVar和HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)未收錄此變異，未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，女，1 歲2 月齡，因發(fā)育落后11 個(gè)月就診?；純鹤?月齡起出現(xiàn)發(fā)育落后，少動(dòng)、睡眠多。至就診時(shí)患兒不會(huì)爬，不能獨(dú)走，無(wú)意識(shí)發(fā)“mama”音，無(wú)自主覓食意識(shí)。患兒5個(gè)月豎頭，8個(gè)月獨(dú)坐。出生體質(zhì)量2.5 kg，身長(zhǎng)43 cm。父母均體健，無(wú)相似表現(xiàn)，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)家族中有類似疾病發(fā)生。體格檢查：體質(zhì)量7.5 kg（＜-2SD）頭圍41 cm（＜-3SD），身長(zhǎng)68 cm（＜-3SD）；神清，精神可，毛發(fā)濃厚，前囟已閉，臉小，弓形眉，眼距寬，眼裂小，鼻梁低平，嘴窄，唇紅、薄，下頜短，喜笑；心肺及腹部無(wú)異常；外生殖器無(wú)異常（圖1）；手腳小，左手通貫掌，四肢肌力及肌張力無(wú)異常。入院查血常規(guī)、血生化、心臟彩超、頭顱MRⅠ等未見(jiàn)異常。聽(tīng)力檢查示聲阻抗、耳聲發(fā)射左側(cè)未通過(guò)，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位雙側(cè)閾值40 db，40 Hz聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位雙側(cè)閾值40 db。嬰幼兒智能發(fā)育量表（Children’s Developmental Center of China，CDCC)測(cè)試示智能及運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)均＜50，智能及運(yùn)動(dòng)均相當(dāng)于8.2月齡。

圖1 患兒特殊面容及手紋異常表現(xiàn)

為明確病因，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母知情同意，采集患兒及其父母外周血進(jìn)行家系全外顯子組測(cè)序及低深度全基因組測(cè)序。家系低深度全基因組測(cè)序未見(jiàn)異常。家系全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)，患兒HDAC8基因7號(hào)外顯子c.675C＞A（p.Y225X）存在無(wú)義變異，經(jīng)過(guò)Sanger 驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)父母無(wú)此變異，該位點(diǎn)為新發(fā)（de novel）變異（圖2）。查閱ClinVar 和HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)此變異未收錄，未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）制定的遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南進(jìn)行致病性分析：①LOF變異導(dǎo)致基因功能可能喪失（超強(qiáng)致病證據(jù)，PVS1）；②c.675C＞A (家系)經(jīng)雙親驗(yàn)證的新發(fā)變異，符合X連鎖遺傳病特征（強(qiáng)致病證據(jù)PS2）；③MAF＜0.005，dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)、千人基因組數(shù)據(jù)庫(kù)、EXAC數(shù)據(jù)庫(kù)等未見(jiàn)收錄，屬于低頻變異（中等致病證據(jù)，PM 2）；④兩種以上統(tǒng)計(jì)方法預(yù)測(cè)出變異對(duì)基因（基因產(chǎn)物）有影響，保守性及蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)軟件證據(jù)（MutationTaster，GERP，phyloP20way，phastCons20way）（可能致病證據(jù)，PP3）。綜上，c.675C＞A變異判定為致病性變異，證據(jù)強(qiáng)度為“PVS 1+PS 2+PM 2+PP 3”。先證者雜合de novo變異（父母均為野生型），符合X染色體顯性遺傳方式及家系共分離。根據(jù)臨床資料、遺傳模式及生物學(xué)致病等級(jí)評(píng)級(jí)確診患兒為CdLS。

圖2 患兒及父母HDAC8 基因Sanger 測(cè)序圖

患兒治療10天后出院，給予長(zhǎng)期家庭訓(xùn)練。1歲8月齡會(huì)走，目前2歲5個(gè)月身高85 cm（-2SD），體質(zhì)量9.5 kg（＜-3SD）；僅能發(fā)單雙音節(jié)，理解力差，能聽(tīng)懂部分指令；步態(tài)無(wú)異常，能跑，精細(xì)抓物可。

2 討論

CdLS 是一種多器官受累的遺傳性疾病，1933 年由荷蘭兒科醫(yī)師Cornelia de Lange 首次報(bào)道。CdLS多為散發(fā)病例，少數(shù)存在家族發(fā)病傾向；男女患病比例約1:1.3[3]。研究顯示，患兒診斷年齡為17 歲9 個(gè)月[4]，僅7%于新生兒期確診[5]。2019 年研究者對(duì)收錄在PubMed、CⅠNAHL、Scopus等數(shù)據(jù)庫(kù)中的病例進(jìn)行meta分析，共納入1 310例CdLS患兒，發(fā)現(xiàn)其主要臨床表現(xiàn)是特殊面容和聽(tīng)力異常，少數(shù)有氣道發(fā)育畸形所致睡眠呼吸障礙[6]。國(guó)內(nèi)近幾年報(bào)道較多，以“德朗熱綜合征”、“Cornelia de Lange綜合征”、“HDAC 8mutation”為檢索詞在萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)及PubMed進(jìn)行檢索，對(duì)報(bào)道的中國(guó)國(guó)內(nèi)病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共計(jì)46例患兒，連同本例患兒47 例?？偨Y(jié)分析發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)CdLS的男女發(fā)病比例約1:1.6；足月出生27例、早產(chǎn)12 例，8 例未提及出生史；確診年齡從新生兒期到13歲不等，其中18例（約38.3%）在新生兒期確診。

CdLS 臨床表現(xiàn)差異性大，部分患者出生時(shí)即存在特殊外貌，容易識(shí)別，但表現(xiàn)不典型者多因生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或智力低下就診時(shí)診斷。依據(jù)臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性CdLS 分為經(jīng)典型、輕型和擬CdLS 型。CdLS 診斷主要依賴于典型的臨床表現(xiàn)及基因檢測(cè)。2018年國(guó)際CdLS專家小組聯(lián)合制定了CdLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷：至少3個(gè)主要特征，得分≥11提示經(jīng)典CdLS，無(wú)論是否存在相關(guān)基因變異；如果存在至少2個(gè)主要特征，得分9～10 分表示非經(jīng)典CdLS；如果至少存在1個(gè)主要特征，得分≥4 需注意，建議行分子檢測(cè)；＜4分則不足以懷疑CdLS。其中主要特征包括：連眉和/或濃眉；短鼻，鼻梁凹陷和/或鼻尖上翹；長(zhǎng)和/或平的人中；上唇薄和/或口角下斜；少指和/或無(wú)指畸形；先天性膈疝。次要特征包括：整體發(fā)育遲緩和/或智力低下；宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩；宮外生長(zhǎng)遲緩；小頭畸形；手腳??；第5指短；多毛。每條主要特征得2 分，每條次要特征得1分[7]。本例患兒存在2條主要特征（鼻梁低平，唇?。? 條次要特征（遲緩和/或智力低下，宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，宮外生長(zhǎng)遲緩，小頭畸形，手腳小），得分9分，為非經(jīng)典CdLS，因發(fā)育落后就診,在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患兒特殊面容，臨床表型較其他基因型輕。

根據(jù)基因變異不同，可將CdLS分為5型：NIPBL相關(guān)的常染色體顯性遺傳的1 型（OMⅠM：122470），SMC 1 A相關(guān)的X 連鎖顯性遺傳的2 型（OMⅠM：614701），SMC 3相關(guān)的常染色體顯性遺傳的3 型（OMⅠM：610759），RAD21相關(guān)常染色體顯性遺傳的4 型（OMⅠM：300590）以及HDAC 8相關(guān)X 連鎖顯性遺傳的5 型（OMⅠM：300882）[8]。以NIPBL基因變異多見(jiàn)，占60%～70%[7]，HDAC8基因變異占4%左右[9]。

CdLS患者的臨床表型與基因變異存在一定聯(lián)系，黏連蛋白復(fù)合物參與姐妹染色單體聚合，在染色體分離、基因組穩(wěn)定性等方面具有重要作用。SMC 1 A、SMC 3、RAD 21是構(gòu)成黏連蛋白復(fù)合物的核心亞基，NIPBL、HDAC 8等是黏連蛋白復(fù)合物的調(diào)控組件。NIPBL基因變異產(chǎn)生截?cái)嘈?yīng)時(shí)臨床表型較重，而其錯(cuò)義變異以及攜帶HDAC8、NIPBL、SMC1A等框內(nèi)缺失及錯(cuò)義變異的患者臨床表型較輕[9]。

本文總結(jié)國(guó)內(nèi)46 例病例，其中26 例患者行基因檢測(cè)[1,2,8,10-21]，NIPBL變異陽(yáng)性率達(dá)76.9%，較文獻(xiàn)報(bào)道比例更高。HDAC 8基因位于染色體Xq 13.1 區(qū)，編碼Zn2+依賴的組蛋白去乙?；D(zhuǎn)移酶[22]，調(diào)節(jié)SMC3蛋白的去乙?；?，該基因變異可影響?zhàn)みB蛋白復(fù)合物正常功能。自2012年首次報(bào)道HDAC8基因相關(guān)CdLS以來(lái)，國(guó)外僅報(bào)道70余例[7,22-23]；國(guó)內(nèi)學(xué)者的中英文文獻(xiàn)目前僅檢索到3例中國(guó)CdLS患者HDAC8基因變異報(bào)道[2,20-21]。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)CdLS研究報(bào)道仍較少，且大部分是臨床診斷。本例患兒通過(guò)基因檢測(cè)確診，為HDAC8基因新發(fā)無(wú)義變異。

CdLS尚無(wú)特效治療手段，主要在于防治并發(fā)癥、重視產(chǎn)前診斷。CdLS 死因中以呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病多見(jiàn)。

綜上，CdLS的主要臨床差異性大，部分患者存在特殊外貌，但部分不典型患者僅有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或智力低下，相關(guān)致病基因的高通量測(cè)序或全外顯子測(cè)序可協(xié)助診斷。本研究發(fā)現(xiàn)HDAC 8基因一個(gè)未見(jiàn)報(bào)道的變異位點(diǎn)。