劉 可,袁 媛△,劉承玄,任德偉

(重慶市中醫(yī)院：1.超聲科；2.腎病科 400021)

近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)( percutaneous transluminal angioplasty， PTA)治療動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)狹窄，其操作方便簡單、安全、有效，且成功率高[1-4]。但在臨床上，由于手術(shù)操作上的差異，部分患者經(jīng)過手術(shù)后仍不能進(jìn)行有效的血液透析，須通過二次PTA或動靜脈內(nèi)瘺再造術(shù)解決問題。本文通過分析手術(shù)失敗病例的原因，總結(jié)經(jīng)驗，以進(jìn)一步提高PTA的成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年3月本院腎內(nèi)科透析治療的35例AVF狹窄或閉塞的患者為研究對象，其中男20例，女15例；年齡23～86歲，平均(63.39±14.66歲)；內(nèi)瘺時間1個月至5年，失去功能時間1 d至3個月；合并糖尿病7例，合并高血壓14例，合并糖尿病及高血壓9例，均具有1處或多處狹窄或閉塞。

1.2 方法

1.2.1儀器與材料

采用日立HI VISION Preirus和Philips EPIQ5彩色多普勒超聲儀，選用5～18 Hz的高頻線陣探頭；18G穿刺針，根據(jù)血管狹窄處內(nèi)徑、長度選擇合適粗細(xì)及長度的球囊導(dǎo)管，與球囊導(dǎo)管相匹配的導(dǎo)管鞘,超滑導(dǎo)絲和一次性使用球囊擴充壓力泵。

1.2.2手術(shù)方法

患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒、鋪巾，選擇距狹窄處2 cm以上的內(nèi)瘺血管作為穿刺點，局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下穿刺，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘，推注低分子肝素；拔出導(dǎo)絲，放入超滑導(dǎo)絲，在超聲引導(dǎo)下將超滑導(dǎo)絲送至狹窄處遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管，推送到狹窄部并完全覆蓋狹窄段；連接壓力泵，緩慢增加壓力使球囊逐漸擴張，可見狹窄處血管隨球囊擴張呈無回聲，狹窄部位壓跡消失(圖1)，維持30 s后減壓至球囊回縮，重復(fù)2～3次；觀察狹窄處內(nèi)徑，測量肱動脈血流量，評估手術(shù)效果；擴張滿意后結(jié)束手術(shù)，以合適力度加壓包扎。

A：狹窄處使球囊產(chǎn)生壓跡；B：球囊持續(xù)擴張使壓跡消失；箭頭：壓跡。

1.2.3評價指標(biāo)

技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：治療后原狹窄處血管與其旁正常血管相比，殘余狹窄低于30%。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：治療后可至少以250 mL/min的血流量順利完成1次以上血液透析[5-6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

35例患者中端-端吻合7例，端側(cè)吻合28例；單處狹窄或閉塞19例，兩處及以上狹窄16例。按照本研究所采用的手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，成功病例31例，成功率88.5%。PTA治療前狹窄處血管內(nèi)徑為(1.102±0.424)mm，肱動脈流量為(224.0±131.9)mL/min；治療后血管內(nèi)徑為(2.943±0.760)mm，肱動脈流量為(623.4±176.9)mL/min，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。失敗病例4例，失敗率為11.4%，其中1例為狹窄處管壁簇狀鈣化，殘余管腔連續(xù)多發(fā)過度狹窄(圖2)；1例為手術(shù)時間較長，橈動脈血栓形成；1例為引流靜脈瘤樣擴張段內(nèi)血栓殘留；1例為吻合口及引流靜脈血栓形成伴靜脈扭曲成角，導(dǎo)絲無法通過。本組患者中目前尚未出現(xiàn)血管破裂，內(nèi)膜撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，1例患者包扎后出現(xiàn)穿刺點明顯出血，于皮下縫扎后止血；5例患者術(shù)后穿刺點周圍出現(xiàn)少許血腫，加壓包扎后1～2 d均自行吸收。

A：二維超聲顯示管壁簇狀鈣化；B：彩色多普勒血流顯像顯示彩色血流通過狹窄管腔。

3 討 論

AVF是目前公認(rèn)的維持性血液透析最重要的血管通路[7]。但內(nèi)瘺建立后，由于引流靜脈動脈化及反復(fù)的穿刺和壓迫，導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜、肌纖維細(xì)胞增生，纖維蛋白附著沉積，最終引起內(nèi)瘺狹窄[8-9]，或形成血栓導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。因此，早期診斷、早期干預(yù)是提高內(nèi)瘺開通率，延長內(nèi)瘺使用壽命的最有效措施[10]。

對于AVF患者血管通路的監(jiān)測，超聲具有簡便快捷、實時動態(tài)的優(yōu)勢[11-12]。術(shù)前超聲可對透析通路做全面、詳細(xì)的評估，不僅可以準(zhǔn)確判斷有無狹窄，狹窄的程度、多少及狹窄部位，還可測量肱動脈的自然流量；術(shù)中可以實時監(jiān)測導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管的行進(jìn)位置、球囊擴張過程及血管內(nèi)徑的變化，及時評估治療效果；術(shù)后還可以對AVF患者是否再狹窄進(jìn)行追蹤隨訪。

超聲引導(dǎo)下PTA可縮短手術(shù)時間，減少對血管的損傷，術(shù)后恢復(fù)時間短，已成為治療AVF狹窄的主要方法[13]。本組患者中，成功病例31例，技術(shù)成功率及臨床成功率均為88.5%。但由于手術(shù)操作上的差異，部分患者經(jīng)過手術(shù)后仍不能進(jìn)行有效的血液透析，須通過二次PTA或動靜脈內(nèi)瘺再造術(shù)解決問題。本組患者中，失敗病例4例，失敗率為11.4%。其中1例為狹窄處前后壁簇狀鈣化，殘余管腔連續(xù)多發(fā)過度狹窄，導(dǎo)絲進(jìn)入部分狹窄管腔后仍無法完全通過，未能使用球囊進(jìn)行擴張，擬擇期行動靜脈內(nèi)瘺再造術(shù)；1例患者為吻合口狹窄，因靜脈瓣影響，導(dǎo)絲通過不順利，致使手術(shù)時間延長，術(shù)后瘺口上游橈動脈血栓形成，累及前臂中段，遂于外院行導(dǎo)管取栓術(shù)；1例為吻合口血栓形成導(dǎo)致該處管腔不全性閉塞，因吻合口靜脈端膨大，球囊無法完全貼合該處管壁，致部分血栓殘留，導(dǎo)管內(nèi)及時注入尿激酶溶栓治療，但效果不佳，肱動脈血流量仍未能達(dá)到有效流量；1例為吻合口及引流靜脈血栓形成，引流靜脈扭曲成角，導(dǎo)絲難以通過而失敗。此外，1例患者包扎后出現(xiàn)穿刺點明顯出血，于皮下縫扎后止血；5例患者術(shù)后穿刺點周圍出現(xiàn)少許血腫，加壓包扎后1～2 d均能自行吸收。由于病例數(shù)較少，本組患者尚未出現(xiàn)血管破裂，內(nèi)膜撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

通過對失敗病例的分析，導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要因素總結(jié)如下：(1)血管壁簇狀鈣化。對于合并糖尿病的透析患者，管壁增厚，易形成較多鈣化斑塊致管腔狹窄，嚴(yán)重者前后壁形成簇狀鈣化致殘余管腔呈蟲蝕狀，極度不規(guī)則，導(dǎo)絲難以完全通過。且超聲波通過斑塊時聲衰減明顯，斑塊后方結(jié)構(gòu)顯示不清，影響治療的時間和效果[14]。(2)靜脈瓣增厚、僵硬、冗長。靜脈瓣增厚、僵硬致瓣口開放面積小，直接影響導(dǎo)絲的順利通過，延長手術(shù)時間?？筛鶕?jù)情況選擇從狹窄遠(yuǎn)心端穿刺進(jìn)入，避免過度受靜脈瓣的影響，提高超滑導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)管通過狹窄段的能力。(3)引流靜脈瘤樣擴張。瘤樣擴張?zhí)庫o脈管腔膨大，血流速度較緩，易導(dǎo)致血栓形成；球囊在擴張過程中不能完全貼合管壁，致使部分血栓不能被碾碎，殘留于管腔中，直接影響手術(shù)效果，術(shù)后可采取尿激酶溶栓治療。且引流靜脈瘤樣擴張患者皮膚表面凹凸不平，超聲探頭難以與皮膚完全貼合從而影響圖像質(zhì)量，延長手術(shù)時間。(4)新鮮血栓形成。在手術(shù)過程中，球囊擴張會暫時阻斷管腔內(nèi)血液流動，部分患者出現(xiàn)血流瘀滯，甚至血栓形成，因此，單次球囊擴張時間不宜太長；超聲在引導(dǎo)過程中，應(yīng)不定時監(jiān)測內(nèi)瘺血管通暢情況，如有異常應(yīng)及時處理，尤其是在結(jié)束手術(shù)前。(5)血管扭曲成角。長時間的血液透析，靜脈壁長期處于不同程度的損傷-修復(fù)-再損傷的循環(huán)狀態(tài)[15]，導(dǎo)致引流靜脈走行迂曲，嚴(yán)重者扭曲成角，導(dǎo)絲轉(zhuǎn)角難度大，不易通過。

此外，在手術(shù)過程中要注意防止導(dǎo)絲滑脫，特別是部分患者狹窄段本就迂曲，導(dǎo)絲通過難度大，導(dǎo)絲通過后滑脫，反復(fù)操作，不僅會延長手術(shù)時間，增加出血或血栓形成的風(fēng)險，而且對血管內(nèi)膜再次創(chuàng)傷，易引起血管破裂，內(nèi)膜撕裂等并發(fā)癥。雖本組患者球囊擴張后出現(xiàn)不同程度的血管彈性回縮，但術(shù)后均能達(dá)到有效透析流量。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTA效果顯著，管壁簇狀鈣化、靜脈瓣增厚僵硬、血管扭曲成角、引流靜脈瘤樣擴張、新鮮血栓形成、導(dǎo)絲滑脫等是手術(shù)失敗的因素；總結(jié)失敗經(jīng)驗，術(shù)前對透析通路作詳細(xì)的超聲評估，制訂合理的手術(shù)方案，術(shù)中注意正確的操作手法，以進(jìn)一步提高PTA的成功率。