陶紅霞，阮?；?綜述，王艷紅△ 審校

(1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，蘭州 730000；2.甘肅醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，甘肅平?jīng)?744000)

老年虐待是指在任何應(yīng)信任的關(guān)系中發(fā)生的對老年人的一次或多次不恰當(dāng)?shù)?、并給老人帶來傷害或造成不幸的行為，包括身體虐待、情感虐待、忽視、經(jīng)濟(jì)虐待和性虐待等類型[1]。在不同老年虐待類型中，情感虐待占比最高[2]。情感虐待主要是指施虐者通過語言和行為對老年人施加的精神、心理上的痛苦，包括指責(zé)、侮辱、威脅、折磨，限制老年人行動、強(qiáng)制性社會隔離，不理睬老年人或不尊重老年人的隱私等等[3]?？梢栽黾永夏耆艘钟簟⒔箲]的患病率，降低其身體功能和生活質(zhì)量，甚至威脅生命[4-6]。但目前國內(nèi)專門對老年人情感虐待的研究較少，本文對國內(nèi)外老年人情感虐待的現(xiàn)狀、評估工具和干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，為國內(nèi)相關(guān)護(hù)理研究提供參考。

1 老年人情感虐待的研究現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)外老年人情感虐待發(fā)生現(xiàn)狀

國外情感虐待的研究始于20世紀(jì)80年代，在老年人群中較為普遍，但不同國家的發(fā)生率存在一定差異。ACIERNO等[7]對美國5 777名60歲以上的老年人調(diào)查后發(fā)現(xiàn)在過去一年中4.6%的老年人經(jīng)歷過情感虐待；而在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中這一比例更高[8]，約有50.8%的研究對象經(jīng)歷過至少一種形式的情感虐待。MACASSA等[9]的一項(xiàng)以歐洲7個(gè)國家4 467名60歲以上老年人為基礎(chǔ)的橫斷面顯示，情感虐待發(fā)生率有29.7%。國內(nèi)關(guān)于老年人情感虐待的研究尚處于起步階段。FANG等[10]對住院老年患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)情感虐待患病率高達(dá)42.8%。錢振中等[11]以3 182名60歲以上的農(nóng)村老年人為研究發(fā)現(xiàn)對象，情感虐待占比為9.1%。李偉峰等[12]以第3期中國婦女社會地位調(diào)查中老年專卷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，專題報(bào)道了老年人情感虐待，發(fā)現(xiàn)約5.1%的老年人遭受過情感虐待。

由于各個(gè)國家和地區(qū)對情感虐待的定義其包含的類型存在一定差異、社會價(jià)值觀和文化因素不同、公眾對情感虐待的認(rèn)知不同、研究地點(diǎn)的不同等導(dǎo)致老年人情感虐待的發(fā)生率存在很大差異，但不可否認(rèn)的是其高發(fā)生率的現(xiàn)狀，因而必須采取預(yù)防和治療措施，減輕對老年人的不良影響。

1.2 老年人發(fā)生情感虐待的危險(xiǎn)因素

老年人發(fā)生情感虐待的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，可分為老年人自身因素、照顧者因素和社會因素3大類。老年人自身因素包括：女性、高齡、共病、飲酒吸煙等不良生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)水平、焦慮抑郁等心理問題[6,9,11,13-14]。照顧者因素常見的有：照顧者年齡、受教育程度、照顧負(fù)擔(dān)及經(jīng)驗(yàn)、心理因素[9,14-18]等。老年人和照顧者缺乏社會支持、照顧者社會孤立等社會因素也是情感虐待的危險(xiǎn)因素[19-20]。

2 老年人情感虐待的評估工具

與其他虐待形式相比，情感虐待更難被發(fā)現(xiàn)和識別，除非受害的老年人同時(shí)經(jīng)歷過其他類型的虐待，留下可觀察的證據(jù)，或通過老年人自我報(bào)告和對照顧者的深入訪談發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)階段各國學(xué)者已開發(fā)各類評估工具、協(xié)議和指南來甄別虐待老年人的整體情況，但如何區(qū)別無形的情感虐待，相關(guān)評估工具相對較少。我國大陸地區(qū)尚無評估老年人情感虐待的專門工具。因此，借鑒其他國家和地區(qū)已有評估工具，研發(fā)適合國內(nèi)文化背景的老年人情感虐待評估工具勢在必行，這將有助于護(hù)理人員和社區(qū)工作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人是否遭受情感虐待，促進(jìn)我國健康老齡化的發(fā)展。

2.1 照顧者情感虐待老年人行為量表(caregiver psychological elder abuse behavior scale，CPEAB)

CPEAB是徐秀珍[21]在文獻(xiàn)回顧和焦點(diǎn)團(tuán)體訪談的基礎(chǔ)上，根據(jù)照顧者壓力理論開發(fā)研制為照顧者制訂。量表包括孤立和責(zé)怪老年人(7項(xiàng))、不尊重老年人自主權(quán)(8項(xiàng))、對老年人缺乏關(guān)心(5項(xiàng))等3個(gè)維度，共20個(gè)條目。該量表內(nèi)容效度為0.95，3個(gè)維度可解釋總變異量為64.54%，Cronbach′s α系數(shù)為0.83。量表以Likert 4級評分計(jì)分，1分為“從來不會”，4分為“總是會有此行為”，總分為20～80分，>20分表明至少有1種情感虐待行為，得分越高表明虐待行為的傾向越高。鄭元芬[22]在關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年情感虐待相關(guān)因素研究中發(fā)現(xiàn)照顧者CPEAB得分為(23.95±4.95)分，屬于低水平。“可能會在失禁的情況下強(qiáng)迫其穿紙尿褲”“直呼老人姓名”“非善意欺騙老人”3個(gè)條目得分最高。照顧者年齡、類似的照顧經(jīng)驗(yàn)、工作壓力、照顧老年人人數(shù)、老年人行為問題等與發(fā)生老年人精神虐待有顯著關(guān)聯(lián)。WANG等[15]在家庭環(huán)境中照顧者情感虐待老年人的研究中發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果。該量表在研發(fā)時(shí)借鑒了國外相關(guān)工具，并且有良好的理論基礎(chǔ)，以測量照顧者虐待老年人心理行為水平為主要目的，簡單易于操作，但僅在我國臺灣地區(qū)進(jìn)行了驗(yàn)證，有待在不同文化背景地區(qū)進(jìn)行大樣本量驗(yàn)證。

2.2 老年人情感虐待測量工具(older adult psychological abuse measure，OAPAM)

CONRAD等[23]開發(fā)了老年人虐待評估系統(tǒng)(the older adult mistreatment assessment，OAMA)，該系統(tǒng)不僅包括身體虐待、情感虐待、經(jīng)濟(jì)剝削、性虐待等的評估，還包含施虐者的相關(guān)信息，以便相關(guān)工作者采取護(hù)理和干預(yù)措施。OAPAM是其中的1個(gè)子量表，以該團(tuán)隊(duì)前期情感虐待概念模型研究為基礎(chǔ)，通過專家小組討論開發(fā)的[24]。該概念模型將情感虐待類型按照嚴(yán)重程度進(jìn)行了排列，包括：孤立、冷漠和不尊重、羞辱和指責(zé)、威脅和恐嚇及其他類型[25]。OAPAM包括原始版(31個(gè)條目)和精簡版(18個(gè)條目)兩個(gè)版本。經(jīng)過當(dāng)?shù)?家老年人服務(wù)機(jī)構(gòu)、226名老年人的實(shí)地測試發(fā)現(xiàn)原始版Rasch模式分析可靠性為0.86，相對應(yīng)Cronbach′s α系數(shù)為0.92。該團(tuán)隊(duì)在此基礎(chǔ)上開發(fā)了功能完善，但省時(shí)省力的精簡版。精簡版Rasch模式分析其可靠性為0.78，相對應(yīng)Cronbach′s α系數(shù)為0.87。在其后續(xù)研究酒精等物質(zhì)濫用和老年人情感虐待關(guān)系中重測精簡版Cronbach′s α系數(shù)為0.91，發(fā)現(xiàn)酒精等物質(zhì)濫用的老年人更容易發(fā)生情感虐待[26]。OAPAM需通過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行入戶調(diào)查，目前僅在芝加哥的1個(gè)地區(qū)進(jìn)行了驗(yàn)證，還需要在其他不同文化背景國家和地區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

2.3 老年人情感虐待量表(the elders′ psychological abuse scale,EPAS)

EPAS是WANG等[27]根據(jù)以往文獻(xiàn)資料分析、《臺灣老年人保護(hù)和福利手冊》和195名69～89歲老年人焦點(diǎn)小組討論的基礎(chǔ)上編制而成，用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或家庭中進(jìn)行老年人情感虐待的初步篩選。EPAS共有32個(gè)條目，其內(nèi)容效度為0.92，32個(gè)條目中的26個(gè)的kappa系數(shù)大于0.60，重測信度0.82。每個(gè)條目回答“否”計(jì)0分，“是”為1分，10分為臨界值，分?jǐn)?shù)越高說明老年人遭受情感虐待的風(fēng)險(xiǎn)越高。該量表不僅包括照顧者和老年人的主觀觀點(diǎn)，還有評價(jià)者的現(xiàn)場觀察，計(jì)分方式較為容易，且在10 min之內(nèi)即可完成[13]，但可能會導(dǎo)致忽略某些情感虐待形式，且很難判斷日常生活中老年人是否會做出同樣的回答。此外，該量表是在亞洲老年人組成的焦點(diǎn)小組基礎(chǔ)上開發(fā)的，其他國家和地區(qū)老年人在使用時(shí)可能存在一定的局限性。

3 老年人情感虐待干預(yù)措施

雖然老年人情感虐待現(xiàn)象很廣泛和普遍，但以實(shí)證為基礎(chǔ)的預(yù)防和干預(yù)研究較少。

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)

有學(xué)者提到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括：社區(qū)護(hù)士、社區(qū)工作者、全科醫(yī)生、心理醫(yī)生、法律顧問等)是最為有效的干預(yù)模式[28]，該模式從不同角度出發(fā)考慮老人虐待，可提供更加全面、準(zhǔn)確和有效的評估，以達(dá)到降低虐待相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和減少虐待的再次發(fā)生。

3.2 減輕照顧者負(fù)擔(dān)

照顧者負(fù)擔(dān)過重是造成老年人情感虐待的主要危險(xiǎn)因素之一[29]。而早在20世紀(jì)80年代，學(xué)術(shù)界就已經(jīng)開始關(guān)注照顧者負(fù)擔(dān)問題，迄今為止已形成較為完善的照顧者支持策略，以減輕其負(fù)擔(dān)，促進(jìn)照顧者身心健康，避免老年人精神虐待的發(fā)生。如家庭衛(wèi)生援助、暫息護(hù)理、日托服務(wù)、財(cái)務(wù)支持等[15]。

3.3 照顧者照護(hù)知識培訓(xùn)

美國國家虐待中心(national center on elder abuse,NCEA)認(rèn)為對專業(yè)人員和公眾的教育或培訓(xùn)可有效預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和干預(yù)虐待。HSIEH等[30]對老年人照顧者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對實(shí)驗(yàn)組通過主題講座、自由分享、小組討論等形式，實(shí)施包括：老齡化及其相關(guān)問題、老年人健康問題、虐待老人、照顧者虐待行為相關(guān)因素、放松和壓力管理及如何獲取個(gè)人支持等知識、技能、心理調(diào)節(jié)相關(guān)內(nèi)容，可使照顧者能夠了解老年照護(hù)相關(guān)知識，糾正了以往對老年人存在的偏見，更加理性應(yīng)對照護(hù)時(shí)的各類問題，減輕了其焦慮、情緒低落、抑郁等情緒，從而減低對老年人情感虐待的危險(xiǎn)性。

3.4 心理干預(yù)

幫助照顧者認(rèn)識并調(diào)整他們的負(fù)面情緒(焦慮、抑郁等)可能會減輕潛在的情感虐待[14]。另外，還可通過“破冰行動”、認(rèn)知重建、角色扮演、引導(dǎo)、頭腦風(fēng)暴等一系列認(rèn)知行為干預(yù)，使照顧者了解虐待的含義和內(nèi)容，提高對老年人照顧的責(zé)任意識，學(xué)會解決沖突的方法和技術(shù)，減少情感虐待的發(fā)生[31]。

4 展 望

國內(nèi)情感虐待研究起步較晚，目前關(guān)于老年人情感虐待的研究大多是以橫斷面研究為主，數(shù)據(jù)結(jié)果反映了情感虐待相關(guān)危險(xiǎn)因素，但其變量間因果關(guān)系很難下結(jié)論，可通過前瞻性隊(duì)列研究，驗(yàn)證情感虐待相關(guān)危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。調(diào)查照顧者情感虐待行為時(shí)，由于調(diào)查對象存在逃避心理或掩飾心理，而導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在一定誤差，因此，可以采取質(zhì)性研究使研究對象充分參與研究，并將研究對象的環(huán)境因素和既往生活經(jīng)歷相結(jié)合，及早發(fā)現(xiàn)情感虐待，通過早期給予個(gè)體化的干預(yù)措施改善老年人生活質(zhì)量。

國內(nèi)有研究顯示，僅有24%的受訪者表示曾接受過防治虐待老年人的宣傳或教育[32]，因此需向公眾大力普及虐待相關(guān)知識和法律法規(guī)，喚起公眾對該問題的認(rèn)識和重視。目前我國老年人相關(guān)法律對老年虐待，尤其是情感虐待和身體虐待行為及其責(zé)任有詳細(xì)的規(guī)定，但是還未就該問題制訂專門強(qiáng)制報(bào)告制度?？山梃b國外經(jīng)驗(yàn)將強(qiáng)制報(bào)告立法，要求相關(guān)專業(yè)人員及公眾報(bào)告老年虐待，并設(shè)立緊急庇護(hù)所，為遭受虐待的老年人在醫(yī)學(xué)、法律、心理、倫理等方面提供后續(xù)干預(yù)和服務(wù)。