顧志華

死亡態(tài)度是指個體對死亡反應所持的評價性、穩(wěn)定性的內部心理傾向，是個體對自身及他人死亡的態(tài)度反應[1]。每個人都會面對死亡，每個人對死亡的態(tài)度各不相同，護理人員是接觸瀕死或死亡病人較多的一類人群，死亡肯定會對他們帶來一定的沖擊和負面影響[2]。護理專業(yè)學生(護生)的死亡態(tài)度對他們的生命價值觀和自身身心健康、日前的學習及未來的從業(yè)態(tài)度，尤其是對臨終關懷事業(yè)的發(fā)展都有著重要影響。對護生死亡態(tài)度的調查是開展死亡教育的前提，本研究旨在了解護生對死亡的認知程度，并對可能的影響因素進行分析，為學校和臨床日后開展死亡教育和改善臨床護理工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 隨機抽取我校三年級護生212人進行問卷調查，其中中專89人，中高職貫通123人。共發(fā)放問卷212份，回收210份，有效問卷192份。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 ①采用自編的—般資料問卷對護生的一般資料進行調查，內容包括年齡、性別、是否經歷過親人離世、家中是否有人身患重病、有無宗教信仰、自己身體健康狀況、家中是否公開討論過死亡問題、是否接觸過自殺者等。②采用Wong等編制的死亡態(tài)度描繪(DAP-R)量表(修訂版)中文版作為護生死亡態(tài)度的測量工具[3]，內容包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受5個維度，共32題，采用Likert 5點計分法(1～5分)計分，分別表示“非常不同意、不同意、普通、同意、非常同意”，各維度得分越高表示調查對象越同意該觀點。

2 結果

2.1 護生死亡態(tài)度各維度得分情況 護生死亡態(tài)度各維度得分從高到低依次為自然接受、死亡恐懼、死亡逃避、逃離接受、趨近接受。護生死亡態(tài)度各維度得分情況見表1。護生死亡態(tài)度單項得分超過3分的條目見表2。

表1 護生死亡態(tài)度各維度得分 單位：分

表2 護生死亡態(tài)度單項得分超過3分的條目 單位：分

2.2 不同特征護生死亡態(tài)度得分比較 中職護生的死亡恐懼、死亡逃避維度得分高于中高職貫通學生，有宗教信仰、經歷過親人離世的護生死亡逃避維度得分高于無宗教信仰、未經歷過親人離世的護生，家中公開討論死亡問題的護生死亡逃避維度得分較其他學生低，接觸過自殺者的護生自然接受維度得分高于沒有接觸過自殺者的護生，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同特征護生死亡態(tài)度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 護生死亡態(tài)度現(xiàn)狀 本次調查結果顯示，在死亡態(tài)度的5個維度評分中，護生自然接受維度得分最高，為(3.48±0.62)分，與多項研究結果一致[1,4-8]，表明護生死亡態(tài)度是健康的，能夠自然接受死亡。死亡恐懼、死亡逃避得分排第2位、第3位，與多項研究結果基本一致[6-8]，反映出護生雖然接受過醫(yī)學知識，能自然接受死亡，但仍然對死亡感到恐懼，而死亡恐懼越嚴重，將來捐獻器官的意愿就越低，對器官捐獻事業(yè)的發(fā)展有影響[9]。在傳統(tǒng)文化和宗教信仰的影響下，死亡避諱和死亡禁忌廣泛地存在于我國文化觀念中，護生不愿直面死亡，逃避思考與死亡相關的問題，較少從心理、社會角度去認識生命的價值與意義，導致不能坦然面對死亡，這在很大程度上會影響他們日后面對病人時的護理質量。因此，應該注重對護生的死亡教育，減輕他們對死亡的恐懼和逃避，從而更自然地接受死亡。趨近接受、逃離接受維度得分排第4位、第5位，表明較少護生會以向往或逃避苦難來接受死亡[10]。當下學生自殺傾向有增高趨勢，而趨近接受或逃離接受的人較容易采取極端的行動，或以自殺的方式來結束生命，因此在教學中，我們應該關注這2個維度得分高的護生，以避免不良事件的發(fā)生。

3.2 死亡態(tài)度評分中高分條目 本次調查顯示，得分最高的7個條目中有5個條目代表自然接受，2個條目代表死亡恐懼，這與崔靜等[11]的研究結果基本一致。死亡態(tài)度的5個維度，自然接受最高，死亡恐懼排第2位，表明護生在對死亡的接受態(tài)度上，認知方面是接受的，能認識到死亡是生命中自然的一部分，但實際情感方面接受程度稍低，對死亡的不確定性還是持有恐懼、逃避的心態(tài)，這可能與我國傳統(tǒng)文化中對于死亡的理解和死亡教育不足有關。胡媛艷等[12]的研究表明，學生外顯死亡態(tài)度以中立為主，但內隱死亡態(tài)度即對死亡自動的原始反應仍為恐懼和逃避。提示護生能根據(jù)自身所掌握的科學知識，在外顯態(tài)度上中立看待死亡，但內心對死亡占主導的仍是負性態(tài)度。而且個體在填寫問卷時可能會掩飾自己內心對死亡的回避或恐懼，未能表達真實的死亡態(tài)度，因此自然接受維度的高分可能低估了護生對死亡的回避、恐懼與焦慮等負性態(tài)度的存在。這提醒我們應該更多關注護生內心想法，加強死亡相關知識的正確引導，只有真正從內而外改變護生對死亡的看法才能促使其更好地接受死亡，同時也有助于護生今后器官捐贈意愿的形成[13-14]。

3.3 影響護生死亡態(tài)度的相關因素

3.3.1 學歷 本研究調查結果顯示，中職護生的死亡恐懼、死亡逃避維度得分高于中高職貫通學生(P<0.05)。可能與護生入學前接受的義務教育、在校兩年半接受的專業(yè)教學內容不同有關，中職護生對死亡的了解比中高職貫通護生存在更多盲區(qū)，中高職貫通學生對死亡相對有更好的理解和判斷能力，比中職學生能更好地認識死亡。

3.3.2 親人離世 本研究調查結果顯示，經歷過親人離世的護生死亡逃避維度得分高于未經歷過親人離世的護生(P<0.05)。可能經歷過親人離世的護生在見證親人離世的過程時，因為沒有接受過死亡教育，會產生較大的應激反應，對死亡產生恐懼，同時也更傾向于逃避與死亡相關的話題，刻意避免考慮死亡，從而獲得心理安寧。有研究顯示，有親近家人死亡經歷的人會更容易造成死亡逃避，但目睹并非親近人的死亡，則能幫助其促進對死亡的科學認識并自然接受[10]。

3.3.3 宗教信仰 本研究調查結果顯示，有宗教信仰的護生死亡逃避維度得分高于無宗教信仰的護生(P<0.05)，與張東偉[6]的研究結果基本一致。Braun等[15]的研究表明，有宗教信仰者的死亡態(tài)度趨向死亡逃避；韓舒等[16]的研究結果顯示，有宗教信仰者趨近接受維度的均分較無宗教信仰者高?？赡茏诮探塘x中滲透著部分死亡教育，有宗教信仰的人相信上帝或神靈會給自己重生的機會，認為死亡是快樂來生的通道，這也揭示出宗教文化對死亡態(tài)度有一定影響。但崔靜等[11,17]的研究結果表明，對宗教十分虔誠的人往往可以從宗教中尋找依托，相信來生會更美好,從而達到精神和心理上的慰藉與解脫，面對死亡有較少的恐懼及焦慮，比無宗教信仰的人更能接受死亡事實。研究結果不一致的原因，可能與調查對象的年齡、信教時間、信教程度、對宗教教義的理解不同等有關。

3.3.4 家庭討論 本研究調查結果顯示，家中公開討論死亡問題的護生死亡逃避維度得分較其他護生低(P<0.05)，與國內其他研究相似[9,18-19]。這說明家庭對待死亡的態(tài)度會影響護生的死亡態(tài)度，家庭態(tài)度越坦然公開、越早接觸死亡話題的護生越能理性面對死亡，對形成正向積極的死亡態(tài)度有益。李彩妮等[20-21]的研究結果顯示，家中公開討論死亡情形在死亡態(tài)度自然接受維度上為正向作用，其余為負向作用。但在本研究中沒有顯示，可能與家庭形態(tài)和家庭討論死亡話題的內容、方式方法、頻度等不同有關。

3.3.5 自殺人員接觸史 本研究調查結果顯示，接觸過自殺者的護生自然接受維度得分高于無接觸過自殺者的護生(P<0.05)。這可能是因為接觸過自殺者的護生能更多地去思考自殺的原因和生命的意義，對死亡的理解會更理性，認知會更科學，也會更加尊重和熱愛生命。

3.4 死亡態(tài)度產生的影響

3.4.1 死亡態(tài)度與自殺 死亡態(tài)度是自殺意念的危險因素，對學生自殺行為的形成及影響都居于主導地位[6]。當前學生獨生子女居多，挫折容忍度低，遭受打擊時由于對生命價值缺乏正確認識，不能用客觀的態(tài)度理解死亡，自殺傾向明顯增加，漠視生命、扭曲生命價值的事件屢屢發(fā)生。據(jù)報道，國內大學生自殺意念發(fā)生率上限可達40%，自殺意念已經成為其自殺的首要因素[22]。有自殺意念的學生在死亡恐懼、趨近接受、逃離接受維度均明顯高于無自殺意念的學生[23]，而學生死亡態(tài)度的改變對預防其自殺行為的發(fā)生具有一定意義[24]。因此，應幫助學生形成積極健康的死亡態(tài)度，促使他們正確認知死亡從而更加熱愛生命。

3.4.2 死亡態(tài)度與臨終關懷態(tài)度 沒有經過死亡教育的學生死亡態(tài)度相對消極，其臨終關懷態(tài)度也是消極的。Braun等[15]研究表明，大多數(shù)猶太教腫瘤科護士的死亡態(tài)度與其臨終關懷態(tài)度呈明顯正相關。可見，培養(yǎng)護生擁有正確科學的死亡態(tài)度，對提升他們的臨終關懷態(tài)度，保證其臨終關懷護理質量都極為重要。

3.5 死亡態(tài)度與死亡教育

3.5.1 死亡教育及現(xiàn)狀 死亡是臨床上不可避免的問題，如何理性地看待死亡、正確處理死亡相關工作，對護理人員的身心健康具有重要影響。死亡教育的目的是讓個體認清死亡現(xiàn)象及其本質，以健康的方式處理死亡引起的負性情緒，建立積極科學的生死觀，使其擁有有意義的生活及健康的生命態(tài)度，同時也是實施臨終關懷的先決條件[25]。2015年9月舉行的全國臨終關懷高峰論壇會議上，黃天中博士指出：我國大部分地區(qū)死亡教育的滯后成了制約臨終關懷事業(yè)發(fā)展的重要因素。我國的死亡教育受傳統(tǒng)文化觀念的影響還處在初級階段，而死亡教育及臨終關懷照護教育的開展又是一個國家社會文明發(fā)展程度的體現(xiàn)，因此我們必須在教學中有效開展死亡教育，以提升護生應對死亡的能力和實施臨終關懷照護的技能。

3.5.2 死亡教育對死亡態(tài)度的影響 研究表明，接受過死亡教育的學生死亡態(tài)度的自然接受維度得分更高，死亡恐懼會下降[26]。說明死亡教育能讓學生直面死亡的客觀存在，更坦然地接受死亡，在培養(yǎng)學生樹立積極的死亡態(tài)度中發(fā)揮著非常重要的正向影響作用。同時死亡教育也能增強護生的職業(yè)責任感和神圣感，產生正向的職業(yè)觀影響，有利于護生照護臨終病人及家屬時的態(tài)度轉變，從而提供更佳的臨終照護服務。因此，死亡教育應該作為護理專業(yè)教育中重要及必要的教學內容受到重視，對護生開展死亡教育應該是護理專業(yè)教學發(fā)展的工作方向之一。但也有研究顯示，死亡教育不但未能讓受教育群體正確認識死亡，樹立正確的生死價值觀，反而提高了受教育群體的死亡焦慮[27]，因此我們還得關注教學中存在的缺陷和不當之處，不斷改進，以完善死亡教育的開展。

3.5.3 開展死亡教育的建議 死亡教育課程設置主要存在兩種形式：獨立課程和滲透課程。滲透課程可能更適合目前的教學現(xiàn)狀，可以將死亡教育的教學內容融入相關課程，如人文護理、社區(qū)護理、急救護理、腫瘤護理、護理心理、護理倫理等。我國死亡教育處于初級階段，師資力量較薄弱，選擇的相關教學內容應該易于護生理解和接受，易于教師講解和推廣，如死亡文化習俗、臨終關懷、安樂死、器官(遺體)捐獻及遺體處理、自殺干預等，慢慢讓學生接觸并接受死亡教育。可以通過專家講座和選修課的形式讓學生對死亡教育先有所了解；前期教學以推薦學生閱讀相關書籍、欣賞電影視頻為主，并適當融入課堂討論；然后再以傳統(tǒng)課堂講授為主的形式進行死亡理論知識教學。體驗式活動(遺囑及墓志銘撰寫、參觀殯儀館、死亡經歷模擬等)適合安排在理論學習完成后的見習和實習中進行。實習期間，護生還可以在實踐中學習病情告知技巧、臨終病人溝通技巧、喪親心理調適及悲傷輔導等。針對廣大已經在工作崗位上的護士，則應注重在校教育與繼續(xù)教育的對接性，使他們能夠得到相關知識的持續(xù)性學習。由于家庭對待死亡的態(tài)度會影響護生的生死觀，我們應該發(fā)揮家庭教育的協(xié)同作用，培養(yǎng)護生形成積極健康的死亡態(tài)度。與家庭討論相似，大眾傳媒對死亡態(tài)度也有一定影響，接觸過傳媒關于死亡報道的學生更容易自然接受或趨近接受死亡，死亡恐懼、死亡逃避得分較低[18]。因此，我們不能忽視社會媒體對人群持有生死觀的影響，并通過大眾媒體提高廣大民眾對死亡教育的關注度。

4 小結

死亡態(tài)度調查是為了更好地開展死亡教育，從而讓護生以更理性的態(tài)度去對待死亡。我國死亡教育剛起步，還存在很多問題。本次研究表明，護生的死亡態(tài)度雖較為積極，但死亡恐懼及死亡逃避等負性心理也普遍存在，這些問題有待在今后的教學中得以改善。如何引導學生科學、客觀地認識死亡、對待死亡，應該是日后護理教育工作的重要方向之一。