陳歷賽,金麗芬,戴 藝,梁 會,李 楨,邱淑一
衰弱(frailty)是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),涉及神經(jīng)肌肉、代謝、免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)病理生理變化[1]。重度衰弱是衰弱的終末期,此類病人常存在多病共存,病情變化較快,隨時(shí)有死亡危險(xiǎn)??焖佟?zhǔn)確識別老年重度衰弱病人的病情變化對臨床干預(yù)及預(yù)后評估尤為重要。改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)是用于預(yù)測病情風(fēng)險(xiǎn),準(zhǔn)確識別危重癥病人的一種評估工具[2],通過對病人的脈搏、呼吸、收縮壓、體溫、意識狀態(tài)進(jìn)行評估,及早發(fā)現(xiàn)病人的病情變化,從而為臨床醫(yī)生診斷和治療決策提供量化工具。目前,MEWS評分已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于急診室、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)、普通病房危重癥病人的病情評估及預(yù)測[3-5]。關(guān)于MEWS評分早期預(yù)警老年重度衰弱病人病情變化的研究少見報(bào)道。本研究收集2015年10月—2019年9月入住我院老年醫(yī)學(xué)科重度衰弱病人的臨床資料,對MEWS評分系統(tǒng)的預(yù)測性能進(jìn)行分析,探討MEWS評分預(yù)測老年重度衰弱病人病情預(yù)后的價(jià)值。
1.1 一般資料 收集2015年10月—2019年9月云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的重度衰弱病人的臨床資料為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②符合重度衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn);③住院時(shí)間>24 h;④臨床及病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床及病史資料不完整,無法計(jì)算MEWS評分;②病人家屬主動放棄或轉(zhuǎn)他院繼續(xù)治療,無法準(zhǔn)確評估預(yù)后。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),病人、家屬均簽署知情同意書。
重度衰弱標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重衰弱為個人生活完全不能自理,但身體狀態(tài)較穩(wěn)定,一段時(shí)間內(nèi)(<6個月)不會有死亡危險(xiǎn);②非常嚴(yán)重的衰弱為生活完全不能自理,接近生命終點(diǎn),已不能從任何疾病中恢復(fù);③終末期為接近生命終點(diǎn),生存期<6個月的垂危病人。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具 使用MEWS評分評估老年重度衰弱病人的病情嚴(yán)重程度。該量表由收縮壓、脈搏、呼吸、體溫、意識5個評估項(xiàng)目組成。每個評估項(xiàng)目賦值0~3分,最低得分0分,最高得分14分,5個項(xiàng)目的得分總和為該病人的MEWS分值,分值越高表明病情越嚴(yán)重。MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)[6]見表1。
表1 MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)
1.2.2 資料收集方法 查詢電子病歷系統(tǒng)中病人的收縮壓、脈搏、呼吸、體溫及意識,計(jì)算相應(yīng)的MEWS分值,并記錄病人的預(yù)后。
1.2.3 分組方法 根據(jù)MEWS評分情況將病人分為低危(≤3分)、中危(4~6分)、高危(≥7分)3個級別。根據(jù)病情預(yù)后將病人分為存活組和病死組,其中存活組包括經(jīng)積極治療,病人治愈出院及病情好轉(zhuǎn),恢復(fù)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外院繼續(xù)康復(fù)治療的病人;病死組包括住院期間搶救無效死亡的病人。
2.1 臨床資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重度衰弱病人共69例,其中男52例,女17例;年齡62~99(87.61±6.04)歲。入院時(shí)首要診斷為呼吸系統(tǒng)疾病30例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病10例,心血管系統(tǒng)疾病9例,消化系統(tǒng)疾病9例,泌尿系統(tǒng)疾病2例,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病2例,血液系統(tǒng)等其他疾病7例。在所有病人中,好轉(zhuǎn)病人52例,占75.36%(52/69);死亡病人17例,占24.64%(17/69)。見表2。
表2 重度衰弱病人入院時(shí)首要診斷構(gòu)成及預(yù)后(n=69)
2.2 不同MEWS評分重度衰弱病人預(yù)后比較(見表3)
表3 不同MEWS評分重度衰弱病人預(yù)后比較 單位:例
2.3 病死組與存活組的MEWS評分情況 根據(jù)重度衰弱病人的預(yù)后情況將69例病人分為病死組與存活組,其中病死組17例,MEWS評分(4.76±1.35)分;存活組52例,MEWS評分(1.81±1.33)分。存活組的MEWS評分較病死組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.937,P<0.001)。
2.4 MEWS評分預(yù)測重度衰弱病人病死的ROC曲線 MEWS評分預(yù)測重度衰弱病人病死的ROC曲線見圖1。MEWS評分預(yù)測重度衰弱病人病死的ROC曲線下面積為0.925[95%CI(0.863,0.988),P<0.001]。MEWS評分對重度衰弱病人病情判斷的最佳截點(diǎn)為3.5分時(shí)其Youden指數(shù)最大,為0.534,敏感度為76.5%,特異度為76.8%。
衰弱是人體內(nèi)多個系統(tǒng)生理功能和儲備的進(jìn)行性下降,不僅可使老年人面對應(yīng)激時(shí)的脆性增加、發(fā)生失能、功能下降、住院、轉(zhuǎn)ICU和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加,還可導(dǎo)致老年人對長期照護(hù)的需求和醫(yī)療費(fèi)用增加[7]。文獻(xiàn)報(bào)道,我國衰弱患病率為4.0%~94%[8]。重度衰弱是衰弱的末期,此時(shí)病人生活完全不能自理,常多種疾病共存,具有病情危重、變化快、病死率高的特點(diǎn),3年病死率為48.7%[9]。本組病例中69例重度衰弱病人均存在多病共存情況,其中17例住院期間死亡,病死率為24.64%,表現(xiàn)出較高的病死率,也反映了衰弱病人機(jī)體易損性增加,導(dǎo)致全身各系統(tǒng)疾病同時(shí)發(fā)生,而多病共存又可促進(jìn)衰弱的發(fā)展[10],最終導(dǎo)致死亡。17例死亡病人中入院時(shí)首要診斷為呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病的共14例,占到總死亡人數(shù)的82.35%,提示重視并早期干預(yù),控制呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的疾病可能會對延長重度衰弱病人生存期起到一定作用[11]。
目前針對衰弱病人,臨床醫(yī)生常使用Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)、衰弱指數(shù)、FRAIL量表來診斷衰弱[12-13],并采用臨床衰弱量表對衰弱病人進(jìn)行病情評估和預(yù)后判斷,此量表相對準(zhǔn)確、可靠、易于應(yīng)用[14]。但是這些衰弱量表是對衰弱幾個不同病程階段的大致評估,沒有進(jìn)行細(xì)化,沒有針對每一個衰弱等級或病情快速變化的評估方法,且大多數(shù)評估指標(biāo)存在一定主觀性而依賴于病人或者家屬的敘述,因此可能更適合于臨床醫(yī)生運(yùn)用,而不便于護(hù)理人員對衰弱病人進(jìn)行床旁評估。MEWS評分系統(tǒng)是由英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS)提出的一種簡易的病情及預(yù)后評估系統(tǒng),依據(jù)病人的脈搏、收縮壓、呼吸、體溫、意識進(jìn)行綜合評分,將病人的危重度分值化,能快速對病人的危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測[15],這些指標(biāo)不受儀器、人員、場地限制,可操作性強(qiáng),在急診科和ICU普遍使用,并得到肯定[16]。已證實(shí)該評分在院前急救、急診分診、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、老年重癥肺炎中能對病人病情進(jìn)行正確評估[17-18],也逐漸被應(yīng)用于普通病房[19]。
本研究中不同MEWS評分的重度衰弱病人預(yù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),隨著MEWS評分的增加,重度衰弱病人的病死率明顯升高,表明MEWS評分能夠反映老年重度衰弱病人的病情嚴(yán)重程度。通過繪制ROC曲線結(jié)果顯示,其曲線下面積為0.925,MEWS評分判斷重度衰弱病人預(yù)后的最佳截點(diǎn)為3.5分時(shí),敏感度為76.5%,特異度為76.8%,顯示出了較好的預(yù)測價(jià)值。該截?cái)嘀档陀陉惲恋萚17]對老年重癥肺炎(5.3分)和祝立勇等[18]對COPD急性加重期(6分)的預(yù)警觸發(fā)值,而與楊莉等[20]對老年住院病人的結(jié)論相當(dāng),原因可能是因?yàn)橹囟人ト醪∪松韮涔δ芟陆?,機(jī)體易損,較小的刺激即可發(fā)生負(fù)性事件。因此,我們認(rèn)為MEWS評分≥3.5分的重度衰弱病人為死亡高危病人,大部分病人可能不可逆轉(zhuǎn)地接近生命終點(diǎn),此時(shí)除了積極控制基礎(chǔ)疾病外,更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個體化護(hù)理[21],及時(shí)向病人家屬交代病情,做好心理疏導(dǎo),充分尊重老年人意愿,保持老年人自己的價(jià)值觀,仔細(xì)評估、慎重選擇有創(chuàng)檢查和治療,減少醫(yī)療傷害,避免過度醫(yī)療行為。
綜上所述,MEWS評分操作簡單,獲取參數(shù)方便,能準(zhǔn)確判斷重度衰弱病人的病情及預(yù)后,可被用于指導(dǎo)重度衰弱病人的病情危重程度評估及治療,可根據(jù)量化數(shù)值制定護(hù)理等級,為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評估提供理論依據(jù)。