車(chē)翀

楊杰孚

北京醫(yī)院心臟中心主任、主任醫(yī)師、北京大學(xué)教授、北京大學(xué)及協(xié)和醫(yī)科大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常務(wù)委員，心力衰竭學(xué)組全國(guó)組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)副主任委員，藥物治療組組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管分會(huì)常務(wù)委員等職務(wù)。擅長(zhǎng)心律失常，心臟起搏及電生理，射頻消融治療各類(lèi)快速性心律失常，心力衰竭的治療。在這些領(lǐng)域有很高的造詣。在植入器械（心臟起搏器、抗心衰起搏及埋藏式除顫器）手術(shù)及術(shù)后管理等方面積累了很豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

門(mén)診時(shí)間：周一上午，周四上午

● 血管迷走性暈厥

莫女士今年25歲，自記事起血管迷走性暈厥就一直伴隨著她，她在四五歲的時(shí)候就發(fā)生過(guò)暈倒的情況，但長(zhǎng)期以來(lái)她一直以為自己僅是睡著了而已，直到高中發(fā)生的一次意外事件，才讓她對(duì)此產(chǎn)生了懷疑。那時(shí)的莫女士正在上高二，每天早上都要參加晨跑，在某一次晨跑之前，她在操場(chǎng)上毫無(wú)預(yù)兆地出現(xiàn)了頭皮和四肢發(fā)麻的情況，瞬間整個(gè)人動(dòng)彈不得，緊接著她便失去了意識(shí)。老師和同學(xué)急忙將她送到醫(yī)院，幾乎做遍了所有檢查卻還是一無(wú)所獲。自此之后，莫女士開(kāi)始注意自己莫名其妙的“昏睡”，她發(fā)現(xiàn)自己每隔一年到一年半會(huì)發(fā)生一次“昏睡”，每次“昏睡”的時(shí)間也比較短，只有3～5分鐘。但漸漸地，這種“昏睡”仿佛變得越來(lái)越嚴(yán)重，莫女士會(huì)突然發(fā)生昏厥，暈倒前并未感到任何不適;失去意識(shí)的時(shí)間也越來(lái)越長(zhǎng)，并且醒來(lái)之后在短時(shí)間內(nèi)動(dòng)彈不得，最夸張的一次她幾乎等了40分鐘才能緩慢地挪動(dòng)身體。

莫女士對(duì)此十分擔(dān)心，但她輾轉(zhuǎn)了多家醫(yī)院，做了一遍又一遍檢查，卻被告知沒(méi)有查出明顯異常，無(wú)法實(shí)施治療，這讓莫女士感到詫異和無(wú)助。直到去年的一次機(jī)緣巧合，莫女士遇見(jiàn)了楊杰孚主任，轉(zhuǎn)機(jī)出現(xiàn)了。起初，楊主任給莫女士做了各種檢查也都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，但是一項(xiàng)特殊的檢查找到了她20多年間歇性暈厥的病因——血管迷走性暈厥。楊主任告訴我們，莫女士所患的血管迷走性暈厥十分特殊，這種疾病在發(fā)作的時(shí)候往往會(huì)突然失去知覺(jué)，但是所有的檢查都找不到原因，所有的檢查報(bào)告都沒(méi)有異常。為了找出莫女士暈厥的原因，楊主任動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)了其數(shù)月以來(lái)的心電圖，終于發(fā)現(xiàn)在莫女士犯病時(shí)心電圖的異常。

從莫女士發(fā)生暈厥時(shí)的心電圖中可以看見(jiàn)中間的地方是一條直線(xiàn)，直線(xiàn)前后卻都有勻齊的心跳，我們把這個(gè)直線(xiàn)叫作停搏，圖中這么長(zhǎng)的停搏時(shí)間約為3.5秒。人體的正常心率是60到100次每分鐘，那么按照正常的心率計(jì)算，3.5秒的時(shí)間內(nèi)至少有3次心跳，也就是說(shuō)這一次短暫的“暈厥”是因?yàn)槟康男呐K至少停搏了3次。

像莫女士這樣的情況在臨床上并不少見(jiàn)，但是檢查起來(lái)卻十分困難。一過(guò)性的意識(shí)喪失往往沒(méi)有任何預(yù)兆，具有發(fā)作突然、發(fā)作時(shí)間較短等特點(diǎn)，等到醫(yī)院檢查的時(shí)候往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了異常的心臟電生理活動(dòng)。

專(zhuān)家告訴我們，暈厥在大部分人的一生中都發(fā)生過(guò)1～2次，除非是發(fā)生了重大疾病，否則多為一過(guò)性暈厥，然而即使是一過(guò)性暈厥也不可小覷，它很可能就是猝死的元兇。猝死分為心源性和非心源性?xún)深?lèi)，非心源性猝死是指患者因心臟以外原因的疾病導(dǎo)致的突然死亡，常見(jiàn)的有肺栓塞、腦出血、急性出血壞死性胰腺炎等，約占全部猝死的25%。發(fā)生更多的是心源性猝死，而一過(guò)性的暈厥正是心源性猝死的病因之一，我國(guó)每年因暈厥而最終猝死的人數(shù)高達(dá)50～60萬(wàn)。

血管迷走性暈厥占所有暈厥病人的50%～60%，它的預(yù)后總體良好，大多可以自然恢復(fù)，但是其造成的繼發(fā)性損傷卻令醫(yī)生們十分頭痛。血管迷走性暈厥最大的危害性源自于它發(fā)作的無(wú)規(guī)律性和不確定性，我們無(wú)法判斷和控制其發(fā)作時(shí)患者是否正處于危險(xiǎn)的環(huán)境中，如果發(fā)作時(shí)患者身處的環(huán)境要求其集中精神，例如司機(jī)在需要?jiǎng)x車(chē)的時(shí)候暈倒，又或是行人在斑馬線(xiàn)中間暈倒，那么危險(xiǎn)便如影隨形，因環(huán)境原因繼發(fā)死亡的風(fēng)險(xiǎn)將顯著升高。

楊主任告訴我們，血管迷走性暈厥與我們的神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，屬于一種神經(jīng)反射或是神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙。迷走神經(jīng)在頸、胸、腹均發(fā)出多個(gè)分支，支配頸部、胸腔內(nèi)器官及腹腔內(nèi)大部分臟器，通過(guò)傳導(dǎo)器官和臟器的感覺(jué)沖動(dòng)及控制心肌、平滑肌和腺體活動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)循環(huán)、呼吸、消化三個(gè)系統(tǒng)，對(duì)維持生命十分關(guān)鍵的這些系統(tǒng)影響巨大。當(dāng)人體迷走神經(jīng)過(guò)度興奮的時(shí)候，心率會(huì)逐漸減慢，血壓也會(huì)慢慢下降，最終導(dǎo)致心臟排血量不足，腦部缺血缺氧從而發(fā)生暈厥。

造成迷走神經(jīng)過(guò)度興奮的因素有許多，易激惹、疼痛、恐慌等過(guò)度的情緒波動(dòng)均有可能誘發(fā)。比如情緒激動(dòng)時(shí)人們往往會(huì)異常憤怒，而過(guò)于憤怒的情緒恰恰會(huì)刺激迷走神經(jīng)，使其過(guò)度興奮，導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。同理，恐慌和情緒激動(dòng)類(lèi)似，突然受到驚嚇也會(huì)引起暈厥。除此之外，疼痛、極度疲勞、長(zhǎng)期處于悶熱環(huán)境下也是令人意想不到的誘因。楊主任告訴我們，部分先天體質(zhì)特殊的人會(huì)存在一定的神經(jīng)功能障礙，抽血、扎針等外界刺激都有可能導(dǎo)致其暈倒，暈針就是屬于這種情況，而過(guò)度疲勞、長(zhǎng)期處于悶熱環(huán)境下所帶來(lái)的慢性缺氧也會(huì)刺激迷走神經(jīng)，使迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，從而誘發(fā)這種神經(jīng)功能障礙。

【專(zhuān)家建議】盡量減少刺激因素，避免過(guò)度的情緒波動(dòng)、外界刺激，以及不要長(zhǎng)時(shí)間處于悶熱狹小的空間內(nèi)等都可以有效避免迷走神經(jīng)過(guò)度興奮;如果已經(jīng)發(fā)生了四肢麻木等暈厥前的先兆癥狀，在確診屬于血管迷走性暈厥的情況下，可以立即坐下或躺下休息，一般來(lái)說(shuō)95%的患者休息后不會(huì)發(fā)生暈厥。

● 心源性暈厥

周老先生今年78歲，兩三年前開(kāi)始頻繁出現(xiàn)暈厥癥狀，最多的時(shí)候一年曾出現(xiàn)過(guò)五六次暈厥，去年春夏之交后更是幾乎天天不定時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)間也很短暫，一般在1～2分鐘后便會(huì)恢復(fù)意識(shí)，一切如常。過(guò)于頻繁地暈厥逐漸引起了周老先生的警覺(jué)，他主動(dòng)去醫(yī)院進(jìn)行了動(dòng)態(tài)心電圖檢查，檢查期間原本坐著的周老先生發(fā)生了一次尤為嚴(yán)重的暈厥，暈厥前他正要起身，過(guò)程中他突然感覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，整個(gè)人往前一栽便失去了意識(shí)。好在動(dòng)態(tài)心電圖捕捉到了這次嚴(yán)重暈厥的原因：周老先生暈厥時(shí)心電圖有一段長(zhǎng)達(dá)6秒的直線(xiàn)，也就是說(shuō)周老先生的心臟停跳了約6秒鐘，情況十分緊急，需要住院治療。

住院后楊主任通過(guò)檢查找到了周老先生暈厥的病因──心源性暈厥。

▲ 周老先生犯病時(shí)心電圖

心源性暈厥的發(fā)病率為20%～30%，預(yù)后一般不甚理想，引發(fā)猝死的可能性極大。專(zhuān)家告訴我們，我國(guó)每年至少有50～60萬(wàn)人死于心源性暈厥所引發(fā)的猝死。

猝死是指急性癥狀發(fā)生后即刻或者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意外死亡，基本上90%的猝死與心臟疾病相關(guān)，心臟疾病導(dǎo)致的心律失常便十分容易引發(fā)心源性暈厥以及猝死。所謂心律失常，通俗的理解是心臟搏動(dòng)失去了正常的節(jié)律性，心跳過(guò)快或過(guò)慢，或時(shí)快時(shí)慢，毫無(wú)章法，一旦發(fā)生房顫、室顫等惡性心律失常便會(huì)引起嚴(yán)重心臟泵血不足，非常危險(xiǎn)，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)心臟停搏。如果心臟停搏的時(shí)間再長(zhǎng)一點(diǎn)點(diǎn)或者是心臟跳得極快，而這時(shí)心臟無(wú)法泵血，便會(huì)引起嚴(yán)重的大腦供血不足，危及生命。

【黃金搶救時(shí)間】急性心肌梗死搶救的黃金時(shí)間為120分鐘，但心跳停止的黃金搶救時(shí)間卻只有4分鐘，一旦心臟停跳超過(guò)4分鐘，搶救成功的可能性便小于10%，微乎其微。

心臟停跳時(shí)間與癥狀：

心源性暈厥大多與心律失常有關(guān)，心律失常常表現(xiàn)出頭暈眼花、心慌氣短、胸悶、乏力、大汗淋漓、黑矇等癥狀，可通過(guò)立刻坐下或平躺來(lái)暫時(shí)緩解。而在心源性猝死當(dāng)中，冠心病是引發(fā)急性心律失常的首要原因。冠心病患者在發(fā)生胸痛以后，假如出現(xiàn)心慌、黑矇，便意味著有發(fā)生暈厥的可能性，可通過(guò)舌下含服硝酸甘油來(lái)緩解癥狀。

楊主任還指出，從表現(xiàn)出的癥狀來(lái)看，血管迷走性暈厥與心源性暈厥十分相似，其區(qū)別主要在于是否患有心臟方面的基礎(chǔ)疾病。血管迷走性暈厥的患者一般沒(méi)有心臟疾病，而心源性暈厥則多由心臟疾病誘發(fā)。

但疾病總是千變?nèi)f化的，有些疾病單獨(dú)憑癥狀難以鑒別是心源性還是非心源性的。對(duì)于發(fā)作不頻繁（一個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)作一次）且發(fā)作時(shí)病情比較兇猛的患者來(lái)說(shuō)，植入一個(gè)長(zhǎng)程心電記錄儀來(lái)記錄異常的心臟電生理活動(dòng)十分有必要。心電記錄儀的植入過(guò)程非常簡(jiǎn)單，三到五分鐘就能完成，是一種安全性和成功率幾乎百分之百的小手術(shù)。

● 解決暈厥的終極辦法

對(duì)于極少數(shù)人會(huì)反復(fù)發(fā)生暈厥的人來(lái)說(shuō)，如果心率過(guò)慢或停搏的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就必須采取特殊治療手段。而解決暈厥的終極辦法，就是佩戴起搏器或除顫器。

1.起搏器

它是唯一有效的治療緩慢性心律失常的一個(gè)儀器。起搏器分為臨時(shí)和永久兩種。臨時(shí)起搏器大家比較少接觸到，主要起到“保駕護(hù)航”的作用。部分患者存在心臟傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩，但是還沒(méi)有到達(dá)需要植入永久起搏器的程度，那就可能會(huì)用到臨時(shí)起搏器，在患者麻醉、手術(shù)等高危場(chǎng)景時(shí)保駕護(hù)航。如果手術(shù)結(jié)束，麻醉狀態(tài)解除，會(huì)將臨時(shí)起搏器取出。

而如果患者符合了植入永久起搏器指征，那以后可能就需要與永久起搏器為伴了。永久起搏器分為帶導(dǎo)線(xiàn)和無(wú)導(dǎo)線(xiàn)兩種類(lèi)型。目前臨床上應(yīng)用較多的是帶導(dǎo)線(xiàn)起搏器，已經(jīng)有五十多年的應(yīng)用歷史了，技術(shù)非常成熟，導(dǎo)線(xiàn)的材質(zhì)、設(shè)備性能非常穩(wěn)定。但是連通人體內(nèi)外的導(dǎo)線(xiàn)可能會(huì)增加植入后3～6個(gè)月內(nèi)的感染風(fēng)險(xiǎn)。

目前的起搏器抗干擾能力已經(jīng)大大提升，楊主任告訴我們，在北京醫(yī)院現(xiàn)在植入的80%以上的起搏器都是可以承受磁共振檢查的。

2.除顫器

它用于治療快速心律失常，它既有起搏的作用也有除顫的作用?？梢酝ㄟ^(guò)電擊使致命性心律失常終止（如室顫、室撲等），之后再通過(guò)心臟高位起搏點(diǎn)興奮重新控制心臟搏動(dòng)從而使心臟恢復(fù)跳動(dòng)。很多場(chǎng)所已經(jīng)配備了自動(dòng)體外除顫儀（AED），操作十分簡(jiǎn)單，可用于惡性心律失?；颊叩募本?。而醫(yī)院中的設(shè)備為手動(dòng)除顫儀，能夠應(yīng)對(duì)更多類(lèi)型的心律失常，但需要專(zhuān)業(yè)人員操作。

【專(zhuān)家建議】如果曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)這樣可怕的暈厥，可以根據(jù)癥狀判斷是哪一種類(lèi)型，幫助自己及時(shí)找到合適的醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>