熊波波，張勁松，李寧，王海峰，左毅剛

[昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科（云南省泌尿外科研究所），云南 昆明650101]

膀胱癌屬于泌尿系常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer, NMIBC）是早期膀胱癌，大多數(shù)患者以無(wú)痛性血尿等癥狀就診，主要治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor,TUR-BT）。隨著鈥激光技術(shù)的應(yīng)用廣泛，經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于臨床NMIBC 的治療，取得了較好的療效[1]。TUR-BT 及經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)是一種白光成像的手術(shù)方式，其局限性為對(duì)于扁平狀病變或者原位癌很難辨別，常導(dǎo)致膀胱腫瘤殘留及復(fù)發(fā)[2]。窄帶光譜成像的膀胱軟鏡已是目前較先進(jìn)的設(shè)備，從本身的設(shè)備來(lái)看，是一種可彎曲的材料，拓寬了術(shù)中視野，靈活操作性強(qiáng)，另外通過(guò)窄帶綠、藍(lán)光替代了傳統(tǒng)膀胱鏡的白光，對(duì)圖像的處理增加了組織與腫瘤的區(qū)別，對(duì)于微小的組織病變和原位癌更容易尋找，從而對(duì)病變的范圍切除更加精準(zhǔn)[3]。本研究回顧性研究本院通過(guò)窄帶光譜成像和白光成像鈥激光切除術(shù)治療的NMIBC 患者，探討窄帶光譜成像在NMIBC 患者中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的NMIBC 患者60 例。根據(jù)不同治療方法隨機(jī)分為窄帶光譜成像組和白光成像組，各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱軟鏡激光切除術(shù)后病理提示為NMIBC；②既往無(wú)膀胱腫瘤手術(shù)病史；③積極配合及能隨時(shí)保持聯(lián)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；②基礎(chǔ)疾病較多，比如合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病、凝血功能障礙等。兩組患者的一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

患者均采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，消毒鋪巾。窄帶光譜成像組患者采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的CYF-V2 型號(hào)膀胱軟鏡，膀胱軟鏡的前端向上和向下均可彎曲120°，采用美國(guó)Lumenis 療激光公司生產(chǎn)的鈥激光系統(tǒng)，將500 μm光纖置入膀胱軟鏡的操作通道，剛好到達(dá)膀胱軟鏡的末端，直視下進(jìn)入膀胱，找到腫瘤后，距離腫瘤約0.5 cm 處切除，激光能量可設(shè)置為10～30W，最后在窄帶光譜成像下將切除的腫瘤及周?chē)５陌螂尊つひ徊⑺蜋z。白光成像組患者將白光下肉眼見(jiàn)可疑的病變進(jìn)行激光切除，手術(shù)方式和窄帶光譜成像組類(lèi)似。兩組患者留置尿管及術(shù)后即刻灌注吉西他濱1 g，以后灌注1 次/周，連續(xù)8 周，然后灌注2 次/月，連續(xù)4 個(gè)月，最后灌注1 次/月，連續(xù)8 個(gè)月。患者治療1 個(gè)月后返院進(jìn)行膀胱鏡檢或行膀胱腫瘤切除術(shù)（復(fù)發(fā)患者），以后第3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月行膀胱鏡檢查或行膀胱腫瘤切除術(shù)。患者均隨訪(fǎng)1年。

表1 兩組一般情況比較 （n=30）

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、留置尿管天數(shù)和住院天數(shù)，兩組患者并發(fā)癥情況，包括閉孔神經(jīng)反射、血尿、膀胱穿孔、尿頻尿急、尿外滲等，觀察兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月的復(fù)發(fā)率。比較兩組原位、異位腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Spearman 法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、留置尿管時(shí)間及住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間的復(fù)發(fā)率比較

兩組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后總復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 窄帶光譜成像組較白光成像組低。見(jiàn)表4。

2.4 兩組腫瘤原位、異位復(fù)發(fā)率比較

窄帶光譜成像組患者腫瘤原位復(fù)發(fā)率為3.3%，白光成像組為26.6%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.400，P=0.011），白光成像組較窄帶光譜成像組高。窄帶光譜成像組患者腫瘤異位復(fù)發(fā)率為6.6%，白光成像組為13.3%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.742，P=0.389）。

2.5 患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與年齡、腫瘤分級(jí)、腫瘤分期及腫瘤數(shù)目的相關(guān)性

術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與年齡、腫瘤分級(jí)、腫瘤分期及膀胱多發(fā)腫瘤數(shù)目均呈正相關(guān)（rs=0.436、0.763、0.537 和0.980，P=0.040、0.013、0.032 和0.000）。

表2 兩組手術(shù)情況比較 （n=30，±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較 （n=30，±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血/ml 留置尿管時(shí)間/d 住院天數(shù)/d窄帶光譜成像組白光成像組t 值P 值27.42±6.47 28.26±7.61 0.952 0.152 10.01±2.27 11.08±3.03 1.470 0.094 5.35±0.75 5.63±0.68 0.400 0.217 6.14±0.21 6.23±0.35 0.854 0.168

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 （n=30，%）

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間的復(fù)發(fā)率比較 （n=30，%）

3 討論

膀胱癌以NMIBC 常見(jiàn)，占75%～80%，主要為手術(shù)治療[4]。目前常用的微創(chuàng)方式為T(mén)UR-BT 和經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)[5]。TUR-BT 和經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)均是白光成像模式下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)原位癌很難辨別，常導(dǎo)致膀胱腫瘤殘留及復(fù)發(fā)[3]。窄帶光譜成像膀胱軟鏡鈥激光下切除術(shù)在窄帶光譜成像模式下能夠發(fā)現(xiàn)微小的腫瘤病灶，增加膀胱腫瘤的檢出率[6]。研究顯示鈥激光與傳統(tǒng)的電切術(shù)治療膀胱腫瘤療效相差不大，但結(jié)合窄帶光譜成像技術(shù)后，可以提高腫瘤邊緣的切除率，從而降低了腫瘤的殘留及復(fù)發(fā)[7-10]。

本研究結(jié)果顯示窄帶光譜成像組術(shù)后總復(fù)發(fā)率低于白光成像組。王云漢等[11]通過(guò)Meta 分析認(rèn)為鈥激光下治療NMIBC 相比TUR-BT 具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短及術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，另外圍手術(shù)期并發(fā)癥少，安全性更高。KIM 等[12]比較了窄帶光譜成像與白光成像聯(lián)合鈥激光治療NMIBC 患者的檢出率和術(shù)后復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)白光成像組檢出率為80.9%，窄帶光譜成像組為85.5%，白光成像組的1年無(wú)復(fù)發(fā)率為72.2%，窄帶光譜成像組為85.2%。窄帶光譜成像聯(lián)合鈥激光治療NMIBC 是安全有效的。另外腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)受多種因素影響，比如患者的年齡、腫瘤的分級(jí)和分期、腫瘤數(shù)目等，但仍需更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)研究加以證明[13-14]。

本研究窄帶光譜成像組患者腫瘤原位復(fù)發(fā)率顯著低于白光成像組，說(shuō)明了窄帶光譜成像對(duì)腫瘤的定位更準(zhǔn)確。有研究顯示窄帶光譜成像組患者原位復(fù)發(fā)率為2.44%，白光成像組為19.51%，兩組比較有差異[15]。窄帶光譜成像聯(lián)合鈥激光術(shù)后具有低復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)。本研究還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與年齡、腫瘤分級(jí)、腫瘤分期及膀胱多發(fā)腫瘤數(shù)目均呈正相關(guān)，也就是說(shuō)患者的年齡、腫瘤分期、腫瘤分級(jí)及腫瘤多發(fā)數(shù)目相關(guān)。對(duì)于這類(lèi)患者，術(shù)者術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通腫瘤復(fù)發(fā)的情況。

窄帶光譜成像膀胱軟鏡聯(lián)合鈥激光治療有以下優(yōu)勢(shì)：①鈥激光具有良好的組織切割及凝血功能，而且閉孔反射并發(fā)癥少[16]；②激光切除相比等離子切除，術(shù)者更易掌握[17]；③可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)率；④對(duì)于膀胱前壁腫瘤，調(diào)整膀胱軟鏡可以到達(dá)相應(yīng)位置；⑤不限制體位，適用于截癱等患者。

綜上所述，窄帶光譜成像膀胱軟鏡聯(lián)合鈥激光治療NMIBC 具有較好的療效，安全性高，能夠降低NMIBC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，具有臨床應(yīng)用的價(jià)值，但結(jié)果的準(zhǔn)確性還需大規(guī)模數(shù)據(jù)的證實(shí)。