謝青云，高峰畏，雷澤華，蔣康怡，龔杰，趙欣

（樂(lè)山市人民醫(yī)院 肝膽外科/樂(lè)山市肝膽胰脾系統(tǒng)性疾病診療中心，四川 樂(lè)山 614000）

隨著手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，絕大多數(shù)膽囊切除可以在完全腹腔鏡下完成。但其并發(fā)癥，諸如術(shù)中肝外膽管損傷、術(shù)后殘余膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)生率仍然高于傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。如何避免LC術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷及術(shù)后殘余膽囊結(jié)石、膽囊炎等一直是國(guó)內(nèi)外關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心報(bào)告膽管損傷的發(fā)生率為0.1%～0.3%[1-3]，殘余膽囊結(jié)石伴膽囊炎的發(fā)生率為2.5%～4.2%[4-6]。目前國(guó)內(nèi)有很多通過(guò)改進(jìn)LC手術(shù)或入路來(lái)避免膽管損傷或殘余膽囊的相關(guān)臨床研究報(bào)道[7-8]，但是均未脫離傳統(tǒng)LC術(shù)所強(qiáng)調(diào)的“優(yōu)先解剖膽囊三角”理念，仍存在發(fā)生膽管損傷及殘余膽囊結(jié)石、膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)。樂(lè)山市人民醫(yī)院肝膽外科經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)步驟，摸索出一套可以切實(shí)減少以上并發(fā)癥發(fā)生率的改良LC術(shù)手術(shù)路徑。我們按照手術(shù)的改良實(shí)施關(guān)鍵步驟將其命名為：循“A-B-D”路徑（膽囊動(dòng)脈artery→膽囊床bed→膽囊管duct）的改良LC術(shù)。本技術(shù)摒棄了膽囊三角的解剖學(xué)理論以及優(yōu)先解剖膽囊三角的手術(shù)步驟，從過(guò)程導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)導(dǎo)向，將膽囊切除的最終目標(biāo)歸納為切除“膽囊動(dòng)脈→膽囊床→膽囊管”，在此理念的基礎(chǔ)上優(yōu)化手術(shù)步驟，可以最大程度避免膽管損傷及殘余膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)生?，F(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1 月至2019年9 月我科收治的2 103 例行LC的患者資料。其中經(jīng)典組1 224 例（58.20%）行傳統(tǒng)LC術(shù)，改良組879例（41.80%）行循A-B-D路徑LC術(shù)。兩組男女比例、年齡、BMI指數(shù)、病因、合并基礎(chǔ)疾病等基線值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，具體詳見(jiàn)表1。研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬術(shù)前簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18周歲以上，性別不限；（2）結(jié)合患者病史及腹部影像學(xué)檢查診斷為膽囊良性病變；（3）符合LC術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：有癥狀的膽囊良性疾?。懩医Y(jié)石、膽囊息肉、急性或慢性膽囊炎）；無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石（結(jié)石直徑＞3 cm、充滿型膽囊結(jié)石、泥沙型膽囊結(jié)石）；瓷化膽囊、萎縮膽囊；（4）肝功能Child-Pugh A級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心肺功能障礙；（2）肝功能障礙，肝昏迷前期或腹水者；（3）腹部多次手術(shù)，合并嚴(yán)重粘連和腸梗阻者；（4）腹壁、腹腔嚴(yán)重感染者；（5）膈疝患者；（6）凝血功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法

經(jīng)典組與改良組第一步相同，均采用全身靜脈麻醉插管，取常規(guī)三孔法，設(shè)定氣腹壓（12～14 mmHg），如膽囊張力高無(wú)法夾持可先開(kāi)口減壓，必要時(shí)可增加副操作孔協(xié)助。

經(jīng)典組：（1）辨認(rèn)解剖膽囊三角；（2）結(jié)扎離斷膽囊頸管和膽囊動(dòng)脈；（3）游離膽囊床后取出膽囊。

改良組：（1）采取順行與逆行相結(jié)合的方式，在膽囊腹側(cè)漿膜與肝十二指腸韌帶右側(cè)緣之間游離解剖出發(fā)向膽囊的動(dòng)脈血管后予以優(yōu)先夾閉，但暫不離斷，并觀察肝臟色澤變化；（2）若解剖學(xué)意義上的“膽囊三角”因炎癥水腫致密粘連導(dǎo)致膽囊腹側(cè)漿膜剝離困難或膽囊動(dòng)脈尋找困難時(shí)，可使用超聲刀或雙擊電凝協(xié)助，解剖游離膽囊腹側(cè)漿膜至肝外膽管右側(cè)；（3）由膽囊底部向膽囊頸部再向肝十二指腸韌帶右側(cè)緣漿膜前進(jìn)，逆行完整剝離膽囊床，同時(shí)沿途裸化由膽囊發(fā)向膽管（右肝管、左肝管、肝總管、膽總管等）的膽囊管結(jié)構(gòu)，暫不予以?shī)A閉或離斷；（4）明確與膽囊相關(guān)的各管道結(jié)構(gòu)關(guān)系，確定優(yōu)先夾閉的血管為膽囊動(dòng)脈后予以電凝離斷，同時(shí)需時(shí)刻警惕有無(wú)其他膽囊的動(dòng)脈供血支；（5）此時(shí)只剩膽囊管結(jié)構(gòu)與肝膽管結(jié)構(gòu)，最后將膽囊管進(jìn)一步向肝膽管側(cè)游離，必須解剖出膽囊管匯入肝膽管的結(jié)合部，明確解剖關(guān)系后，由近及遠(yuǎn)鉗夾管道避免結(jié)石殘余或擠壓入肝膽管；（6）在距離膽囊管匯入肝膽管處遠(yuǎn)端約0.5 cm處予以雙重結(jié)扎后剪刀銳性離斷，移除膽囊，從而避免殘余膽囊管過(guò)長(zhǎng)；（7）經(jīng)臍取出膽囊標(biāo)本，解除氣腹，縫合戳孔，完成手術(shù)。見(jiàn)圖1～9。

圖1 解剖膽囊腹側(cè)漿膜

圖2 解剖出發(fā)向膽囊的血管

圖3 結(jié)扎后暫不離斷

圖4 游離膽囊床

圖5 確認(rèn)膽囊動(dòng)脈

圖6 電凝離斷膽囊動(dòng)脈

圖7 解剖膽囊管全程

圖8 膽囊管根部雙重結(jié)扎

圖9 剪刀銳性離斷膽囊管

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

（1）術(shù)中情況：中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、醫(yī)源性肝外膽管損傷；（2）術(shù)后情況：術(shù)后住院時(shí)間，出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥數(shù)。（3）出院后6～24個(gè)月隨訪：常規(guī)電話及門(mén)診隨訪，如有明顯不適患者建議到門(mén)診就醫(yī)，通過(guò)各項(xiàng)輔助檢查，記錄患者術(shù)后消化不良癥狀、腹腔殘余感染、膽管狹窄、膽管炎、膽管結(jié)石等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的情況，隨訪時(shí)間截至2020年3月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。改良組比經(jīng)典組術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后情況

兩組患者在術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染并發(fā)癥發(fā)生率方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 出院后隨訪

術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，共962 例獲得隨訪（經(jīng)典組529例，改良組433例），兩組患者在消化不良癥狀、腹腔殘余感染、膽管炎、膽管狹窄、膽管結(jié)石等遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組對(duì)比在遠(yuǎn)期殘余膽囊結(jié)石伴膽囊炎發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況對(duì)比

表3 兩組隨訪情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

研究表明膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽管損傷和殘余膽囊結(jié)石、膽囊炎大多與先天性膽道變異、膽囊三角的嚴(yán)重炎癥、術(shù)者主觀因素相關(guān)[9-11]。本研究中，經(jīng)典組6 例膽管損傷，其中2 例是低年資主刀醫(yī)師在膽囊三角嚴(yán)重炎癥及結(jié)構(gòu)不清的情況下，強(qiáng)行優(yōu)先解剖膽囊三角所致。2例是膽囊管直接匯入右肝管，誤損傷右肝管所致。2 例是無(wú)明顯炎癥的膽囊切除術(shù)中牽拉膽囊力度過(guò)重，將膽總管牽拉進(jìn)入術(shù)者固有思維中的膽囊三角區(qū)域，誤認(rèn)為是此區(qū)域內(nèi)走行動(dòng)脈或膽囊管，從而誤傷所致。針對(duì)如何預(yù)防膽囊三角區(qū)域炎癥嚴(yán)重的病例出現(xiàn)膽管損傷，多內(nèi)多數(shù)學(xué)者秉持“寧留膽囊，不傷總管”的觀點(diǎn)[12]與國(guó)外Elshaer M等[13]所認(rèn)可的“膽囊次全切除術(shù)（subtotal cholecystectomy，SC）”是一致的，并且都被推薦為困難條件下預(yù)防膽管損傷的最佳手術(shù)方式。但是針對(duì)炎癥不重的病例，因膽道變異及主刀醫(yī)師主觀因素所造成的膽管損傷如何預(yù)防，研究卻不多。在不斷反思改進(jìn)中，本研究組以手術(shù)最終核心目標(biāo)作為導(dǎo)向總結(jié)到：膽囊切除術(shù)的最終目的是離斷膽囊與臟器間相連接的組織，包括膽囊床、膽囊血管、膽囊頸管。本質(zhì)并不是解剖鏤空出解剖學(xué)定義的膽囊三角然后進(jìn)行逐一離斷。如果在術(shù)中常規(guī)將膽囊床的剝離提前一步，常規(guī)逆行切除膽囊，無(wú)論膽道如何變異，可暫且摒棄“膽囊三角“的固有思維，時(shí)刻謹(jǐn)記，最后離斷與膽囊相連的管道。在近兩年的實(shí)踐中，作者體會(huì)到術(shù)中直接先行從解剖關(guān)系明確的膽囊底部起，利用膽囊底、體、頸的自然移行關(guān)系推進(jìn)，進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)辨別的策略可有效避免由于膽道變異及術(shù)者主管因素造成的膽管損傷。此手術(shù)步驟雖然與國(guó)內(nèi)某些研究類(lèi)似[14]，但在理念上卻擺脫了以“Calot三角”為中心制定的“逆行”和“順行”的禁錮。

另外在遠(yuǎn)期隨訪中，本研究發(fā)現(xiàn)9 例術(shù)后并發(fā)殘余膽囊結(jié)石、膽囊炎的病例中8例來(lái)自經(jīng)典組。目前研究表明，殘余膽囊黏膜仍具有分泌功能，是繼發(fā)感染與復(fù)發(fā)結(jié)石的基礎(chǔ)，可能引起膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變[15]，其危害不容忽視。術(shù)者所在中心逐步全面踐行改良的循A-B-D路徑LC術(shù)之后，殘余膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)生率亦明顯減少?？偨Y(jié)分析原因，可能與采取最后離斷膽囊管策略時(shí)，從膽囊管游離至肝外膽管的手術(shù)進(jìn)程中已無(wú)重要管道結(jié)構(gòu)，術(shù)者可較為從容地進(jìn)行解剖。

綜上所述，本技術(shù)理念的臨床應(yīng)用研究未發(fā)生術(shù)中膽管損傷，遠(yuǎn)期隨訪僅發(fā)生1 例殘余膽囊結(jié)石伴膽囊炎，同時(shí)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率以及遠(yuǎn)期其他相關(guān)并發(fā)癥方面均無(wú)明顯差異。作者認(rèn)為循A-B-D路徑的改良LC術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式在手術(shù)安全性、有效性等方面基本一致。但作為手術(shù)理念的改進(jìn)及手術(shù)步驟的優(yōu)化，在膽道變異的病例和常規(guī)膽囊病例中可最大程度地避免醫(yī)源性膽管損傷及殘余膽囊結(jié)石伴膽囊炎的發(fā)生。同時(shí)該手術(shù)策略對(duì)于青年醫(yī)師及基層醫(yī)師而言，學(xué)習(xí)成本相對(duì)較低，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。當(dāng)然，由于術(shù)者手術(shù)技術(shù)成熟所帶來(lái)的數(shù)據(jù)偏倚是本研究的不足之處。這一技術(shù)的應(yīng)用能否使LC術(shù)更加安全，更加高效，仍需要多中心的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究加以佐證。