尹小花，徐 榮，郭 鑫，黃茂盛，李宏松，梁凱軼，周 慧

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院放射影像科 上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)智慧影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201800；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲影像科，上海 201800；3.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201800)

隨著居民心血管危險(xiǎn)因素的普遍暴露，我國(guó)心血管病發(fā)病率持續(xù)增加，心血管病在各死亡原因中位居首位，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)[1]，據(jù)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致管腔狹窄或斑塊破裂栓塞遠(yuǎn)側(cè)血管，局部心肌供血減少，如未能及時(shí)恢復(fù)冠脈血流，心肌組織持續(xù)性缺血或產(chǎn)生不可逆的壞死性改變，缺血壞死的心肌組織不斷修復(fù)，纖維化、瘢痕形成，在室壁應(yīng)力的作用下心肌逐漸拉伸變薄，心室進(jìn)行性擴(kuò)大產(chǎn)生重構(gòu)，心臟收縮功能下降，最終導(dǎo)致心力衰竭和不良心臟事件發(fā)生[2-3]。如能在冠心病早期評(píng)估心肌狀態(tài)，預(yù)測(cè)患者心臟功能恢復(fù)和心肌重構(gòu)情況，就能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)挽救缺血壞死心肌，從而降低患者的致殘率和病死率。冠狀動(dòng)脈CT血管造影(Coronary CT angiography，CTA)是最常用的顯示冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，其評(píng)估冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)相當(dāng)[4]；同時(shí)，冠狀動(dòng)脈CTA還能清晰顯示斑塊的形態(tài)和成分，可以觀(guān)察到可能導(dǎo)致心臟不良事件的高危斑塊[5-6]。本研究采用冠狀動(dòng)脈CTA評(píng)估冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度，分析斑塊特征，判斷是否存在高危斑塊，探討其預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月至2018年12月因胸悶、胸痛、心慌、氣促等疑似冠心病癥狀在我院就診的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①間隔1周內(nèi)分別行冠狀動(dòng)脈CTA檢查和心臟超聲檢查，且檢查間隔期未行相關(guān)治療；②冠狀動(dòng)脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)至少一根血管存在斑塊，管腔狹窄程度為中、重度；③患者簽署冠狀動(dòng)脈CTA知情同意書(shū)及臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘造影劑過(guò)敏；②心臟手術(shù)史或冠狀動(dòng)脈支架植入、旁路移植手術(shù)患者；③心肌炎、心肌病、瓣膜病等導(dǎo)致左心功能不良患者；④冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量不佳。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共收集125例患者，排除19例失訪(fǎng)，最終納入研究106例，其中男64例，女42例，年齡40～88歲，平均年齡(63.7±9.2)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集所有病例的傳統(tǒng)心血管病臨床危險(xiǎn)因素指標(biāo)，包括：有無(wú)高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙情況、體重指數(shù)(Body mass index，BMI)過(guò)高。高血壓、血脂異常、糖尿病的定義參照相應(yīng)診療指南[7-9]。吸煙定義為煙齡≥1年，且每日吸煙≥2支，目前仍吸煙，或者入選本研究時(shí)戒煙時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。采用世界衛(wèi)生組織制定的BMI[BMI=體重(kg)/身高2(m2)]界限值對(duì)肥胖程度進(jìn)行分類(lèi)，BMI≥25 kg/m2定義為過(guò)高(超重或肥胖)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈CTA檢查方法與圖像分析：采用聯(lián)影780 64排螺旋CT掃描儀，應(yīng)用Karl迭代重建技術(shù)進(jìn)行低劑量掃描[10]，管電壓100～120 kV，管電流300～400 mAs。掃描層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，矩陣512×512，螺距0.2，F(xiàn)OV 250 mm。常規(guī)行回顧性ECG門(mén)控冠狀動(dòng)脈CTA掃描。對(duì)比劑采用非離子型對(duì)比劑碘帕醇(370 mgI/ml)，注射速率為5.0 ml/s?；颊咝穆士刂圃?0次/min以下，并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，提高圖像質(zhì)量。圖像后處理由聯(lián)影工作站的冠狀動(dòng)脈分析軟件完成。選擇圖像質(zhì)量最佳的時(shí)相，提取冠脈血管樹(shù)并進(jìn)行曲面重建，測(cè)定冠狀動(dòng)脈斑塊管腔狹窄程度，分析斑塊的形態(tài)和密度特征。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度參照CAD-RADS報(bào)告系統(tǒng)[11]，將冠脈狹窄程度分為4級(jí)：1級(jí)(輕微狹窄)：管腔狹窄程度≤24%；2級(jí)(輕度狹窄)：管腔狹窄程度25%～49%；3級(jí)(中度狹窄)：管腔狹窄程度50%～69%；4級(jí)(重度狹窄)：管腔狹窄程度≥70%。記錄有高危斑塊特征的斑塊[12]，分為：低CT衰減斑塊(Low attenuation plaque，LAP)：選取斑塊的低密度區(qū)域隨機(jī)測(cè)量三個(gè)點(diǎn)，平均CT值<30 HU；正性重構(gòu)斑塊(Positive remodeling plaque，PR)：冠脈狹窄最窄部分的橫徑與其周?chē)Ｑ軝M徑的比值大于1.5。如含有2種或2種以上不同性質(zhì)的斑塊，記錄狹窄率最高的斑塊特征作為該患者的高危斑塊特征。

1.2.3 心臟超聲檢查方法：采用的儀器為GE VIVIDE9彩色超聲顯像儀，配備M5S相控陣探頭(1.5～4.5 MHz)。記錄超聲檢查參數(shù)左心室收縮末期容積(Left ventricularend-systolic volume，LVESV)作為基線(xiàn)水平。

1.3 隨 訪(fǎng) 隨訪(fǎng)時(shí)患者再次行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄LVESV，計(jì)算較基線(xiàn)水平的變化情況。LVESV較基線(xiàn)水平增加>15%判定為左心室重構(gòu)[13]。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪(fǎng)結(jié)果 125例患者中，失訪(fǎng)19例(15.2%)，其中無(wú)法聯(lián)系11例，無(wú)法提供準(zhǔn)確隨訪(fǎng)信息8例。成功隨訪(fǎng)病例106例，隨訪(fǎng)時(shí)間303～837 d，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為466 d。隨訪(fǎng)期間23例發(fā)生左心室重構(gòu)(左心室重構(gòu)組)，至隨訪(fǎng)結(jié)束83例未出現(xiàn)左心室重構(gòu)(無(wú)左心室重構(gòu)組)。最早出現(xiàn)左心室重構(gòu)的66歲女性患者時(shí)間為312 d(圖1)。

圖1 患者，女，66歲，反復(fù)發(fā)作心悸、胸痛，冠狀動(dòng)脈CTA顯示LAD近段粥樣硬化斑塊，圖1A：斑塊平均CT值為-18HU，圖1B：正性重構(gòu)指數(shù)為2.4?；€(xiàn)LVESV為25 ml，隨訪(fǎng)542 d，LVESV為32 ml，左心室重構(gòu)率為28%。

2.2 兩組患者臨床心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估 左心室重構(gòu)組與無(wú)左心室重構(gòu)組比較，高血壓、血脂異常、糖尿病有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，吸煙情況、BMI兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。ROC曲線(xiàn)分析顯示，高血壓、血脂異常、糖尿病的曲線(xiàn)下面積分別為0.665、0.630、0.613，其中高血壓具有較高的預(yù)測(cè)效能，敏感度和特異度分別為73.9%、59.0%，見(jiàn)圖2。

圖2 臨床心血管病危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)ROC曲線(xiàn)

表1 兩組患者臨床心血管病危險(xiǎn)因素比較

2.3 冠狀動(dòng)脈CTA圖像分析 64排CT可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈斑塊特征及管腔狹窄程度。左心室重構(gòu)組與無(wú)左心室重構(gòu)組冠狀動(dòng)脈CTA狹窄程度和高危斑塊特征比較見(jiàn)表2。左心室重構(gòu)組冠狀動(dòng)脈狹窄偏向中度、重度狹窄，無(wú)左心室重構(gòu)組冠狀動(dòng)脈狹窄程度偏向輕微、輕度狹窄，同一等級(jí)間比較，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。左心室重構(gòu)組低CT衰減斑塊和正性重構(gòu)斑塊，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)的ROC曲線(xiàn)顯示，冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)的AUC為0.757，敏感度和特異度分別為82.6%，62.7%(截?cái)嘀?2級(jí)，P=0.0001)，低CT衰減斑塊的AUC為0.706，敏感度和特異度分別為65.2%，75.9%，正性重構(gòu)斑塊的AUC為0.667，敏感度和特異度分別為47.8%，85.5%，見(jiàn)圖3。聯(lián)合評(píng)估顯示，高血壓聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)和低CT衰減斑塊、高血壓聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)和正性重構(gòu)斑塊的AUC分別為0.841、0.848，見(jiàn)圖4。

圖3 冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)及高危斑塊特征預(yù)測(cè)右心室重構(gòu)ROC曲線(xiàn)

圖4 高血壓聯(lián)合冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)及高危斑塊特征預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)ROC曲線(xiàn)

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)及高危斑塊特征比較[例(%)]

2.4 臨床心血管病危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)和高危斑塊特征的COX回歸分析 單因素COX回歸分析顯示，高血壓、冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)、高危斑塊均為有意義的危險(xiǎn)因素。這些因素進(jìn)一步行多因素COX回歸分析，結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)、低CT衰減斑塊和正性重構(gòu)斑塊對(duì)左心室重構(gòu)有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，HR值分別為7.54、6.78、4.05，低CT衰減的HR值接近冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)，見(jiàn)表3。生存曲線(xiàn)顯示，左心室重構(gòu)組和無(wú)左心室重構(gòu)組冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)、低CT衰減、正性重構(gòu)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)圖5。

表3 臨床心血管病危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)和高危斑塊特征的COX回歸分析

圖5 冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)和高危斑塊特征預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)生存曲線(xiàn)

3 討 論

心室重構(gòu)是指心室長(zhǎng)期高負(fù)荷或心肌損傷造成心室形態(tài)和大小發(fā)生變化，出現(xiàn)心室肥厚及心肌順應(yīng)性降低，是導(dǎo)致心力衰竭和不良心臟事件的病理生理基礎(chǔ)之一[14]。眾所周知，左心室重構(gòu)的臨床危險(xiǎn)因素中，高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素之一，兩者存在直接的因果關(guān)系。高血壓患者機(jī)體發(fā)生神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，并產(chǎn)生炎癥反應(yīng)不斷損傷心血管，同時(shí)，在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷以及容量負(fù)荷過(guò)重的狀態(tài)下，左心室肥厚、心肌纖維化，最終形成心室重構(gòu)，進(jìn)一步引起心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全[15]。本研究顯示高血壓對(duì)左心室重構(gòu)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，風(fēng)險(xiǎn)比為2.62，與文獻(xiàn)研究一致[16]。除此以外，許多研究資料顯示，左心室重構(gòu)與超重、肥胖密切相關(guān)，是左心室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，但本研究未顯示BMI、血脂異常對(duì)左心室重構(gòu)有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，可能與樣本量不足、隨訪(fǎng)時(shí)間有限有關(guān)。

近年來(lái)隨著螺旋CT的飛速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈CTA可以提供豐富而清晰的解剖結(jié)構(gòu)信息，在冠狀動(dòng)脈疾病的診斷中具有極高的應(yīng)用價(jià)值[18]。本研究顯示，冠狀動(dòng)脈CTA狹窄分級(jí)為重度和極重度狹窄的患者左心室重構(gòu)發(fā)生率明顯升高，提示臨床需要及時(shí)處理和密切隨訪(fǎng)。但冠狀動(dòng)脈管腔狹窄與左心室重構(gòu)之間存在復(fù)雜關(guān)系[2]。本研究顯示，無(wú)左心室重構(gòu)組中，37.3%(31/83)患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度為中、重度，表明狹窄未對(duì)心臟功能產(chǎn)生明顯影響。原因包括[19]：①斑塊累及的血管供血范圍小，常見(jiàn)于右冠優(yōu)勢(shì)的回旋支、左冠優(yōu)勢(shì)的右冠狀動(dòng)脈和分支血管；②冠狀動(dòng)脈發(fā)生慢性狹窄時(shí)，可通過(guò)形成豐富的側(cè)枝循環(huán)代償局部心肌供血不足。另一方面，左心室重構(gòu)組中，17.4%(4/23)患者冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)為輕度，提示患者血運(yùn)障礙雖然較輕，但患者可能存在高危斑塊等其他危險(xiǎn)因素導(dǎo)致左心室重構(gòu)的發(fā)生。因此，單獨(dú)以冠狀動(dòng)脈狹窄程度來(lái)預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)并不可靠。

冠狀動(dòng)脈CTA在準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的同時(shí)，還能清晰顯示斑塊的特征，鑒別可能導(dǎo)致不良心臟事件的高危斑塊。低CT衰減、正性重構(gòu)、點(diǎn)狀鈣化、餐巾環(huán)征為高危斑塊的形態(tài)學(xué)特征，容易發(fā)生斑塊破裂，導(dǎo)致心臟事件的發(fā)生，既往研究證實(shí)對(duì)主要不良心臟事件的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值[20]。受限于所用64排CT機(jī)器的分辨率限制，本研究?jī)H分析了低CT衰減和正性重構(gòu)特征。

本研究的局限性：①本研究隨訪(fǎng)時(shí)間有限，損失了長(zhǎng)期隨訪(fǎng)信息；②非盲產(chǎn)生的偏倚：研究入選病例均有不同程度臨床癥狀，需要及時(shí)進(jìn)行臨床治療，因此不適合對(duì)患者和醫(yī)師采用盲法，存在一定程度的非盲偏倚，同時(shí)，患者因采取治療措施降低了左心室重構(gòu)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[21]；③受限于64排CT圖像的空間分辨率，本研究?jī)H對(duì)高危斑塊的部分特征進(jìn)行分析，作為斑塊破裂前病變標(biāo)志的斑塊特征餐巾環(huán)征未納入研究。在今后的研究中，我們需要借助于更高端的設(shè)備，對(duì)斑塊特征進(jìn)行詳細(xì)和全面分析，并增加樣本量和細(xì)化分組，對(duì)臨床危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)變化以及不同治療方法情況進(jìn)一步深入探索研究。

綜上所述，本研究初步探討了冠狀動(dòng)脈CTA在左心室重構(gòu)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值，綜合分析臨床高危因素、冠狀動(dòng)脈狹窄和高危斑塊特征可以提高左心室重構(gòu)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的高危患者，以便進(jìn)行合理預(yù)防和臨床干預(yù)，減少左心室重構(gòu)的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，降低病死率。