羅淵 劉婷 陳曉英

彈響髖又稱“闊筋膜緊張癥”，是當(dāng)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，于大轉(zhuǎn)子外方出現(xiàn)滑動(dòng)的索狀物，患者伴有痠痛、活動(dòng)受限，由于慢性勞損，髂股韌帶呈條索狀增厚，當(dāng)髖關(guān)節(jié)后伸時(shí)，尤其是外旋時(shí)與股骨頭摩擦而產(chǎn)生彈響，多見(jiàn)于從事運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的人群中，其發(fā)病與髖部慢性運(yùn)動(dòng)損傷密切相關(guān)，尤以跳躍類運(yùn)動(dòng)員發(fā)病為多，該病對(duì)患者的生活或工作造成了明顯影響。

本研究的病例均來(lái)自2017年12月至2019年12月在宜賓市第一人民醫(yī)院骨傷科門診就診的彈響髖患者，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)排除情形的臨床病例30例，作為研究對(duì)象進(jìn)行臨床治療及觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集2017年12月至2019年12月在宜賓市第一人民醫(yī)院骨傷科門診就診，并且符合外側(cè)型彈響髖診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

1)起病緩，反復(fù)在屈伸髖關(guān)節(jié)時(shí)于轉(zhuǎn)子后出現(xiàn)彈響聲。2)患側(cè)下肢痠脹痛，有時(shí)向外下方放射。3)檢查者將手置于大粗隆處，囑患者正常行走，可觸及闊筋膜張肌在此處彈跳并響，皮下多可觸及條索狀硬結(jié)。4)Ober征陽(yáng)性。5)X線片結(jié)果一般為陰性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡25～55歲；2)符合彈響髖外側(cè)型診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3)病程2個(gè)月以上，1個(gè)月內(nèi)未經(jīng)過(guò)痛點(diǎn)封閉、針灸、關(guān)節(jié)鏡、針刀等局部治療的患者；4)經(jīng)告知治療方案后，自愿作為治療對(duì)象，且能配合治療并配合完成療效評(píng)價(jià)及隨訪者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡在25歲以下或55歲以上者；2)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3)有外傷史，或明確存在髖部骨折脫位、重度骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死情況者；4)髖關(guān)節(jié)存在先天或后天的畸形者；5)妊娠期婦女；6)腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥引起觀察側(cè)肢體疼痛、麻木的患者；7)患髖局部皮膚瘢痕、患皮膚病或接受過(guò)放射治療者；8)有褐黃病性骨關(guān)節(jié)病史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史的患者；9)患有腫瘤、結(jié)核者，或合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙等疾病的患者；10)對(duì)小針刀治療有恐懼心理的患者；11)精神病患者或其他存在不利于溝通情況的患者。

1.4 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中或療效觀察周期內(nèi)同時(shí)服用其他藥物，甚或采取其他治療項(xiàng)目以至于影響療效觀察者。

2)脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)治療過(guò)程中因患方各種因素未完成整個(gè)治療過(guò)程者；(2)經(jīng)治療后無(wú)法取得聯(lián)系，未進(jìn)行完整隨訪的患者。

2 方法

2.1 治療方法

患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，在股骨大粗隆部位觸摸條索帶。先在大粗隆平面條索帶的前緣中點(diǎn)做標(biāo)記，然后在條索帶后緣的中點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪洞巾，以1 %利多卡因在條索帶周圍浸潤(rùn)麻醉，分別于標(biāo)記好的兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)刺入針刀，刀口線與髂脛束纖維方向平行，刺入條索帶，先橫行剝離幾刀，將縱行條索部分纖維切斷，再調(diào)轉(zhuǎn)針刀使刀口與髂脛束纖維垂直進(jìn)行剝離，然后出刀并壓迫止血。取兩進(jìn)針點(diǎn)連線中點(diǎn)進(jìn)針，重復(fù)以上操作，出刀后壓迫止血。整個(gè)操作軌跡相連形成“豐”字。但若條索帶較大，可在兩進(jìn)針點(diǎn)連線上增加進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行松解。每周1次，共進(jìn)行2次，治療后口服洛芬待因緩釋片消炎鎮(zhèn)痛，利于早期功能鍛煉。

治療過(guò)程中觀察患者的臨床表現(xiàn)，若治療后任何時(shí)間出現(xiàn)并發(fā)癥，立即予對(duì)癥處理，并詳細(xì)記錄。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

1)采用McGill簡(jiǎn)化疼痛量表中的目測(cè)類比疼痛評(píng)分(VAS)。

2)分別于治療前及治療后，進(jìn)行功能量化評(píng)分，評(píng)分表采用簡(jiǎn)化國(guó)際髖關(guān)節(jié)評(píng)分問(wèn)卷量表(iHOT-12)[2]。

2.3 安全性觀察

詢問(wèn)患者術(shù)后是否存在不適感，觀察局部皮膚有無(wú)感染、血腫；必要時(shí)予相關(guān)生化檢查(或其他輔助檢查)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 一般資料

本研究病例共30例，男14例，女16例，年齡25～55歲，病程3個(gè)月～5 a。發(fā)病部位左側(cè)10例，右側(cè)16例，雙側(cè)4例。

3.2 治療前與治療2周后VAS評(píng)分比較

治療2周后VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示小針刀“豐”字形松解療法治療外側(cè)型彈響髖具有較好的止痛療效，見(jiàn)表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分比較

3.3 治療前與治療2周后 iHOT-12評(píng)分比較

治療2周后iHOT-12評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示小針刀“豐”字形松解療法對(duì)于改善髖關(guān)節(jié)功能、提高彈響髖患者生活質(zhì)量具有較好的效果，見(jiàn)表2。

表2 治療前后iHOT-12評(píng)分比較

3.4 安全性觀察

30例接受小針刀松解治療的患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)(如血腫等)，觀察期間均無(wú)皮膚感染、神經(jīng)損傷，結(jié)果表明該療法安全，無(wú)不良反應(yīng)。

3.5 隨訪觀察

3個(gè)月后隨訪，2例患者出現(xiàn)一定程度的彈響及疼痛，但均為病程較長(zhǎng)的患者，且較治療前改善明顯。結(jié)果表明針刀治療遠(yuǎn)期效果較好，但對(duì)于病程較長(zhǎng)、局部組織變性較為嚴(yán)重、廣泛的患者療效相對(duì)有限。

4 討論

彈響髖是指髖關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收或者內(nèi)旋時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)“咔噠”響聲或者能觸及有摩擦和彈撥感的一種疾病，該病又稱滑響股或髂脛束彈響[1]。一般可分為內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型和關(guān)節(jié)內(nèi)型，還有研究者在此三型之外增加了后側(cè)型。在彈響髖的幾種類型中，最常見(jiàn)的是外側(cè)型，大部分研究者認(rèn)為是由于髂脛束增厚部分劃過(guò)大轉(zhuǎn)子時(shí)產(chǎn)生彈響，或者是由于臀大肌纖維化所引起[3]。

髂脛束起于髂前上棘至髂結(jié)節(jié)的外側(cè)唇，其上部分為兩層，包裹闊筋膜張肌與之緊密結(jié)合，下部前緣為上述兩層筋膜相互愈合而成，后部與臀大肌肌腱相延續(xù)，整體向下越過(guò)股骨大粗隆后方，與大腿外側(cè)肌間隔密切相連，以縱行纖維附著于脛骨外側(cè)髁，形成上寬下窄的腱性結(jié)構(gòu)。由于各種原因引起髖關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生炎性改變，或因先天性發(fā)育不良，導(dǎo)致髂脛束的后緣或靠近肌肉止點(diǎn)的臀大肌肌腱部的前緣增厚，在髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或旋內(nèi)時(shí)，增厚緊張的組織滑過(guò)大粗隆的突起而在髖關(guān)節(jié)的外側(cè)發(fā)生彈響，由于增厚組織的刺激，病情遷延可發(fā)生粗隆部的滑囊炎。Yuan等[4]探討了髂脛束的病理變化及其與臀肌攣縮的關(guān)系，結(jié)果表明髂脛束攣縮是臀肌攣縮的繼發(fā)，是一個(gè)持續(xù)的組織修復(fù)過(guò)程。外側(cè)型彈響髖多為髖部肌群發(fā)生慢性勞損或急性損傷所致，肌群出現(xiàn)病理性攣縮，攣縮變性的肌肉與相鄰的大轉(zhuǎn)子發(fā)生摩擦，或者攣縮肌肉導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)周期延長(zhǎng)，內(nèi)關(guān)節(jié)面間過(guò)度擠壓摩擦所致，運(yùn)動(dòng)員在大腿抬高內(nèi)收的情況下迅速蹬伸大腿或外展髖部，造成闊筋膜張肌撕裂，使肌肉筋膜之間的纖維發(fā)生粘連，造成局部血循環(huán)障礙，髂脛束痙攣、攣縮，攣縮增厚的髂脛束與大轉(zhuǎn)子之間摩擦產(chǎn)生彈響，故多見(jiàn)于舞者、運(yùn)動(dòng)員和軍人。徐青等[5]對(duì)山東女子舉重運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了彈響髖患病率的調(diào)查，指出女子舉重運(yùn)動(dòng)員彈響髖發(fā)生的主要原因是訓(xùn)練強(qiáng)度過(guò)大，其次是髖部力量不足、技術(shù)動(dòng)作不規(guī)范或失誤，主張通過(guò)規(guī)范技術(shù)規(guī)范、控制訓(xùn)練強(qiáng)度等方法來(lái)降低舉重運(yùn)動(dòng)員彈響髖發(fā)生率。Nolton[6]分析了關(guān)于舞者中彈響髖的識(shí)別和處理，認(rèn)為早期和全面的檢查和管理可以幫助降低彈響髖綜合征風(fēng)險(xiǎn)，并有可能降低使人患病的風(fēng)險(xiǎn)，避免舞者的職業(yè)生涯終止。

目前彈響髖的治療方法很多，早期輕癥患者可采取保守治療，徐金鵬[7]報(bào)道了針灸推拿治療彈響髖的臨床療效，其針對(duì)的病例均為關(guān)節(jié)外型。劉占京等[8-9]主張采用理筋手法治療外側(cè)型彈響髖，其操作方法為醫(yī)者一手按住股骨大粗隆，另一手握住踝上，將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，然后迅速向下?tīng)慷?，使下肢伸直，如有彈響則效果較好。認(rèn)為經(jīng)過(guò)上述方法治療7～15 次之后，患者癥狀與體征均可取得較為滿意的效果，指出理筋手法治療彈響髖值得臨床推廣應(yīng)用。

手術(shù)被認(rèn)為是最為有效的方法。既往常規(guī)行髂脛束Z字形切開(kāi)，王健全等[10]進(jìn)行了髂脛束松解治療彈響髖的研究，并且進(jìn)行了較長(zhǎng)時(shí)間(1.0～6.5 a，平均 2.6 a)的隨訪，獲得了較為滿意的治療效果，證明松解髂脛束是治療該病的理想方法之一，強(qiáng)調(diào)手術(shù)成功的關(guān)鍵是徹底松解緊張的髂脛束及部分緊張的臀大肌止點(diǎn)。雖然彈響、疼痛得到改善，但畢竟為開(kāi)放式手術(shù)，相對(duì)于小針刀來(lái)說(shuō)，并發(fā)血腫、感染等風(fēng)險(xiǎn)偏高，術(shù)后若畏懼疼痛而不能早期鍛煉，可能導(dǎo)致局部瘢痕再次粘連，影響療效。長(zhǎng)切口亦為年輕患者無(wú)法接受，彈響髖的微創(chuàng)治療成為外科治療的方向。于小中等[11]進(jìn)行了小切口下髂脛束臀大肌止點(diǎn)Z字成形術(shù)治療彈響髖的研究，該手術(shù)方案切口小，通過(guò)松解臀大肌止點(diǎn)、切斷髂脛束近端止點(diǎn)，解決了髂脛束及臀大肌攣縮所導(dǎo)致的彈響，既可避免損傷坐骨神經(jīng)，又可以兼顧美觀。陳偉南等[12]分析了關(guān)節(jié)鏡治療外側(cè)型彈響髖的可行性。綜合上述彈響髖的治療方案來(lái)看，彈響髖的治療都在向追求有效而微創(chuàng)的方向發(fā)展，小針刀療法是在針灸的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，其針體細(xì)小，對(duì)皮膚等正常組織損傷小，皮膚外僅有細(xì)小針孔，主要通過(guò)松解粘連，切斷攣縮纖維、瘢痕組織的方法達(dá)到減輕疼痛、解除痙攣、恢復(fù)功能之目的。任樹(shù)軍等[13]提出小針刀能夠?qū)Ω邏旱募∪忾g室、軟組織粘連及緊張的肌腱弓松解、減壓，重塑力學(xué)平衡，同時(shí)促進(jìn)局部水腫和炎性因子的吸收。汪學(xué)紅等[14]曾運(yùn)用小針刀治療運(yùn)動(dòng)損傷性彈響髖，并取得了較好療效。針刀的特點(diǎn)決定了其足以成為治療彈響髖的一個(gè)重要方法。

通過(guò)臨床療效觀察可知小針刀“豐”字形松解髂脛束治療外側(cè)型彈響髖療效確切，主要表現(xiàn)為止痛效果確切，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且安全性較高，對(duì)比以往治療方法更節(jié)省時(shí)間，遠(yuǎn)期治療效果好。針刀松解療法有如下優(yōu)點(diǎn)：1)創(chuàng)傷小，不留瘢痕，可反復(fù)操作。0.8 mm寬的刀刃不可能也不需要將變性組織完全切斷，術(shù)后手法可進(jìn)一步松解，通過(guò)2～4次針刀閉合性松解術(shù)直至髖關(guān)節(jié)彈響消失即可，術(shù)后配合功能鍛煉可鞏固療效。2)費(fèi)用低廉，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3)創(chuàng)口小，創(chuàng)面不大，減少了局部組織損傷，避免術(shù)后組織粘連引起新的組織攣縮。

但針刀治療彈響髖的松解方案無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究采取“豐”字形松解術(shù)，尚需與其他方案進(jìn)行對(duì)比研究，探索療效最為確切的松解原則及松解方案，制定指南，便于在臨床中進(jìn)行推廣，造福更多患者。本研究存在一定的局限性，操作前進(jìn)行查體來(lái)確定攣縮帶范圍，以確定進(jìn)針及松解區(qū)域，松解程度取決于術(shù)者手下感覺(jué)，缺乏操作的可視性。李玉嬋等[15]提出應(yīng)用超聲檢查與診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常，而超聲檢查在各種引導(dǎo)下穿刺中應(yīng)用廣泛，如超聲引導(dǎo)下病理穿刺活檢、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉等，雖然醫(yī)用超聲的聲波無(wú)法穿透骨骼，導(dǎo)致超聲在骨科中應(yīng)用較少，但外側(cè)型彈響髖主要為髖周軟組織病變所致，而超聲對(duì)于不同組織產(chǎn)生不同回聲，可以滿足彈響髖的病變部位診斷，對(duì)于周圍重要神經(jīng)血管的保護(hù)也可以起到一定的作用，運(yùn)用超聲引導(dǎo)是可視化操作的進(jìn)步。近年來(lái)，針刀鏡的發(fā)展為更好的可視化針刀操作提供了技術(shù)保證，下一步本院引進(jìn)針刀鏡技術(shù)，進(jìn)行針刀鏡下彈響髖的診斷與治療相關(guān)研究，期待在可視條件下進(jìn)一步發(fā)展彈響髖的針刀治療。