彭昌貴 李日旺 陳景昆 吳小杭 方鳴 羅鷹 袁志坤 包國(guó)慶

股骨干骨折是成人常見(jiàn)骨折，約占全身骨折的12.7%[1]，目前閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定成為目前股骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。牽引床輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折是多數(shù)骨科醫(yī)生采用的方法[4]，但牽引力度過(guò)大可能會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰腫脹糜爛，陰部神經(jīng)、腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)損傷及足部牽拉傷等并發(fā)癥[5-6]。同時(shí)，牽引只能解決骨折的重疊畸形，對(duì)骨折的側(cè)方移位無(wú)法復(fù)位，必須通過(guò)輔助復(fù)位工具才能完成[7-10]。為此，本文介紹一種三維股骨骨折復(fù)位裝置，應(yīng)用于股骨干骨折閉合復(fù)位，觀察術(shù)中復(fù)位效果，歸納三維復(fù)位器的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，探討臨床應(yīng)用的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年6月至2019年5月采用復(fù)位裝置閉合復(fù)位股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定38例，男28例，女10例，年齡16～69歲。致傷原因：交通事故傷22例，高空墜落傷10例，壓傷6例。股骨骨折部位：上段骨折12例，中段骨折20例，下段骨折6例。按股骨干骨折的AO分型[11]：32-A型18例，32-B型12例，32-C型8例。

1.2 股骨三維骨折復(fù)位裝置的結(jié)構(gòu)和功能

股骨三維骨折復(fù)位裝置的設(shè)計(jì)基于股骨干及股骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位，主要包括三個(gè)部分(見(jiàn)圖1)：1)骨折近端固定裝置。2)骨折遠(yuǎn)端操縱裝置：骨折遠(yuǎn)端在矢狀面上放置1枚Schanz螺釘，通過(guò)中間的復(fù)位裝置連接，通過(guò)螺紋桿上的螺母推動(dòng)帶套筒的螺紋桿移動(dòng)，通過(guò)正側(cè)位透視，調(diào)整骨折遠(yuǎn)端不同移位方向達(dá)到骨折的冠狀面與矢狀面的復(fù)位，起臨時(shí)固定作用。3)縱行撐開(kāi)牽引裝置：套筒螺內(nèi)孔是正方形，可按固定方向移動(dòng)，螺紋桿上有刻度，操作時(shí)可更準(zhǔn)確控制骨折遠(yuǎn)端移動(dòng)幅度，達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位，復(fù)位連接裝置的前后錯(cuò)位有利于透視正側(cè)位。

圖1 骨折復(fù)位裝置

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，以利于患肢肌肉的松弛，便于手術(shù)中骨折復(fù)位，牽引質(zhì)量約為自身質(zhì)量的1/8。牽引3 d后行骨折端攝片，了解骨折端的情況進(jìn)而調(diào)整牽引質(zhì)量，一般須骨折端不重疊，以利于術(shù)中的復(fù)位，牽引5～7 d。

2.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，所有患者仰臥健側(cè)截石位(見(jiàn)圖2)，健側(cè)肢體抬高外展屈膝位方便術(shù)中透視，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端做長(zhǎng)約3 cm切口，經(jīng)梨狀窩或大粗隆頂點(diǎn)鉆入導(dǎo)針，透視正側(cè)位，確認(rèn)導(dǎo)針在股骨近端的位置合適，用軟組織保護(hù)套管保護(hù)周圍組織，擴(kuò)髓股骨近端。在骨折遠(yuǎn)端近骨折處前側(cè)經(jīng)皮擰入1枚螺紋釘，近端通過(guò)固定桿穿透外層骨皮質(zhì)及近端固定釘?shù)耐鈧?cè)與近端固定裝置鎖緊，連接完后如圖3所示。操作(見(jiàn)圖4)：1)透視骨折端的側(cè)位，調(diào)整使骨折端前后移位無(wú)重疊；2)透視正位，調(diào)整骨折內(nèi)外側(cè)使骨折正位復(fù)位；3)通過(guò)長(zhǎng)螺標(biāo)桿的螺母擰動(dòng)作牽引，使骨折稍過(guò)牽；4)透視側(cè)位調(diào)整骨折前后移位達(dá)到骨折復(fù)位，導(dǎo)針通過(guò)骨折遠(yuǎn)端髓腔，復(fù)位成功后擰出螺紋釘，然后按常規(guī)置入髓內(nèi)釘，鎖定骨折遠(yuǎn)近端(見(jiàn)圖4b)。

圖2 術(shù)中體位

圖3 術(shù)中復(fù)位裝置連接

圖4 手術(shù)操作過(guò)程及手術(shù)前后X線片

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后12～24 h開(kāi)始用抗凝藥物，術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，第3天行髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后5～7 d下床扶雙拐進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉。分別于術(shù)后約4周、8周、12周、16周、24周、36周及1年隨訪，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢負(fù)重功能鍛煉。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄術(shù)中骨折閉合復(fù)位所需時(shí)間、骨折復(fù)位所需C臂機(jī)透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下肢力線、下肢長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間。術(shù)中骨折閉合復(fù)位時(shí)間是指復(fù)位器已連接完至骨折復(fù)位導(dǎo)針通過(guò)骨折遠(yuǎn)端所需的時(shí)間；記錄患肢術(shù)后力線的恢復(fù)情況(自髂前上棘至第一、二趾間拉一直線，計(jì)算髕骨中心至該直線的垂直距離)；記錄雙下肢長(zhǎng)度(雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖的距離)的差值以判斷患肢術(shù)后長(zhǎng)度的恢復(fù)；術(shù)后拍攝股骨干正側(cè)位X線片(股骨干骨折拍攝股骨包膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片)，以量角器測(cè)量復(fù)位后骨折(正位像)的內(nèi)外翻角度及(側(cè)位像)前后成角度數(shù)。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線片示骨折端有連續(xù)骨痂通過(guò)，允許扶拐負(fù)重行走且無(wú)疼痛感。

3 結(jié)果

38例患者股骨干骨折術(shù)中全部閉合復(fù)位成功，手術(shù)時(shí)間平均為92 min(60～150 min)，術(shù)中X線透視時(shí)間平均為22.5 s(10～30 s)，術(shù)中出血量平均為120 mL(50～200 mL)，術(shù)中骨折閉合復(fù)位時(shí)間平均為18 min(10～25 min)。35例患者術(shù)后獲10～19個(gè)月隨訪(平均14.5個(gè)月)。1例患者骨折術(shù)后6個(gè)月骨痂生長(zhǎng)不明顯，給予髓內(nèi)釘動(dòng)力化后負(fù)重行走，6個(gè)月后骨折愈合。2例術(shù)后2個(gè)月復(fù)查有骨痂生成，1例為術(shù)后1個(gè)月。本組獲隨訪的35例患者正常骨折愈合率為97.14%(34/35)，延期愈合1例，骨折愈合時(shí)間平均為9周(6～13周)。術(shù)后隨訪超10個(gè)月的35例患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無(wú)肢體短縮>10 mm及旋轉(zhuǎn)成角>15°畸形發(fā)生，無(wú)側(cè)方及前后成角>10°畸形發(fā)生。無(wú)患者發(fā)生傷口感染、深靜脈血栓形成及肺栓塞等并發(fā)癥。

4 討論

4.1 股骨干骨折的手術(shù)治療方法

股骨干骨折多因嚴(yán)重暴力、高能量損傷，大腿肌力發(fā)達(dá)造成閉合復(fù)位困難，切開(kāi)復(fù)位可以降低手術(shù)難度，有利于骨折復(fù)位，但不可避免引起骨折斷端骨膜的剝離及原始血腫的流失[12]。有研究表明[13]骨折端原始血腫中含有大量生長(zhǎng)因子，有助于促進(jìn)局部血管生成，重建骨折端血運(yùn)。因而閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定成為目前股骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，有以下優(yōu)點(diǎn):1)保護(hù)骨折端的血供；2)減少感染機(jī)會(huì)；3)創(chuàng)傷小，有利于肢體康復(fù)與骨折的愈合；4)髓內(nèi)釘是中心固定，固定牢固。然而大腿肌肉發(fā)達(dá)，閉合復(fù)位并讓骨折端保持穩(wěn)定狀態(tài)非常困難，目前采用手法牽引復(fù)位、在牽引床復(fù)位或股骨撐開(kāi)器進(jìn)行復(fù)位。仰臥位牽引床輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折是目前多數(shù)骨科醫(yī)生采用的方法[4]，而這三種方法只能對(duì)骨折作牽引，解決骨折短縮畸形，無(wú)法對(duì)骨折冠狀面與矢狀面移位進(jìn)行復(fù)位。特別是對(duì)于體型健壯、肥胖的患者，或股骨中遠(yuǎn)端簡(jiǎn)單骨折，因腓腸肌牽拉，牽引后骨折移位更加明顯，術(shù)中操作尤為困難，部分病例因閉合復(fù)位失敗而改為開(kāi)放復(fù)位。另外，對(duì)于下肢多發(fā)骨折、合并骨盆骨折或膝關(guān)節(jié)以下已截肢的患者，無(wú)法應(yīng)用骨科牽引床進(jìn)行閉合復(fù)位。最近也有研究者對(duì)28例股骨干骨折的患者術(shù)中采取側(cè)臥位，微創(chuàng)交鎖髓內(nèi)釘治療，短期內(nèi)效果顯著，而且可以避免與牽引床相關(guān)的并發(fā)癥[14]，該技術(shù)對(duì)于缺少牽引床設(shè)施的基層單位可以作為治療股骨干骨折的可供選擇術(shù)式，但該技術(shù)需多人合作牽引才能完成。股骨干骨折三維復(fù)位裝置則無(wú)陰部腫脹潰瘍、陰部神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，并且無(wú)需人力牽引。

4.2 股骨干骨折三維復(fù)位裝置的結(jié)構(gòu)原理與優(yōu)缺點(diǎn)

股骨干骨折三維復(fù)位裝置是我院自行研制的一種新型閉合復(fù)位裝置，術(shù)中的主要有創(chuàng)操作是在骨折遠(yuǎn)端置入1枚Schanz螺釘，裝置的結(jié)構(gòu)包括遠(yuǎn)端骨折操控組件、近端固定組件和可調(diào)節(jié)連接組件，遠(yuǎn)端骨折操控組件、近端固定組件通過(guò)可調(diào)節(jié)連接組件相互連接成一個(gè)緊密的整體。主要優(yōu)點(diǎn)：1)創(chuàng)傷小，術(shù)中的主要有創(chuàng)操作是在骨折遠(yuǎn)端置入1枚Schanz螺釘，近端固定是髓內(nèi)釘操作時(shí)必須的操作。2)近端固定組件與骨折近端連成一四邊形的整體，牢固固定骨折近端，并且固定釘是由外向內(nèi)，只通過(guò)一側(cè)皮質(zhì)，操作安全可靠，避免了以往撐開(kāi)裝置置入近端鋼針由前向后而易導(dǎo)致的神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥。如 Baumgaerte等[15]報(bào)告應(yīng)用AO股骨撐開(kāi)器閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折，但是這種撐開(kāi)器近端螺釘置于股骨小轉(zhuǎn)子部位，有損傷股神經(jīng)及股血管的風(fēng)險(xiǎn)。3)近端短髓內(nèi)釘可自由插入導(dǎo)針。4)可調(diào)節(jié)連接桿上有刻度，可量化調(diào)節(jié)骨折移位的輻度。5)術(shù)中仰臥健側(cè)截石位，復(fù)位裝置與患肢及健側(cè)肢體前后錯(cuò)位，更加方便透視側(cè)位。6)可允許患肢適當(dāng)內(nèi)收、外展及內(nèi)旋、外旋，有利于術(shù)中股骨近端開(kāi)口及測(cè)量下肢長(zhǎng)度、軸線，操作更加靈活。7)合并有骨盆骨折同時(shí)手術(shù)時(shí)不需要更換體位。8)成本低、體積小、容易組裝，在各級(jí)醫(yī)院易于推廣應(yīng)用。9)透視時(shí)醫(yī)護(hù)人員可離開(kāi)手術(shù)間，減少輻謝導(dǎo)致的安全問(wèn)題，有報(bào)道因長(zhǎng)時(shí)間的X線暴露容易造成DNA突變，對(duì)淋巴組織、胸腺、骨髓組織、胃腸上皮細(xì)胞、性腺和胚胎組織等敏感部位造成影響[16]。復(fù)位裝置在使用過(guò)程中也暴露出一些缺點(diǎn)：1)骨折復(fù)位后需拆除復(fù)位裝置才能進(jìn)行髓內(nèi)釘固定的操作，對(duì)復(fù)位后無(wú)法維持肢體長(zhǎng)度的必需通過(guò)手法牽引來(lái)維持；2)對(duì)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，置入并操作Schanz螺釘時(shí)易導(dǎo)致骨折；3)本復(fù)位裝置主要是對(duì)股骨干骨折的復(fù)位，對(duì)干骺端骨折作用有限，還需常規(guī)的手術(shù)牽引床完成手術(shù)。

4.3 股骨干骨折三維復(fù)位裝置的適應(yīng)證

除因合并股骨畸形或髓腔過(guò)細(xì)不能應(yīng)用髓內(nèi)釘固定的股骨干骨折外，其他類型股骨干骨折均可采用，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的閉合復(fù)位在牽引床上很容易完成，不建議使用本裝置，而對(duì)于沒(méi)有牽引床的也可以使用，在近端固定時(shí)采用遠(yuǎn)端固定的同樣方法，將4.0 mm骨圓針固定在髂前上棘，也能取得良好療效；對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折采用倒打髓內(nèi)釘時(shí)，骨折遠(yuǎn)端由前向后置入Schanz螺釘單皮質(zhì)固定，導(dǎo)針可自由通過(guò)；同時(shí)，對(duì)于多段骨折可裝置多個(gè)遠(yuǎn)端組件進(jìn)行復(fù)位。但是對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，因置入并操作Schanz螺釘時(shí)易導(dǎo)致骨折，需改用4.0 mm骨圓針固定。

4.4 股骨干骨折三維復(fù)位裝置操作要點(diǎn)與手術(shù)技巧

1)股骨近端開(kāi)口是按各種不同類型髓內(nèi)釘開(kāi)口，裝置的近端組件必牢固固定才能固定骨折近端；2)置入骨折遠(yuǎn)端Schanz螺釘時(shí)，盡量靠近骨折端，并且由前向后垂直骨干，這樣有利于操控復(fù)位；3)整個(gè)裝置連接緊密并固定，每一步的調(diào)整都可以作臨時(shí)固定，無(wú)需透視下操作，手術(shù)人員可離開(kāi)手術(shù)間，減少醫(yī)務(wù)人員的X線暴露量。

綜上所述，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定是治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，而因股骨解剖的特殊性，肌肉非常發(fā)達(dá)，閉合復(fù)位非常困難，應(yīng)用股骨干骨折三維復(fù)位裝置進(jìn)行復(fù)位，不但避免了應(yīng)用牽引床復(fù)位引起的相關(guān)并發(fā)癥，而且與各類復(fù)位裝置相比，不單對(duì)骨折重疊移位作牽引，并且對(duì)骨折冠狀面與矢狀面移位進(jìn)行復(fù)位，直接復(fù)位骨折，復(fù)位準(zhǔn)確，難度降低，成本低，體積小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，適宜推廣應(yīng)用。本研究的不足之處是病例偏少，沒(méi)有進(jìn)行病例對(duì)照研究，手術(shù)復(fù)位準(zhǔn)確性、安全性需要進(jìn)一步的臨床對(duì)照研究來(lái)論證。