朱康寧，賈莉莉，楊艷艷，竇東梅*，李 瑞

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南475000；2.河南省鄭州市第三人民醫(yī)院

缺血性腦卒中是一種較為常見的腦血管疾病，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)，復(fù)發(fā)率、致殘率不斷增加[1-2]，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，成為我國嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。近年來，在國家倡導(dǎo)下多數(shù)醫(yī)院已建立腦卒中中心，關(guān)注腦卒中病人的緊急救治、護(hù)理及康復(fù)問題[3]。病人入院后的治療和護(hù)理是影響其預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而分級(jí)護(hù)理作為護(hù)理工作的基礎(chǔ)對(duì)腦卒中病人的康復(fù)顯得尤為重要[4]。分級(jí)護(hù)理是指醫(yī)護(hù)人員依據(jù)病人自理能力、病人病情對(duì)其進(jìn)行分級(jí)并給予相應(yīng)護(hù)理措施的工作方法[5]，反映了以人為本的整體護(hù)理理念，是提高科室護(hù)理質(zhì)量的重要制度。我國《護(hù)理分級(jí)》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表對(duì)病人的自理能力進(jìn)行分級(jí)，為臨床護(hù)理工作提供一個(gè)重要的參考指南[6]。但由于缺乏專科疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估量表，目前針對(duì)缺血性腦卒中病人的現(xiàn)階段分級(jí)護(hù)理缺乏?？铺厣?，缺乏客觀、可量化的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理實(shí)踐中產(chǎn)生諸多問題[7]，如醫(yī)生確定病人護(hù)理級(jí)別時(shí)主觀性居多，一級(jí)護(hù)理人數(shù)占比最多，導(dǎo)致臨床護(hù)理工作量加重，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)研究者已在護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的劃分、分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目調(diào)查、護(hù)理工時(shí)測(cè)定、分級(jí)護(hù)理成本核算等方面進(jìn)行了有益的探索[8-9]，而對(duì)?？频姆旨?jí)護(hù)理研究較少，尤其是針對(duì)缺血性腦卒中病人。本研究以《護(hù)理分級(jí)》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，以病人客觀病情評(píng)估量表、生活自理能力評(píng)估量表以及神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估量表作為護(hù)理級(jí)別劃分的依據(jù)，通過測(cè)定護(hù)理工時(shí),量化不同病情和自理能力病人的24 h 直接護(hù)理時(shí)間，構(gòu)建缺血性腦卒中病人分級(jí)護(hù)理框架，細(xì)化分級(jí)護(hù)理級(jí)別，探索出一種更適合缺血性腦卒中病人?？品?wù)的分級(jí)護(hù)理級(jí)別劃分方案，使分級(jí)更符合缺血性腦卒中病人的疾病特點(diǎn)，避免了分級(jí)護(hù)理依賴醫(yī)護(hù)人員主觀性的不足，為指導(dǎo)臨床?？谱o(hù)理工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019 年7 月—2019年11 月選取鄭州市某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)289 例缺血性腦卒中病人作為調(diào)查對(duì)象。其中男173 例，女116例，年齡（65.27±15.78）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性期缺血性腦卒中診治指南（2014）》[10]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)為腦卒中；②年齡≥18 歲；③自愿參與本研究，簽署病人知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：危重病人及入住病房搶救室的病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 病人一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括診斷、性別、年齡、醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別、自理程度等。

1.2.2 Barthel 指數(shù)評(píng)定量表[11-12]評(píng)估病人日常生活活動(dòng)能力（ADL），包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等10 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)是否需要幫助及其需要幫助程度計(jì)為0 分、5 分、10 分、15 分，總分為0～100 分，得分越高自理能力越好?？偡帧?0 分為Ⅰ級(jí)，重度依賴，全部需要他人照護(hù)；41～60 分為Ⅱ級(jí)，中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；61～99 分為Ⅲ級(jí)，輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)；100 分為Ⅳ級(jí)，無依賴。

1.2.3 簡(jiǎn)單臨床評(píng)分（SCS）[13]評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度，包含年齡、收縮壓、體溫、呼吸、血氧飽和度等14 項(xiàng)臨床指標(biāo)，總分為0～33 分，得分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后結(jié)果越差，0～3 分為A 級(jí)，微風(fēng)險(xiǎn)；4～5 分為B 級(jí)，低風(fēng)險(xiǎn)；6～7分為C級(jí)，中風(fēng)險(xiǎn)；8～11分為D 級(jí)，高風(fēng)險(xiǎn)；≥12 分為E 級(jí)，極高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[14]該量表可評(píng)估缺血性腦卒中病人神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的嚴(yán)重程度，包括11 個(gè)維度，評(píng)分0 分表示正常；1 分表示5 s 內(nèi)可進(jìn)行一些伸展動(dòng)作，但不能完全伸展；2分代表5 s 無法完成伸展動(dòng)作。分值越低，神經(jīng)功能受損情況越小?？偡譃?2 分，得分31～42 分為1 級(jí)，重度缺血性腦卒中；16～30 分為2 級(jí)，中重度缺血性腦卒中；6～15 分為3 級(jí)，中度缺血性腦卒中；1～5 分為4 級(jí)，輕度腦血管疾病。

1.2.5 24 h 直接護(hù)理工時(shí)測(cè)量表 工時(shí)測(cè)定項(xiàng)目包括直接護(hù)理項(xiàng)目和間接護(hù)理項(xiàng)目實(shí)踐的測(cè)定[15-16]。直接護(hù)理時(shí)間是護(hù)士直接為病人提供護(hù)理所需要的時(shí)間。間接護(hù)理時(shí)間是護(hù)士為直接護(hù)理作準(zhǔn)備的時(shí)間。以病人分類系統(tǒng)概念框架中病人的基本護(hù)理、治療需求、病情監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)，形成24 h 直接護(hù)理工時(shí)測(cè)量表，信效度良好。內(nèi)容包括病人一般資料，如診斷、性別、年齡、醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別、自理程度等，直接護(hù)理項(xiàng)目包括基本護(hù)理項(xiàng)目（清潔、飲食、排泄、活動(dòng)、健康教育）、基本治療護(hù)理項(xiàng)目、病情觀察項(xiàng)目、?？谱o(hù)理項(xiàng)目和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目五大類，共98 項(xiàng)[17]。在進(jìn)行調(diào)查中依據(jù)神經(jīng)內(nèi)科病房實(shí)際情況對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行增加或修改。

1.3 新護(hù)理級(jí)別劃分方案 評(píng)估者采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表、SCS 量表、NIHSS 量表對(duì)289 例病人進(jìn)行評(píng)估，劃定護(hù)理級(jí)別，同時(shí)測(cè)量每例病人24 h 直接護(hù)理工時(shí)，統(tǒng)計(jì)各個(gè)級(jí)別病人的24 h 直接護(hù)理工時(shí)，將不同級(jí)別病人兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的護(hù)理級(jí)別合并，形成6 個(gè)新護(hù)理級(jí)別。

1.4 資料收集方法 由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（護(hù)士長）組織培訓(xùn)，依據(jù)病人自理能力和疾病嚴(yán)重程度得分確定病人級(jí)別。由觀察員進(jìn)行病人24 h 護(hù)理工時(shí)測(cè)量，時(shí)間精確到秒，單人操作項(xiàng)目從護(hù)士準(zhǔn)備物品開始計(jì)時(shí)，到完成直接護(hù)理操作終末處置結(jié)束，終止計(jì)時(shí)；多人合作護(hù)理項(xiàng)目，項(xiàng)目護(hù)理時(shí)間為實(shí)測(cè)時(shí)間乘以護(hù)士人數(shù)，再除以病人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將全部調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Excel 2010軟件并進(jìn)行制表，雙人核對(duì)數(shù)據(jù)。若錄入過程中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)有問題，重新核對(duì)，必要時(shí)咨詢醫(yī)院調(diào)查人員進(jìn)行核實(shí)。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不同級(jí)別24 h 護(hù)理工時(shí)比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原護(hù)理級(jí)別病人24 h 直接護(hù)理工時(shí)比較 289例病人原有的護(hù)理級(jí)別分布見表1。

表1 原護(hù)理級(jí)別病人24 h 直接護(hù)理工時(shí)比較（±s，n=289） 單位：min

表1 原護(hù)理級(jí)別病人24 h 直接護(hù)理工時(shí)比較（±s，n=289） 單位：min

注：F=54.352，P＜0.001；二級(jí)護(hù)理與三級(jí)護(hù)理24 h 直接護(hù)理工時(shí)比較，P＞0.05。

原護(hù)理級(jí)別特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理24 h 直接護(hù)理工時(shí)312.45±30.78 279.23±54.89 155.67±58.07 134.32±49.11例數(shù)5 231 32 21

2.2 新護(hù)理級(jí)別的形成 評(píng)估者采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表、SCS 量表、NIHSS 量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估后，初步得出13 個(gè)護(hù)理級(jí)別，將兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的護(hù)理級(jí)別合并，形成6 個(gè)初步新護(hù)理級(jí)別，見表2、表3。為了便于臨床應(yīng)用，將初步得到的新護(hù)理級(jí)別與臨床4 個(gè)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行匹配，將二級(jí)與三級(jí)護(hù)理進(jìn)行細(xì)化，詳見表4。

表2 不同護(hù)理級(jí)別病人24 h 直接護(hù)理工時(shí)比較（±s，n=289） 單位：min

表2 不同護(hù)理級(jí)別病人24 h 直接護(hù)理工時(shí)比較（±s，n=289） 單位：min

護(hù)理級(jí)別1ⅠE 1ⅠD 2ⅠD 2ⅡD 2ⅡC 2ⅢC 3ⅡD 3ⅡC 3ⅢC 3ⅣC 3ⅣB 4ⅣB 4ⅣA例數(shù)24 5 18 18 14 17 25 2 52 19 54 3 38 24 h 直接護(hù)理工時(shí)327.08±13.56 325.01±17.86 281.54±19.07 276.95±13.86 274.46±20.58 204.69±24.37 199.91±25.24 185.91 178.91±11.26 153.11±18.45 146.95±16.45 125.72±21.34 121.45±25.87

表3 新形成的護(hù)理級(jí)別分布情況（±s，n=289） 單位：min

表3 新形成的護(hù)理級(jí)別分布情況（±s，n=289） 單位：min

新護(hù)理級(jí)別一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)五級(jí)六級(jí)分類1ⅠE、1ⅠD 2ⅠD、2ⅡD、2ⅡC 2ⅢC、3ⅡD 3ⅡC、3ⅢC 3ⅣC、3ⅣB 4ⅣB、4ⅣA例數(shù)29 50 42 54 73 41 24 h直接護(hù)理工時(shí)326.06±45.89 277.65±36.67 202.10±50.32 182.25±78.98 150.03±72.17 123.58±56.12

表4 新護(hù)理級(jí)別與現(xiàn)有護(hù)理級(jí)別的匹配

3 討論

3.1 缺血性腦卒中病人護(hù)理分級(jí)制度現(xiàn)狀 現(xiàn)有的護(hù)理分級(jí)制度對(duì)于缺血性腦卒中病人來說缺乏神經(jīng)系統(tǒng)功能情況的病情評(píng)估，分級(jí)較籠統(tǒng)，各個(gè)級(jí)別例數(shù)分布不均，一級(jí)護(hù)理例數(shù)最多，二級(jí)護(hù)理與三級(jí)護(hù)理24 h直接護(hù)理工時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為提高腦卒中中心護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，需進(jìn)一步探索出適合缺血性腦卒中病人的分級(jí)護(hù)理級(jí)別劃分方案，合理安排護(hù)理工作量及護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，有利于整合腦卒中中心護(hù)理與醫(yī)療資源，在最佳時(shí)期為缺血性腦卒中病人提供適宜的康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目，進(jìn)一步適應(yīng)缺血性腦卒中病人個(gè)體化需求[18]，促使缺血性腦卒中病人疾病的良好歸轉(zhuǎn)，以及遠(yuǎn)期康復(fù)后自理能力的恢復(fù)，以減輕腦卒中病人家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 針對(duì)缺血性腦卒中的疾病特點(diǎn)選擇合適的級(jí)別劃分評(píng)估工具 本研究新護(hù)理級(jí)別的劃分借鑒了比較成熟的病人分類方法[19]，納入了兩大分級(jí)依據(jù)要素，即病人病情嚴(yán)重程度和生活自理能力。目前，神經(jīng)內(nèi)科臨床工作中常規(guī)對(duì)入院病人進(jìn)行日常生活能力（ADL）評(píng)估[20-21]。滕海英等[12]將ADL 結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科特點(diǎn)運(yùn)用到神經(jīng)內(nèi)科分級(jí)護(hù)理管理中發(fā)現(xiàn)，可以提升分級(jí)護(hù)理質(zhì)量以及病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。但在病情評(píng)估方面我國暫時(shí)沒有統(tǒng)一的客觀依據(jù)。趙春虎等[22]采用SCS、早期預(yù)警評(píng)分表(MEWS)和急性生理功能與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ）對(duì)389 例老年病人的病情進(jìn)行評(píng)估并追蹤其預(yù)后，結(jié)果顯示3 種評(píng)分系統(tǒng)均能有效預(yù)測(cè)病人的病情嚴(yán)重度，但SCS 系統(tǒng)更簡(jiǎn)便快捷，準(zhǔn)確度高，且條目全面，更適用于缺血性腦卒中病人。NIHSS 評(píng)分量表是神經(jīng)科常用量表，主要用于評(píng)估急性缺血性腦卒中病人神經(jīng)功能的缺損程度，且NIHSS 評(píng)分對(duì)缺血性腦卒中病人的預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[23]，對(duì)病人預(yù)后的評(píng)判具有重要意義。NIHSS 評(píng)分在國內(nèi)外應(yīng)用非常廣泛[24]，已被翻譯成多國語言使用，具有良好的信度和效度。

3.3 新護(hù)理級(jí)別的合理性及臨床應(yīng)用特點(diǎn) 傳統(tǒng)的分級(jí)護(hù)理級(jí)別劃分主觀性強(qiáng)，缺乏客觀依據(jù)，與病人真實(shí)需求不符，易造成護(hù)患糾紛以及護(hù)理資源的浪費(fèi)[25]。本研究新護(hù)理級(jí)別的形成是由評(píng)估者應(yīng)用SCS、Barthel指數(shù)、NIHSS 量表對(duì)缺血性腦卒中病人進(jìn)行評(píng)估，實(shí)際調(diào)查得出13 個(gè)護(hù)理級(jí)別，用SNK 法組間兩兩比較之后初步得到6 個(gè)護(hù)理級(jí)別，最終與臨床護(hù)理級(jí)別進(jìn)行匹配。其中特級(jí)護(hù)理人數(shù)最少，24 h 直接護(hù)理工時(shí)最高，三級(jí)護(hù)理人數(shù)最多，24 h 直接護(hù)理工時(shí)最低。分析原因可能是：缺血性腦卒中病人重癥期大多自理能力差，病情危重，因此，護(hù)理級(jí)別越高，24 h 直接護(hù)理工時(shí)就越高，隨著護(hù)理級(jí)別的降低，24 h 直接護(hù)理工時(shí)也隨之下降。與既往研究結(jié)果相比本研究病人分類更為細(xì)化，清晰合理，簡(jiǎn)單便捷，符合缺血性腦卒中病人臨床護(hù)理工作繁重、耗時(shí)長的特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理工作量的評(píng)估更為精準(zhǔn)。

4 小結(jié)

未來需要進(jìn)一步探討制定適合缺血性腦卒中病人各個(gè)護(hù)理級(jí)別的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，以及了解新護(hù)理級(jí)別在臨床應(yīng)用的真實(shí)效果評(píng)價(jià)。隨著腦卒中中心信息化的建立與發(fā)展，應(yīng)完善腦卒中病人信息化建檔，以及腦卒中專科護(hù)理級(jí)別分類的APP 的開發(fā)及應(yīng)用，便于住院腦卒中病人住院管理、出院跟蹤管理、康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)防復(fù)發(fā)再入院。