王 芳，蔡英華，許正紅，陸 群，郭春芳，柳春霞

無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇214023

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種可防治的慢性疾病，但其患病率逐年上升。2016 年，全球300 萬(wàn)人死于本病，占全球死亡人數(shù)的5.4%[1]，是全球第三大致死原因[2]。由于穩(wěn)定期COPD 病人出院后缺乏全面的管理，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和再入院率增高[3]。個(gè)案管理作為一種連續(xù)的護(hù)理照護(hù)模式，是以個(gè)案為中心，將評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)與反饋集于一體，經(jīng)由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)及整合各專(zhuān)業(yè)人員的意見(jiàn)，為病人提供符合個(gè)案需求的整體、連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)[4]。個(gè)案管理師作為個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的核心成員，主要負(fù)責(zé)全面評(píng)估病人需求，協(xié)調(diào)與整合各學(xué)科人員的意見(jiàn)，提供以“個(gè)案”為中心的整體性照護(hù)服務(wù)[5]。我國(guó)個(gè)案管理師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有形成統(tǒng)一、有效的指標(biāo)和確切的描述。本研究通過(guò)德?tīng)柗品?gòu)建COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系,為后續(xù)COPD 個(gè)案管理師的培養(yǎng)提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7 人組成，包括2 名主任護(hù)師、1 名副主任護(hù)師、4 名主管護(hù)師，其中碩士2名，本科5 名；研究領(lǐng)域涉及慢性病管理、COPD 護(hù)理、護(hù)理管理等。研究小組負(fù)責(zé)各級(jí)指標(biāo)的討論及確定，制定函詢(xún)專(zhuān)家選擇標(biāo)準(zhǔn)，編制專(zhuān)家函詢(xún)表，專(zhuān)家意見(jiàn)的收集、整理及分析等。

1.2 擬定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系初稿 在文獻(xiàn)分析法和小組討論的基礎(chǔ)上擬定初稿。①文獻(xiàn)分析：檢索PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中與COPD 個(gè)案管理相關(guān)的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、試驗(yàn)研究及專(zhuān)家共識(shí)等。②小組討論：小組成員結(jié)合自己對(duì)個(gè)案管理的深刻理解，討論后初步擬定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。③正式咨詢(xún)之前選取5 名專(zhuān)家進(jìn)行預(yù)咨詢(xún)，課題小組認(rèn)真分析咨詢(xún)結(jié)果，結(jié)合專(zhuān)家建議進(jìn)行問(wèn)卷修訂，制訂第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。

1.3 擬訂專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷 函詢(xún)問(wèn)卷包含4 個(gè)部分：①問(wèn)卷說(shuō)明，介紹研究的目的和意義，以及問(wèn)卷填寫(xiě)方法；②專(zhuān)家基本信息；③問(wèn)卷內(nèi)容；④專(zhuān)家對(duì)研究的熟悉程度及判斷依據(jù)。問(wèn)卷內(nèi)容包含4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)、48 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，請(qǐng)專(zhuān)家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的重要性進(jìn)行評(píng)分，并在每項(xiàng)指標(biāo)后增加意見(jiàn)欄。

1.4 選擇函詢(xún)專(zhuān)家 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)常選擇在相應(yīng)領(lǐng)域具有較高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，專(zhuān)家人數(shù)一般以15～50 名為宜[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：熟悉個(gè)案管理；中級(jí)及以上職稱(chēng)；本科及以上學(xué)歷；工作年限10年及以上；積極性較高，同意完成函詢(xún)。本研究納入16名專(zhuān)家，來(lái)自上海市、北京市、廣州市、河南省、江蘇省等的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和高校，所在單位開(kāi)展個(gè)案管理項(xiàng)目或?qū)＜矣泻Ｍ庋行?學(xué)習(xí)經(jīng)歷，熟悉個(gè)案管理，從事專(zhuān)科臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床醫(yī)療等工作。

1.5 專(zhuān)家函詢(xún)過(guò)程 于2019 年1 月—6 月，采用電子郵件的方式實(shí)施函詢(xún)。第1 輪遴選16 名專(zhuān)家，問(wèn)卷回收后研究小組根據(jù)函詢(xún)結(jié)果及專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行討論，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行添加、刪減及修改，然后進(jìn)行第2 輪函詢(xún)。指標(biāo)篩選原則：刪除重要性賦值均數(shù)＜3.5 分或變異系數(shù)＞0.25 的指標(biāo)[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0、Yaahp 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、處理和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示。專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示，專(zhuān)家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用Kendall′s W系數(shù)表示，各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重采用層次分析法確定。

2 結(jié)果

2.1 函詢(xún)專(zhuān)家一般資料（見(jiàn)表1）

表1 函詢(xún)專(zhuān)家一般資料（n=16）

2.2 專(zhuān)家的積極性 2 輪函詢(xún)均發(fā)放16 份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷均為16 份，有效問(wèn)卷均為16 份，有效回收率均為100%；分別有16 名（100.0%）、3 名（18.8%）專(zhuān)家提出意見(jiàn)，表明專(zhuān)家對(duì)該研究有較高的積極性。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度 專(zhuān)家權(quán)威程度是用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，是專(zhuān)家熟悉系數(shù)（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的均值，Cr=(Cs+Ca)／2。2 輪函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.882，0.890，其中熟悉系數(shù)分別為0.853，0.861，判斷系數(shù)分別為0.911，0.918，當(dāng)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)≥0.70，說(shuō)明專(zhuān)家權(quán)威程度高[8]。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 2 輪函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)的Kendall′s W 系數(shù)分別為0.462，0.435（均P＜0.01）。

2.5 指標(biāo)賦值情況 2 輪函詢(xún)后最終形成COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系，包括一級(jí)指標(biāo)4 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)14 個(gè)、三級(jí)指標(biāo)43 個(gè)。運(yùn)用層次分析法計(jì)算各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)顯示一致性比率＜0.1，表明各層級(jí)指標(biāo)權(quán)重分配合理，詳見(jiàn)表2、表3。

表2 COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)函詢(xún)結(jié)果

表3 COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系三級(jí)指標(biāo)函詢(xún)結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性 本研究擬訂體系指標(biāo)初稿時(shí)，首先進(jìn)行了文獻(xiàn)研究，檢索PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中與COPD 個(gè)案管理相關(guān)的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、試驗(yàn)研究及專(zhuān)家共識(shí)等，然后進(jìn)行小組討論，制訂COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系初稿。嚴(yán)格按照德?tīng)柗品ú襟E進(jìn)行了2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)，并采用層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，量化指標(biāo)體系，具有較好的科學(xué)性。函詢(xún)專(zhuān)家的代表性、積極性、權(quán)威程度和意見(jiàn)的一致性決定了研究結(jié)果的可靠性[9]。本研究甄選的專(zhuān)家來(lái)自我國(guó)上海市、北京市、廣州市、河南省、江蘇省等的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和高校，所在單位開(kāi)展個(gè)案管理項(xiàng)目或?qū)＜矣泻Ｍ庋行?學(xué)習(xí)經(jīng)歷，熟悉個(gè)案管理，從事專(zhuān)科臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床醫(yī)療工作，與本研究?jī)?nèi)容密切相關(guān)，其意見(jiàn)具有較好的代表性。2 輪函詢(xún)有效問(wèn)卷回收率均為100%，提出意見(jiàn)的專(zhuān)家分別為16 名（100.0%）、3 名（18.8%），表明專(zhuān)家對(duì)該研究有較高的積極性和關(guān)注度。當(dāng)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)≥0.7 時(shí)，說(shuō)明專(zhuān)家權(quán)威程度高，2 輪函詢(xún)中專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.882，0.890，同時(shí)專(zhuān)家的學(xué)歷及職稱(chēng)較高，表明專(zhuān)家具有較高的權(quán)威性。2 輪函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)的Kendall′s W系數(shù)分別為0.462，0.435（均P＜0.01），專(zhuān)家意見(jiàn)較一致。此外，經(jīng)層次分析法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一致性比率＜0.1，表明各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分配合理，結(jié)果科學(xué)性較好。

3.2 COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系建立的意義

2017 年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025 年）》[10]中提出：慢性病已成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，要實(shí)現(xiàn)全流程健康管理。由于COPD 病人缺乏合理的慢性病管理模式，導(dǎo)致病人反復(fù)住院，再入院率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，出院后病人只能通過(guò)復(fù)診來(lái)延續(xù)治療，健康需求難以滿(mǎn)足。個(gè)案管理模式已被證明是慢性疾病管理成功模式[11]，可以降低COPD 病人再入院率和焦慮、抑郁發(fā)生率，提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量等[12-13]。個(gè)案管理師是團(tuán)隊(duì)核心成員，可以由醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)療人員擔(dān)任，作為整體護(hù)理的延續(xù)和升華，要求具有較好的臨床照護(hù)技能并兼具管理者的職能，護(hù)士是主要的人選[14]。我國(guó)多由高年資護(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理師，但由于目前COPD 個(gè)案管理師的資質(zhì)要求缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士往往會(huì)經(jīng)歷角色混淆和角色沖突[5,15]，導(dǎo)致個(gè)案管理師的崗位優(yōu)勢(shì)不能有效發(fā)揮。由此可見(jiàn)，建立COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系是有效實(shí)現(xiàn)COPD 個(gè)案管理的前提。

3.3 個(gè)案管理知識(shí)與技能是COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系的核心內(nèi)容 COPD 個(gè)案管理師在多學(xué)科照顧團(tuán)隊(duì)中處于核心位置，起到橋梁溝通作用，有利于對(duì)治療過(guò)程與照護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督，提升團(tuán)隊(duì)整體品質(zhì)，使病人獲得最佳照護(hù)。有研究表明，個(gè)案管理師需要具備評(píng)判性思維、交流能力、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力等內(nèi)在品質(zhì)，還應(yīng)具備人際交往、策略評(píng)價(jià)等能力[16]。本研究結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)中個(gè)案管理知識(shí)與技能權(quán)重（0.445）最高，變異系數(shù)為0.000，表明專(zhuān)家對(duì)其認(rèn)可度很高，具備個(gè)案管理知識(shí)與技能是COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入的首要條件。目前，很多國(guó)家在護(hù)理研究生教育中開(kāi)設(shè)了個(gè)案管理課程，在進(jìn)入個(gè)案管理領(lǐng)域前，衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)會(huì)為護(hù)理人員提供綜合性培訓(xùn)項(xiàng)目[17]。標(biāo)準(zhǔn)個(gè)案管理師培訓(xùn)課程的設(shè)置和開(kāi)展是我國(guó)發(fā)展個(gè)案管理的重要內(nèi)容。二級(jí)指標(biāo)中掌握社區(qū)及家庭資源評(píng)估的內(nèi)容及方法權(quán)重最低（0.099），變異系數(shù)為0.156，專(zhuān)家對(duì)其有不同看法。原因可能是：國(guó)外個(gè)案管理模式眾多，其中在醫(yī)院實(shí)施的個(gè)案管理模式有兩種，一種是以病房單位為區(qū)分，個(gè)案管理師在自己負(fù)責(zé)的病區(qū)篩選個(gè)案，收案管理，通常處理完本次的住院?jiǎn)栴}及出院準(zhǔn)備后就結(jié)案，后續(xù)照護(hù)則由社區(qū)照護(hù)相關(guān)人員負(fù)責(zé)，個(gè)案管理師不進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)性的追蹤；另外一種是追蹤病人至治療結(jié)束/病人死亡即結(jié)案[18]。因此，在開(kāi)展個(gè)案管理前首先要確定個(gè)案管理模式。

3.4 COPD 個(gè)案管理師的準(zhǔn)入資歷 本研究顯示，對(duì)COPD 個(gè)案管理師的準(zhǔn)入資歷中4 名（25.0%）專(zhuān)家認(rèn)為最低學(xué)歷為碩士為最佳，6 名（37.5%）專(zhuān)家認(rèn)為最低職稱(chēng)為副主任護(hù)師為最佳，7 名（43.8%）專(zhuān)家認(rèn)為專(zhuān)科工作年限≥10 年為最佳。我國(guó)個(gè)案管理正處于探索階段，主要是探索個(gè)案管理模式以及各種疾病的個(gè)案管理的有效性，部分專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)提高對(duì)個(gè)案管理師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[19]的護(hù)士是最重要且有效的個(gè)案管理者，多以獲得碩士學(xué)位或具備較強(qiáng)臨床管理能力的人員為最佳人選相一致。其次，在科研能力的5 個(gè)三級(jí)指標(biāo)中，主持或參與科研課題權(quán)重最低（0.087），表明專(zhuān)家對(duì)其認(rèn)可度較低。部分專(zhuān)家認(rèn)為個(gè)案管理師應(yīng)該具備科研能力，但不應(yīng)該作為一個(gè)考核指標(biāo)，大量的科研任務(wù)會(huì)占據(jù)管理師管理病人的時(shí)間，減輕工作效果，增加工作負(fù)擔(dān)。部分專(zhuān)家認(rèn)為個(gè)案管理處于探索階段，如何實(shí)現(xiàn)以病人為中心、以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的多團(tuán)隊(duì)協(xié)作是目前的主要目標(biāo)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系體現(xiàn)了COPD 的專(zhuān)科特點(diǎn)，可以反映個(gè)案管理師準(zhǔn)入基本要求，內(nèi)容較科學(xué)、全面。但是由于時(shí)間和精力的限制，本研究尚未進(jìn)一步實(shí)證研究COPD 個(gè)案管理師在管理COPD 病人的有效性，可能準(zhǔn)入體系在應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)一些阻礙因素。由于個(gè)案管理在我國(guó)處于探索階段，COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系可以為今后COPD 個(gè)案管理師培養(yǎng)提供一定的參考。