虞冬梅 黃娜 郭昱琪

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100070)

既往臨床研究[1-2]報道，腦腫瘤術(shù)后并發(fā)低鈉血癥多為鞍區(qū)的垂體瘤、顱咽管瘤及下丘腦的腫瘤，鞍區(qū)內(nèi)垂體功能與周圍解剖結(jié)構(gòu)十分重要且復(fù)雜，手術(shù)切除此處占位性病變時難免對垂體、垂體柄及下丘腦等重要神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后水電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)高鈉、低鈉或尿崩等。但近幾年，發(fā)現(xiàn)臨床非鞍區(qū)，下丘腦腫瘤術(shù)后并發(fā)低鈉血癥病例增多，尤其是惡性腦腫瘤低鈉血癥發(fā)生率更高，其中腦膠質(zhì)瘤就是一種頑固性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤[3]，按(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，膠質(zhì)瘤分級可劃分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別膠質(zhì)瘤[4-5]，它起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，有膠質(zhì)細(xì)胞的地方都有可能生長膠質(zhì)瘤，其發(fā)病率高，約占原發(fā)性腦腫瘤的51.4%。近年來，膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)低鈉血癥病例增多，血清鈉濃度的異?；蚣眲∽兓?，如得不到及時糾正，會延長患者的康復(fù)時間，嚴(yán)重的可能對術(shù)后病死亡率有顯著影響。因此，實(shí)施何種有效的治療護(hù)理措施能控制或者降低低鈉血癥發(fā)生，一直是困擾臨床工作人員的問題，且目前與之相關(guān)的臨床研究報道甚少。針對此問題，課題組選取300例膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性病例研究分析，目的是探討膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)低鈉血癥的高危因素及有效的干預(yù)對策，為臨床治療及護(hù)理提供借鑒及指導(dǎo)，從而提高手術(shù)效果、縮短住院周期。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月-2019年6月我院神經(jīng)外科收治的300例膠質(zhì)瘤患者的臨床資料,其中，男241例 、女59例 ；按(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，其中Ⅰ級42例、Ⅱ級101例、Ⅲ級26 例、Ⅳ級131例；年齡17～72歲，其中≤55歲232例、>55歲68例 ，平均年齡(46.6 ± 14.7 )歲 ；住院時間14～21 d ，平均(23.8±7.8 )d 。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)MRI影像顯示膠質(zhì)瘤，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤。(2)術(shù)前血生化實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果正常。(3)符合WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅳ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鞍區(qū)、下丘腦部位腦腫瘤。(2)術(shù)后昏迷給予鼻飼、氣管插管或氣切。(3)術(shù)后給藥名稱、時間、途徑、劑量、頻次、觀察天數(shù)不同。(4)術(shù)后合并其他臟器損傷(腦梗、下肢血栓、肺炎等)。

1.2方法

1.2.2指標(biāo)賦值方法 根據(jù)患者是否發(fā)生低鈉血癥并發(fā)癥，即因變量“Y”為“無低鈉血癥并發(fā)癥、有低鈉血癥并發(fā)癥”二分類變量，賦值予以量化：Y=0，無低鈉血癥并發(fā)癥；Y=1，有低鈉血癥并發(fā)癥。同時，將可能影響術(shù)后患者發(fā)生低鈉血癥并發(fā)癥的分類變量進(jìn)行量化賦值。見表1。

表1 膠質(zhì)瘤患者術(shù)后并發(fā)低鈉血癥危險因素賦值及說明

1.3評價指標(biāo) 課題組根據(jù)臨床觀察，分析300例患者的臨床資料及術(shù)后常規(guī)治療，并參考國內(nèi)外低鈉血癥并發(fā)癥危險因素的相關(guān)研究[6-7]，最終選出9項(xiàng)評價指標(biāo)，即性別、年齡、住院時間、膠質(zhì)瘤Ⅰ～Ⅳ級、術(shù)后體溫、甘露醇、奧卡西平用藥時長、術(shù)后飲食情況、術(shù)后頭部引流。

2 結(jié)果

2.1單因素分析 對可能影響膠質(zhì)瘤術(shù)后患者低鈉血癥發(fā)生的9項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，其中6項(xiàng)指標(biāo)，年齡(≤55歲、>55歲)、膠質(zhì)瘤級別(Ⅰ～Ⅳ級)、術(shù)后發(fā)熱、甘露醇、奧卡西平，術(shù)后飲食情況對膠質(zhì)瘤患者低鈉血癥并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性(P<0．05)。而與性別、住院時間、術(shù)后頭部引流無關(guān)(P>0．05)。見表2。

表2 膠質(zhì)瘤患者單因素分析結(jié)果 例

2.2Logistic回歸分析 根據(jù)表2檢驗(yàn)結(jié)果，對篩選出的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(>55歲)、高級別膠質(zhì)瘤(Ⅲ級和Ⅳ級)，術(shù)后發(fā)熱、甘露醇、奧卡西平是膠質(zhì)瘤患者術(shù)后低鈉血癥并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素(P<0．05)。見表3。

3 討論

膠質(zhì)瘤由于腫瘤惡性程度高，手術(shù)復(fù)雜且難度大，術(shù)后護(hù)理歷來都是神經(jīng)外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)，護(hù)理工作缺乏科學(xué)性和針對性。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)手術(shù)成功，術(shù)后卻并發(fā)了頑固性的低鈉血癥，給予藥物及飲食治療后都無好轉(zhuǎn)，誘發(fā)了癲癇、顱內(nèi)壓升高甚至形成腦疝，致病死率升高，嚴(yán)重影響患者手術(shù)效果及開顱術(shù)后的康復(fù)。本研究通過對300例膠質(zhì)瘤術(shù)后低鈉血癥患者臨床資料回顧性研究分析，結(jié)果表明:年齡>55歲、高級別膠質(zhì)瘤(WHOⅢ-Ⅳ級)、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后用藥甘露醇及奧卡西平是并發(fā)低鈉血癥的危險因素。此次研究，為提高護(hù)理工作的針對性，構(gòu)建規(guī)范化護(hù)理干預(yù)模式，減少膠質(zhì)瘤術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生提供了重要依據(jù)。

表3 膠質(zhì)瘤患者Logistic回歸分析結(jié)果

3.1年齡(>55歲) 本研究結(jié)果證實(shí)，膠質(zhì)瘤術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生與年齡密切相關(guān)。隨著年齡增長，大多數(shù)人伴有一些基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退、腫瘤相關(guān)性內(nèi)分泌異常、肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，冠心病、高血壓及糖尿病等。因人體所需鈉全部源于飲食攝入，但年齡大患者因疾病治療需要，堅(jiān)持低鈉飲食，以及治療基礎(chǔ)疾病的藥物影響鈉代謝，如治療心力衰竭噻嗪類利尿劑、抗精神病藥、降糖藥物等。多因素綜合原因，導(dǎo)致膠質(zhì)瘤術(shù)后患者年齡>55歲，更容易并發(fā)低鈉血癥。本組中年齡>55歲68例患者中，32例術(shù)后發(fā)生了低鈉血癥并發(fā)癥，證明年齡>55歲是獨(dú)立危險因素。由于本組年齡最大的患者為72歲，缺乏72歲以上患者的病例資料。有文獻(xiàn)[8]報道，老年人>70歲合并基礎(chǔ)病患者臨床低鈉血癥并發(fā)率接近50%，而一些基礎(chǔ)疾病治療藥物和低鈉血癥的發(fā)生也密切相關(guān)[9]。

3.2高級別膠質(zhì)瘤(WHOⅢ～Ⅳ級) 根據(jù)上述Logistic回歸分析研究結(jié)果顯示，高級別膠質(zhì)瘤(WHOⅢ～Ⅳ級)與低級別膠質(zhì)瘤(Ⅰ～Ⅱ級)低鈉血癥并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性(P<0．05)。術(shù)后患者更易并發(fā)低鈉血癥。文獻(xiàn)[10]中已有高級別膠質(zhì)瘤并發(fā)低鈉血癥的相關(guān)報道。腫瘤級別高，惡性程度也就高，腫瘤呈彌漫浸潤性生長，手術(shù)難度增加、手術(shù)時間延長、術(shù)中腦組織暴露時間也就延長，術(shù)后腦水腫發(fā)生概率就高，脫水藥物使用時間也會相應(yīng)延長，加之合并使用抗癲癇藥物奧卡西平，以及手術(shù)影響，加重了患者全身機(jī)能減退，自身調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂等，都是因高級別膠質(zhì)瘤(WHOⅢ～Ⅳ級)惡性程度高，康復(fù)周期延長，引起低鈉血癥并發(fā)癥的危險因素。因此，應(yīng)在臨床護(hù)理工作中對高級別膠質(zhì)瘤(WHOⅢ～Ⅳ級)患者予以特別關(guān)注，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.3發(fā)熱 有研究[11]報道發(fā)熱是腦腫瘤患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，通過本研究結(jié)果，再次得到證實(shí)。術(shù)后發(fā)熱患者如不能有效降溫，會并發(fā)低鈉血癥。分析原因:(1)出現(xiàn)高熱驚厥，會導(dǎo)致腦缺氧細(xì)胞代謝能量缺乏，細(xì)胞膜通透性改變，鈉泵功能失調(diào)，鈉向細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散使血鈉降低。(2)腦缺氧刺激下丘腦-神經(jīng)垂體軸，引起抗利尿激素(ADH)過度分泌，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。(3)抗利尿激素(ADH)過度分泌，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管，使水份重吸收增加，血液稀釋，血容量擴(kuò)張，從而使遠(yuǎn)端腎小管對鈉回吸收降低，亦可增加腎小球?yàn)V過，使近端腎小管排鈉增加，引起低鈉血癥。據(jù)此，發(fā)熱引起的這些病理生理改變，是膠質(zhì)瘤術(shù)后低鈉血癥并發(fā)癥的危險因素之一。尤其體溫>37.5°的患者臨床中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

3.4甘露醇 甘露醇是應(yīng)用最廣泛的降低顱內(nèi)壓的高滲液體，但是近年來常有報道[12]稱甘露醇在臨床應(yīng)用過程中會引起電解質(zhì)紊亂，造成一系列的生理變化甚至危及生命。本研究單因素分析及Logistic回歸分析顯示甘露醇(OR=3.233，P=0.007)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，證實(shí)甘露醇是低鈉血癥并發(fā)癥危險因素。甘露醇引起血清鈉降低原因如下：輸注后引起了細(xì)胞內(nèi)失水,細(xì)胞內(nèi)的鈉濃度升高,為了維持膜電位的穩(wěn)定,導(dǎo)致鈉通過細(xì)胞膜上的鈉通道向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致血清鈉濃度降低。臨床上，惡性程度高的高級別膠質(zhì)瘤(Ⅲ-Ⅳ級)術(shù)后甘露醇使用周期延長，更是增加了并發(fā)低鈉血癥的概率。護(hù)士在工作中，應(yīng)行預(yù)見性護(hù)理，如有異常，及時通知醫(yī)生早期給予治療干預(yù)，積極預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生。

3.5奧卡西平 奧卡西平是腦瘤患者癲癇治療的一線藥物，故臨床使用頻率較高。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，奧卡西平(OR=6.213，P=0.027)，是膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)低鈉血癥的獨(dú)立危險因素之一。膠質(zhì)瘤患者多伴有癲癇發(fā)作癥狀，術(shù)前醫(yī)生就會給予奧卡西平控制癲癇發(fā)作，因此，存在血清高奧卡西平濃度。奧卡西平造成低鈉的作用機(jī)制：主要是誘發(fā)血管加壓素分泌波動，或直接增加腎臟迷走神經(jīng)和集合管滲透壓受體對血管加壓素的敏感性，主要影響水的再吸收，從而造成水鈉平衡障礙。目前已有奧卡西平引起低鈉血癥的相關(guān)報道，發(fā)生率為4.8%～40.0%[13]。小劑量或短時間服用奧卡西平均可引起低鈉血癥[14]。如合并使用容易影響電解質(zhì)水平的脫水藥物，更易發(fā)生低鈉血癥。應(yīng)用奧卡西平治療癲癇的初始和維持治療中，若不及時調(diào)整治療方案，所誘發(fā)的低鈉血癥則會持續(xù)存在，因此服用奧卡西平應(yīng)常規(guī)或定期行血電解質(zhì)檢測[15]，尤其是血鈉的監(jiān)測，并及時進(jìn)行有效評估，匯報給醫(yī)生，已決定是否需要調(diào)整治療措施。

3.6干預(yù)與對策 根據(jù)本次研究的結(jié)果，臨床上針對膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)低鈉血癥患者應(yīng)進(jìn)行細(xì)節(jié)化護(hù)理。(1)對于低鈉血癥的治療及護(hù)理應(yīng)盡早干預(yù)，密切關(guān)注患者血鈉值變化，術(shù)后在使用脫水、抗癲癇、止血、制酸、抗炎、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支持藥物同時，應(yīng)給予靜脈或口服鹽干預(yù)性補(bǔ)鈉治療。護(hù)士在患者飲食方面給與指導(dǎo)，對清醒患者行低鈉飲食宣教，囑多進(jìn)含鈉豐富食品(如咸菜、咸蛋、話梅等)或溫鹽水。對于依從性低，因口服鹽口感差而拒絕服藥患者，可給予口服鹽膠囊，以減輕患者口感上的不適，取得治療上的配合，達(dá)到治療目的。在進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理干預(yù)及措施后，應(yīng)及時進(jìn)行護(hù)理評估，并匯報給醫(yī)生，以利于患者的進(jìn)一步治療。(2)病情觀察，密切關(guān)注患者的生命體征、精神狀態(tài)、排尿量、24 h尿鈉值、血電解質(zhì)值、血漿滲透壓、皮膚彈性及中心靜脈壓(CVP)等指標(biāo)，并注意觀察其有無腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)與其病情不相符，而且在對其進(jìn)行CT 檢查時，未發(fā)現(xiàn)其原發(fā)病因素，且排尿量> 2 500 mL/d 的患者，則應(yīng)高度懷疑其發(fā)生低鈉血癥的可能，應(yīng)及時采集其血液標(biāo)本進(jìn)行血電解質(zhì)檢測。(3)對術(shù)后發(fā)熱患者護(hù)理，發(fā)熱與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。如出現(xiàn)中樞性高熱，藥物治療同時應(yīng)以物理降溫為主，如酒精擦浴、冰袋、冰枕、冰毯機(jī)等。遵醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì)、熱量和氨基酸等補(bǔ)償高熱時的消耗，調(diào)節(jié)室溫及減少蓋被，及時更換衣褲，擦干皮膚，保持床單位清潔干燥。

綜上所述，本研究證實(shí)膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)低鈉血癥的主要危險因素是年齡(>55歲)，高級別膠質(zhì)瘤(WHOⅢ～Ⅳ級)，術(shù)后發(fā)熱，甘露醇、奧卡西平。這些危險因素不是獨(dú)立存在的，是患者疾病在發(fā)展過程中，以上因素相互疊加，互為因果，而并發(fā)了低鈉血癥。臨床可參照本研究結(jié)果，針對高危人群及高危因素，在今后的治療及護(hù)理上給予有效的干預(yù)對策，這在臨床工作中，對降低和減輕膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)低鈉血癥帶來的影響具有重要意義。