丁子鈺 劉會(huì)范 丁清清 王愛(ài)花 索晉柳 蘇明陽(yáng) 王雙鳳 趙瑤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

國(guó)際控尿協(xié)會(huì)(International continence society，ICS)將壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUl)定義為由于腹內(nèi)壓驟然升高(如蹲起、上下樓梯或劇烈運(yùn)動(dòng)等)出現(xiàn)的漏尿現(xiàn)象[1]。50%成年女性可能出現(xiàn)SUI，并且隨著人口老齡化，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]，已成為世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[3]。SUI的癥狀不顯著，但其引起的羞恥、尷尬甚至抑郁等負(fù)性情緒對(duì)患者的生活產(chǎn)生持續(xù)性影響，但僅有不到25%的女性SUI患者主動(dòng)尋求治療。Heifetz等[4]提出的適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力框架將面臨的挑戰(zhàn)分為技術(shù)性挑戰(zhàn)和適應(yīng)性挑戰(zhàn)，Anderson等[5]將其應(yīng)用于慢性病健康管理領(lǐng)域。適應(yīng)性挑戰(zhàn)是指基于患者自身的、難以定義的且沒(méi)有明確解決方案的問(wèn)題，需要醫(yī)療服務(wù)提供者在評(píng)估患者現(xiàn)有應(yīng)對(duì)能力和當(dāng)前的具體環(huán)境，協(xié)助患者及家屬學(xué)習(xí)新的行為技能、改變認(rèn)知或生活模式，提高患者的自我管理能力，最終由患者與家屬自行處理問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)研究多關(guān)注于SUI的影響因素及治療等，缺乏對(duì)SUI患者面對(duì)疾病體驗(yàn)的深入了解。因此，本研究通過(guò)對(duì)SUI患者進(jìn)行質(zhì)性訪談，深入了解其在疾病管理過(guò)程中所面臨的適應(yīng)性挑戰(zhàn)，旨在為制訂符合我國(guó)SUI患者的康復(fù)管理方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣法，以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)[6]，納入不同人口學(xué)特征的SUI患者，以獲得較廣泛且有代表性的資料。選取2019年8月-12月在我院門(mén)診就診的SUI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)符合2017版《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[7]女性SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床?？漆t(yī)師通過(guò)病史及體格檢查為SUI的女性患者。(3)愿意并能充分表達(dá)自己的真實(shí)體驗(yàn)和感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有聽(tīng)力障礙。(2)理解或閱讀障礙；(3)有精神疾患。(4)拒絕參與本研究者。最終納入16名SUI患者。受訪者一般資料，見(jiàn)表1。

表1 受訪者一般資料(n=16)

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法 訪談時(shí)間點(diǎn)為患者初次門(mén)診就診或復(fù)診時(shí)，采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，資料收集通過(guò)一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談前，研究者通過(guò)簽署知情同意書(shū)的形式為研究對(duì)象說(shuō)明研究目的、意義、訪談時(shí)長(zhǎng)、收集資料的方法，以及研究結(jié)果的處理方式等，并向受訪者強(qiáng)調(diào)自愿和保密原則。為保護(hù)受訪者的隱私，研究結(jié)果采用匿名方式，姓名以編碼代替。根據(jù)研究目的和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，在咨詢2位泌尿外科專家和預(yù)訪談3例SUI患者后，擬定本研究的提綱。(1)您對(duì)這個(gè)疾病了解多少呢?(2)當(dāng)您被診斷為壓力性尿失禁后有什么感受？(3)壓力性尿失禁給您的日常生活帶來(lái)了什么樣的變化？(4)您知道怎么處理漏尿嗎？具體方法有哪些？(5)患病給您和您的家庭帶來(lái)了什么樣的影響？(6)您和親戚、朋友談?wù)撨^(guò)嗎？有沒(méi)有感受到他們的支持？他們是如何支持您的？(7)您希望我們醫(yī)務(wù)人員給您提供什么樣的幫助？(8)對(duì)于漏尿您還有什么要說(shuō)的嗎？訪談地點(diǎn)根據(jù)受訪者的意愿，在安靜自然的環(huán)境中進(jìn)行，要求氛圍輕松，根據(jù)受訪者不同狀態(tài)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整訪談技巧并將訪談引入一種“自然狀態(tài)”，使受訪者放松心情、自然溝通，及時(shí)記錄受訪者非言語(yǔ)信息及訪談過(guò)程中的感受、想法。根據(jù)患者的描述進(jìn)行追蹤性提問(wèn)及探測(cè)性提問(wèn)，鼓勵(lì)患者對(duì)問(wèn)題進(jìn)行詳盡的回答，對(duì)描述的內(nèi)容進(jìn)一步澄清[8]。每例患者訪談時(shí)間為30～60 min，使用錄音筆全程錄音。

1.2.2質(zhì)量控制方法 (1)訪談前：統(tǒng)一培訓(xùn)課題組內(nèi)成員，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究目的，訪談技巧、錄音收集與轉(zhuǎn)化的規(guī)范方法等并進(jìn)行充分的自身準(zhǔn)備。課題組內(nèi)研究生及醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)合格后方可開(kāi)展研究。(2)訪談中：由課題組內(nèi)質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人監(jiān)督研究進(jìn)程；每完成一次訪談，訪談?wù)邞?yīng)對(duì)訪談提綱進(jìn)行自查，檢查是否有錯(cuò)問(wèn)、漏問(wèn)及明顯邏輯錯(cuò)誤，并及時(shí)補(bǔ)充糾正。(3)訪談后：訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，及時(shí)將錄音逐字轉(zhuǎn)錄成文字資料。

1.2.3資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)錄成文字資料，并將訪談過(guò)程中受訪者的情緒變化與動(dòng)作表情標(biāo)記在對(duì)應(yīng)位置，以便后續(xù)分析受訪者的真實(shí)心理體驗(yàn)與反應(yīng)。采用Colaizzi 7步法[9]分析資料：(1)轉(zhuǎn)錄語(yǔ)音資料，仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗洠?2)提煉有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)匯集編碼后的觀點(diǎn)；(5)寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；(6)辨別相似觀點(diǎn)，升華主題概念；(7)返回研究對(duì)象處核實(shí)求證。由兩名研究者重復(fù)閱讀訪談資料，應(yīng)用Nvivo 1.2軟件進(jìn)行分類編碼，獨(dú)立歸納和提煉有意義的陳述并形成主題。所有資料經(jīng)研究提煉主題后交予專家評(píng)定，對(duì)提煉的主題有不同意見(jiàn)時(shí)，由1位泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)、1位心理醫(yī)師和2位護(hù)理研究生組成的研究小組共同討論，最終確定主題。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)16例SUI患者的訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較、歸納、提煉，共得出5個(gè)一級(jí)主題，分別為生理需求受限、矛盾情緒涌現(xiàn)、社會(huì)關(guān)系紊亂、自我管理欠佳和健康觀念轉(zhuǎn)變。

2.1主題1：生理需求受限

2.1.1飲水需求受限 飲水作為最基本的生理需求之一對(duì)患者具有強(qiáng)烈的正性影響。本研究所有受訪者均表現(xiàn)出擔(dān)心飲水會(huì)增加尿量，甚至?xí)?dǎo)致頻換更換貼身衣物，不愿意甚至不敢飲水的態(tài)度。N7：“我從小就喜歡喝水，每天起碼7杯水，但是自從發(fā)現(xiàn)漏尿后，就有意在控制水量，就怕喝得多萬(wàn)一漏尿了在外面沒(méi)法處理?！盢4：“我們的工作整天跟顧客磨嘴皮子，容易口渴，但是也不敢多喝水啊，誰(shuí)知道會(huì)不會(huì)漏尿，畢竟不能在工作期間隨時(shí)去上廁所?！盢12：“做完手術(shù)后明知道自己會(huì)漏尿嘛，所以就想著少喝水，要不然得不停換紙尿褲?！?/p>

2.1.2睡眠質(zhì)量下降 SUI引起的小便次數(shù)增多使患者睡眠質(zhì)量下降，在夜間常因?yàn)榻庑”愦螖?shù)頻繁而導(dǎo)致睡眠狀況不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)神經(jīng)衰弱的癥狀。N8：“晚上睡兩三個(gè)鐘頭就要起來(lái)解一次小便，要不然就跟小孩子似的尿床啦(苦笑)！”N10：“我睡覺(jué)之前會(huì)上一次廁所，但一晚上差不多還要起來(lái)3次，特別影響睡眠?！盢1：“我晚上即使不想解小便，也會(huì)3個(gè)小時(shí)左右醒一次，就像定了鬧鐘一樣，感覺(jué)沒(méi)有深度睡眠，白天精神狀態(tài)不好還會(huì)影響工作(反復(fù)嘆氣)?！?/p>

2.1.3性生活質(zhì)量低 由于SUI涉及到隱私部位，患者自身常有意忽略，最終導(dǎo)致癥狀越來(lái)越嚴(yán)重而產(chǎn)生身心傷害，其中以性生活障礙最為常見(jiàn)，降低夫妻生活的幸福感，不利于社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展[9-10]。N11：“我覺(jué)得我還沒(méi)嚴(yán)重到做手術(shù)的地步，就是比較擔(dān)心會(huì)影響我們夫妻生活，畢竟家里也催得緊要二胎?！盢14：“反正我覺(jué)得我自從知道了自己有這個(gè)情況，很明顯感覺(jué)性生活是有障礙的，甚至懷疑自己以后還能不能有正常的夫妻生活了?！盢15：“我現(xiàn)在在我老公面前變得特別自卑，即使他提出同房要求，我也會(huì)想方設(shè)法拒絕，生怕他因?yàn)檫@討厭我要離婚咋辦??！”

2.2主題2：矛盾情緒涌現(xiàn)

2.2.1放棄與接受 由于無(wú)法接受自身無(wú)法控制的漏尿癥狀，6例受訪者在初期出現(xiàn)拒絕接受患病事實(shí)的消極情緒，甚至產(chǎn)生自我放棄的念頭。N2：“這又不是感冒發(fā)燒啥的，吃個(gè)藥就好了，我已經(jīng)絕望了?！盢16：“吃喝拉撒可是人的基本生理需求，這其中一項(xiàng)我自己都控制不了，真是覺(jué)得沒(méi)啥意思了(捂臉哽咽)?！钡S著時(shí)間進(jìn)展，疾病應(yīng)激改善了機(jī)體產(chǎn)生的消極影響，逐漸激發(fā)患者產(chǎn)生正性力量使其適應(yīng)生活中的不便及矛盾情緒。N2：“其實(shí)我一直都挺排斥想起或者聽(tīng)到尿失禁這幾個(gè)字的，覺(jué)得自己可沒(méi)用，不過(guò)后來(lái)想想還能怎么辦呢？改變不了的就接受唄！”N7：“我現(xiàn)在已經(jīng)接受了這個(gè)狀態(tài)，畢竟也沒(méi)空整天郁悶，還有很多工作要做呢！”

2.2.2消極與樂(lè)觀 7位受訪者認(rèn)為SUI對(duì)自己的健康狀況影響不大，即使因漏尿癥狀而產(chǎn)生不同程度的焦慮甚至恐懼，但仍持消極回避或轉(zhuǎn)移注意力的態(tài)度。N5：“我聽(tīng)人家說(shuō)下面漏尿還有可能產(chǎn)生炎癥啥的，但是我就是那種天生逃避型的人，明知道有這個(gè)癥狀，但是為了讓自己不那么焦慮就刻意忘掉這些癥狀?！盢10：“早知道就不生二胎了，越來(lái)越嚴(yán)重了，本來(lái)現(xiàn)在帶孩子就很累，稍微咳嗽一下又會(huì)漏尿，真是煩死了，我自己都能感覺(jué)到脾氣越來(lái)越差了?！薄盢5：“我最怕的就是出門(mén)，漏了以后下面濕噠噠的特別難受，跟別人打交道的時(shí)候就怕人家聞見(jiàn)，真是郁悶死了！”但部分受訪者可以做到正視SUI，愿意與醫(yī)護(hù)人員或親戚朋友溝通交流，積極參與康復(fù)功能的鍛煉。N6：“只要是生過(guò)孩子的女性應(yīng)該還蠻多人有這個(gè)病的吧，我們關(guān)系要好的朋友之間也會(huì)互相說(shuō)說(shuō)，取取經(jīng)吧也算是?！盢9：“我家里有人是學(xué)醫(yī)的，我就經(jīng)常問(wèn)問(wèn)她，她會(huì)告訴我哪個(gè)階段該做什么不該做什么，總比我整天自己煩躁強(qiáng)?！盢13：“后來(lái)我看的還是挺開(kāi)的，這也算是女性的必經(jīng)階段吧，比我這個(gè)還致命的病多了去了，我應(yīng)該感到慶幸，我會(huì)積極配合鍛煉的，畢竟開(kāi)心最重要嘛！”

2.2.3后悔與謹(jǐn)慎 本研究部分受訪者表現(xiàn)出由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、漏尿癥狀反復(fù)、恢復(fù)預(yù)期不明、生活質(zhì)量下降等壓力，在疾病遷延不愈時(shí)產(chǎn)生后悔的情緒。N15：“如果當(dāng)初重視一點(diǎn)就不會(huì)這么嚴(yán)重，耽誤了病情覺(jué)得好后悔啊。”N12：“我應(yīng)該早做手術(shù)的，說(shuō)不定這幾年也不會(huì)生活的這么痛苦，不過(guò)現(xiàn)在后悔也沒(méi)用了?！盢2：“我們這個(gè)年齡當(dāng)初生完孩子就沒(méi)啥講究，生完就是圍著孩子轉(zhuǎn)，根本沒(méi)想著自己漏尿的情況咋辦，真是后悔啊，哪怕當(dāng)時(shí)稍微做些鍛煉也不至于到現(xiàn)在這個(gè)狀態(tài)?！钡茉L者也經(jīng)常擔(dān)憂鍛煉只是一過(guò)性的作用，最終還是無(wú)法避免病情加重，所以對(duì)治療效果始終保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。N11：“剛開(kāi)始做一系列的治療時(shí)，明顯覺(jué)得不管是身體上還是心態(tài)上都在往好的方面轉(zhuǎn)變，但有時(shí)候還是會(huì)擔(dān)心到時(shí)候生二胎后會(huì)不會(huì)又前功盡棄了?！盢6：“我做鍛煉的時(shí)候特別認(rèn)真謹(jǐn)慎，但目前還是覺(jué)得沒(méi)啥太多的實(shí)際效果，但我聽(tīng)人家說(shuō)她們的情況都明顯好轉(zhuǎn)，就怕我什么都做了，最終還是沒(méi)有效果，那就太痛苦了?！?/p>

2.3主題3：社會(huì)關(guān)系紊亂

2.3.1角色弱化 有5例受訪者提到她們擔(dān)當(dāng)著主要家庭角色，但確診后自身角色由主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)化為被動(dòng)地位。N10：“本來(lái)孩子的作業(yè)都是我輔導(dǎo)的，那次正輔導(dǎo)孩子的時(shí)候，十歲的兒子問(wèn)我為什么身上有尿騷味，我當(dāng)時(shí)就傷心哭出來(lái)了，但這跟孩子也說(shuō)不清楚，從那以后就把孩子交給他爸爸輔導(dǎo)了，感覺(jué)自己挺失敗的(無(wú)奈搖頭)。”N5：“以前我老公有什么事情都要跟我商量，并且以我的意見(jiàn)為準(zhǔn)，后來(lái)我可能因?yàn)檫@個(gè)情況自身壓力太大，經(jīng)常莫名其妙發(fā)脾氣，他可能是怕增加我的心理負(fù)擔(dān)，所以有什么事情他都自己解決了?！?/p>

2.3.2自我退縮 大部分受訪者表明她們因?yàn)镾UI或者必須日常使用紙尿褲等感到自尊心嚴(yán)重受挫，擔(dān)心別人會(huì)因其身上的氣味而被孤立或者另眼相待，也不愿與人溝通交流，外出活動(dòng)次數(shù)減少，進(jìn)而產(chǎn)生社會(huì)退縮現(xiàn)象。N16：“我之前可喜歡組織我們小區(qū)的女同志跳廣場(chǎng)舞，我們還出去比賽呢，現(xiàn)在慢慢的也不跟大家一起活動(dòng)了，就怕人家萬(wàn)一聞到身上有味多尷尬??！”N9：“我年輕的時(shí)候是一名教師，特別注意自身形象，但現(xiàn)在老朋友們叫我去聚會(huì)我都拒絕了，雖然經(jīng)常更換衣服，但還是怕人家聞見(jiàn)有味兒會(huì)特別丟臉，最多晚上讓老伴陪著我出去散散步?！盢3：“我做完手術(shù)后活動(dòng)范圍就是在家了，不是不能出去，就是不想出去，一想到出去還要見(jiàn)人，見(jiàn)了親戚朋友人家還關(guān)心問(wèn)問(wèn)病情都覺(jué)得難為情，這種病真是不想跟人家說(shuō)?！?/p>

2.4主題4：自我管理欠佳

2.4.1疾病信息攝取不足 大部分受訪者認(rèn)為尿失禁是女性產(chǎn)后必經(jīng)的生理過(guò)程，主要通過(guò)咨詢有經(jīng)驗(yàn)的朋友或攝取網(wǎng)絡(luò)相關(guān)信息，由于尿失禁知識(shí)來(lái)源不專業(yè)和途徑局限，導(dǎo)致患者對(duì)疾病信息攝取普遍不足。N4：“我聽(tīng)人家說(shuō)生完孩子都有尿失禁，后來(lái)慢慢就會(huì)好了？所以我想著不用在意，不過(guò)我一直還挺想多了解一些這方面的專業(yè)知識(shí)的。”N1：“醫(yī)生交代我要做骨盆肌肉鍛煉，當(dāng)時(shí)他說(shuō)的方法我也沒(méi)記住，后來(lái)在網(wǎng)上查查方法然后試著做了，不過(guò)不知道做得標(biāo)不標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

2.4.2漏尿行為控制欠佳 不自主漏尿是SUI的主要癥狀，本研究中所有受訪者均表示受多種因素影響而導(dǎo)致漏尿控制效果不佳。N13：“我盡量少喝水，在外面的時(shí)候即使沒(méi)有明顯的尿意也會(huì)定時(shí)去廁所，因?yàn)椴⒉恢郎稌r(shí)候就漏尿了呀！” N5：“感覺(jué)想打噴嚏或者咳嗽的時(shí)候我都趕快坐下或者蹲下，并且我現(xiàn)在還有意控制自己不要大笑，大笑的時(shí)候也容易漏尿，但有時(shí)候還是該漏還漏?！?/p>

2.4.3盆底肌鍛煉依從性差 盆底肌鍛煉雖然是SUI的首選非手術(shù)治療方法，但受訪者長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉的依從性備受質(zhì)疑。N9：“當(dāng)時(shí)醫(yī)生說(shuō)要按時(shí)做盆底肌鍛煉，方法也教我了，還給了我宣傳手冊(cè)，但是那個(gè)容易做但是不容易堅(jiān)持啊！”N11：“我知道陰道啞鈴效果挺好的，但是買(mǎi)了以后用的次數(shù)加起來(lái)不到10次吧，老是忘記啊！”N15：“我有時(shí)候閑下來(lái)看電視劇的時(shí)候會(huì)想起來(lái)鍛煉一下，但是有時(shí)候忙起來(lái)實(shí)在做不到每天按時(shí)按點(diǎn)完成?！?/p>

2.5主題5：健康觀念轉(zhuǎn)變 對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知是SUI患者治療進(jìn)程緩慢的重要原因之一[14]。只有患者自身改變錯(cuò)誤觀念，強(qiáng)化自身在疾病管理中的作用，同時(shí)對(duì)潛在患者產(chǎn)生疾病預(yù)警才能有效降低SUI的發(fā)生率。N10：“其實(shí)身邊很多人都有這個(gè)問(wèn)題，有的甚至是還沒(méi)結(jié)婚的女孩子，雖然她們癥狀比較輕，但要是不重視的話，到了四五十歲肯定也會(huì)跟我一樣啊！所以我現(xiàn)在就特別有意識(shí)地跟周圍的人宣傳這些知識(shí)，就是不希望她們到時(shí)候也承受這種尷尬和痛苦?！盢7：“我現(xiàn)在對(duì)尿失禁方面的知識(shí)都特別敏感，就想趕快改善現(xiàn)在的狀態(tài)，所以做什么治療鍛煉我都特別積極，就怕隨著年齡越來(lái)越大而一發(fā)不可收拾。”N16：“我可是前車之鑒，我閨女生孩子之前我就讓她做盆底肌鍛煉，生完孩子后也盯著她做產(chǎn)后的鍛煉，趁著年輕趕快調(diào)整好狀態(tài)，千萬(wàn)不能早早的就尿道括約肌松弛?！?/p>

3 討論

目前，我國(guó)對(duì)于SUI的研究多傾向于使用量表或問(wèn)卷進(jìn)行量性評(píng)估，雖然能在一定程度上客觀反映SUI患者診治及發(fā)展情況，但忽略了SUI患者在非手術(shù)治療期間的體驗(yàn)及心理感受，而這正是患者內(nèi)心的真實(shí)體驗(yàn)。因此，只有明確了SUI患者所面臨的各項(xiàng)適應(yīng)性挑戰(zhàn)，才能更好地站在患者的角度為其提供個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.1SUI患者面臨的生理與心理挑戰(zhàn)較多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確識(shí)別并分類 適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力框架是指導(dǎo)識(shí)別和應(yīng)對(duì)扎根于具體環(huán)境下所面臨的技術(shù)性挑戰(zhàn)與適應(yīng)性挑戰(zhàn)。最初用于如監(jiān)督、領(lǐng)導(dǎo)力和組織變革的商業(yè)與管理領(lǐng)域，然后由Anderson等[5]將其拓展到慢性病管理領(lǐng)域。本研究以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力框架為基礎(chǔ)，充分識(shí)別現(xiàn)有資源并理解患者的困難，分類SUI患者所面臨的各項(xiàng)挑戰(zhàn)：(1)患者由于手術(shù)所引起的日常行動(dòng)不便，如照顧家庭、外出活動(dòng)、飲食起居等，患者主觀上渴望回歸正常狀態(tài)但又不得不暫時(shí)依賴他人，自身基本需求往往得不到滿足。(2)在情緒方面，患者由最初的否認(rèn)、焦慮、自我放棄，到最終無(wú)奈接受患病事實(shí)，這些矛盾情緒體驗(yàn)使病人面臨巨大的心理挑戰(zhàn)。(3)患者由于缺乏專業(yè)知識(shí)，對(duì)SUI的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的了解只停留在表面，故常在患病初期忽視自身癥狀而延誤疾病的最佳治療期，而治療期間，患者主觀上想監(jiān)測(cè)并控制自身漏尿癥狀，但又由于專業(yè)知識(shí)攝入不足以及環(huán)境限制導(dǎo)致盆底肌鍛煉的依從性較差，控尿效果不理想。(4)在社會(huì)功能方面，SUI導(dǎo)致患者家庭和社會(huì)角色發(fā)生不同程度的轉(zhuǎn)變，部分患者不能維持原來(lái)的家庭角色并回避參與社交活動(dòng)。患者面對(duì)此類具體挑戰(zhàn)無(wú)法通過(guò)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)者所提供的技術(shù)手段解決，而是需要在評(píng)估問(wèn)題具體性質(zhì)之后，結(jié)合患者現(xiàn)存的認(rèn)知、情感、資源等幫助其利用可用的資源來(lái)彌補(bǔ)SUI帶來(lái)的日常生活不便、負(fù)性情緒體驗(yàn)、疾病知識(shí)欠缺、社會(huì)支持不足等問(wèn)題。作為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)正確區(qū)分患者面臨的各類挑戰(zhàn)，從情感、認(rèn)知、日常生活能力等方面結(jié)合便利的 “互聯(lián)網(wǎng)+”及遠(yuǎn)程照護(hù)模式對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，協(xié)助患者及時(shí)和準(zhǔn)確地做好應(yīng)答，完成適應(yīng)性改變。

3.2醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注SUI患者的實(shí)際需求，加強(qiáng)患者自我管理能力 SUI的非手術(shù)治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持盆底肌鍛煉，而有研究證實(shí)自我效能是自我管理行為的重要影響因素[11]。但因鍛煉形式單一、癥狀一時(shí)改善、院外不隨訪或隨訪間隔時(shí)間較長(zhǎng)等因素而導(dǎo)致患者不能做到高效的自我管理與反饋。大部分患者在盆底康復(fù)治療中因自我管理能力差而影響康復(fù)效果[12]。本研究中16例SUI受訪者雖然通過(guò)手術(shù)或系列治療措施維持或緩解了癥狀，但大多數(shù)患者在治療期間除了存在不自主漏尿所帶來(lái)的日常生活不便以外，還會(huì)出現(xiàn)由于長(zhǎng)期使用衛(wèi)生巾、尿片等一次性用品而產(chǎn)生的身心及經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大等不良表現(xiàn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)對(duì)SUI患者漏尿癥狀和盆底肌鍛煉自我監(jiān)測(cè)的健康教育，讓患者意識(shí)到自我監(jiān)測(cè)行為的重要性，指導(dǎo)患者合理飲水與正確鍛煉，達(dá)到控制癥狀的目的。SUI癥狀的特殊性要求患者在日常生活中控制并適應(yīng)漏尿，在此過(guò)程中個(gè)人生活習(xí)慣與治療建議相沖突影響了患者對(duì)疾病正向發(fā)展的堅(jiān)持。且在本研究中，患者分娩次數(shù)均大于等于一次，產(chǎn)后未及時(shí)進(jìn)行規(guī)律的功能鍛煉是后期SUI加重的主要原因之一，與趙璇等[13]的研究結(jié)果相同。因此，應(yīng)強(qiáng)化女性在孕前攝取相關(guān)產(chǎn)后盆底肌鍛煉相關(guān)知識(shí)的重要性，在孕期及產(chǎn)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行合理指導(dǎo)，幫助她們制定合理的產(chǎn)后恢復(fù)方案以預(yù)防尿失禁癥狀的發(fā)生或發(fā)展，并根據(jù)癥狀軌跡對(duì)SUI進(jìn)行持續(xù)性管理。我國(guó)當(dāng)前的模式表現(xiàn)為就診過(guò)程中以醫(yī)生為主導(dǎo)，缺少對(duì)服務(wù)對(duì)象的授權(quán)，導(dǎo)致服務(wù)對(duì)象對(duì)檢查指標(biāo)、過(guò)程、結(jié)果缺乏理解和自控，后期自我管理效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。因此，針對(duì)本研究中患者在自我管理進(jìn)程中所面臨的遵醫(yī)行為不足、尿控效果不佳、鍛煉依從性教差以及各種心理和社會(huì)問(wèn)題，可以通過(guò)專業(yè)化、科學(xué)化的健康教育模式教授患者從正確辨別、描述和控制漏尿開(kāi)始，將癥狀變化的時(shí)間點(diǎn)標(biāo)記為適應(yīng)性干預(yù)的起點(diǎn)和轉(zhuǎn)折點(diǎn)，控制癥狀發(fā)生的頻率、變化和性質(zhì)，最終提高患者的自我管理能力。

3.3醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供多元化服務(wù)，針對(duì)性加強(qiáng)患者完成適應(yīng)性任務(wù)的整體能力 提高患者完成適應(yīng)性任務(wù)能力的前提是轉(zhuǎn)變態(tài)度、行為甚至信念，即避免消極態(tài)度，強(qiáng)化疾病認(rèn)知，保持積極的應(yīng)對(duì)策略，從而促進(jìn)患者身心的全面康復(fù)。但患者自身通常不愿意或不能完成改變，需要專業(yè)醫(yī)療服務(wù)者協(xié)助患者及家屬學(xué)習(xí)并掌握系列技能，從而盡快完成適應(yīng)性改變 ，即適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)[4]。在區(qū)分SUI患者所面臨挑戰(zhàn)性問(wèn)題的性質(zhì)后，醫(yī)護(hù)人員作為適應(yīng)性理論的領(lǐng)導(dǎo)者，在完成技術(shù)性任務(wù)的同時(shí)，還應(yīng)指導(dǎo)并培養(yǎng)患者學(xué)習(xí)掌握新的疾病管理技能，即采用適應(yīng)性技術(shù)解決適應(yīng)性問(wèn)題。(1)針對(duì)SUI患者的生理需求受限的問(wèn)題，可以教授患者詳細(xì)記錄飲水與排尿的次數(shù)與量，為后續(xù)制定合理的飲水與睡眠計(jì)劃提供個(gè)性化依據(jù)。(2)面對(duì)患者的矛盾情緒，針對(duì)其不良情緒產(chǎn)生的真實(shí)原因?qū)嵤﹤€(gè)性化心理干預(yù)措施，教會(huì)患者情緒控制與處理技巧，引導(dǎo)患者對(duì)負(fù)性事件產(chǎn)生積極體驗(yàn)。利用積極心理學(xué)原理[14]和技術(shù)促進(jìn)患者疾病后成長(zhǎng)，指導(dǎo)其積極看待自身癥狀，積極參與疾病管理并加快身心恢復(fù)進(jìn)程。本研究中患者的自我管理能力普遍較差，這與顧斐斐等[15]的研究結(jié)果一致，主要與我國(guó)重治療、輕預(yù)防、輕監(jiān)測(cè)的傳統(tǒng)醫(yī)療過(guò)程有關(guān)。(3)除了對(duì)患者飲食、功能鍛煉、生物反饋治療等措施進(jìn)行直接控制外，還應(yīng)制定個(gè)性化的治療管理方案，幫助患者掌握合理的盆底肌功能鍛煉頻次和時(shí)間，確?；颊吒咝瓿蛇m應(yīng)性任務(wù)。(4)針對(duì)家庭社會(huì)關(guān)系紊亂的問(wèn)題，首先應(yīng)肯定各界支持對(duì)患者的自我管理行為可產(chǎn)生正向的影響，喚起個(gè)人、家庭、團(tuán)體、組織、社會(huì)對(duì)SUI患者的重視和關(guān)注。朱薇等[16]的研究表明，實(shí)施家屬協(xié)同管理模式可提高患者自我效能，促進(jìn)患者向健康生活方式轉(zhuǎn)變。因此，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)強(qiáng)化患者家屬對(duì)家庭支持重要性的理解，并根據(jù)家庭特點(diǎn)建立以家庭為基礎(chǔ)的社會(huì)支持系統(tǒng)，舉辦病友經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，調(diào)動(dòng)家屬在患者治療過(guò)程中的參與度，促進(jìn)家屬主動(dòng)且及時(shí)的為患者提供生理和心理等各方面的幫助，從而緩解疾病給患者帶來(lái)的負(fù)面影響，提高患者管理疾病的自信心，從而達(dá)到身心的全面康復(fù)。(5)另一方面對(duì)患者健康觀念的轉(zhuǎn)變行為表達(dá)肯定與支持的態(tài)度，引導(dǎo)患者關(guān)注自身癥狀的同時(shí)重視疾病相關(guān)知識(shí)的傳播與普及，在預(yù)防醫(yī)學(xué)角度上促進(jìn)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。

3.4本研究的局限性 現(xiàn)象學(xué)研究存在訪談?wù)邿o(wú)法做到絕對(duì)客觀的爭(zhēng)議，本研究在每個(gè)環(huán)節(jié)盡量做到嚴(yán)格的質(zhì)量控制。本次研究的研究對(duì)象僅為女性SUI患者且樣本量較小，難以全面反映SUI患者的適應(yīng)性體驗(yàn)。在未來(lái)的研究中，可繼續(xù)進(jìn)行不同類型、不同性別等的多中心、多社區(qū)、大樣本量的量性研究，為制定針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)16例SUI患者訪談資料的比較分析發(fā)現(xiàn)，SUI患者普遍存在生理需求受限、矛盾情緒涌現(xiàn)、社會(huì)關(guān)系紊亂、自我管理欠佳及健康觀念轉(zhuǎn)變等問(wèn)題。提示臨床醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)充分了解SUI患者索面臨的適應(yīng)性挑戰(zhàn)，重視治療過(guò)程中的體驗(yàn)，完善和改良健康管理路徑，采取多途徑、多層次、多模式的聯(lián)合治療管理方案。指導(dǎo)患者注重本體盆底肌康復(fù)治療，提高自我管理方案的利用率與有效性，并提供適當(dāng)心理咨詢及鼓勵(lì)患者主動(dòng)尋求社會(huì)支持，以加快疾病恢復(fù)進(jìn)程，更好地適應(yīng)社會(huì)角色。此外，希望本研究可為適合中國(guó)國(guó)情的女性壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型以及臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。