賈梅 李檬 郭愛(ài)華 王劉曼 宮翠麗 樊炎炎 蔣正

膽囊結(jié)石是我國(guó)臨床常見(jiàn)的膽道外科疾病，其發(fā)病率約為10%，其中約有10%～18%的病人可合并發(fā)生肝外膽管結(jié)石，臨床表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱寒戰(zhàn)、腹痛，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+LC和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(OCBDE)是目前治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的常用外科治療手段[1-2]。為進(jìn)一步提高老年病人的治療效果，本研究特對(duì)我科近4年采用上述3種術(shù)式治療的老年膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石病人的手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較分析，旨在為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年7月至2019年6月收治的178例老年膽囊結(jié)石并發(fā)肝外膽管結(jié)石病人作為研究對(duì)象，病人年齡60～92歲，平均(72.69±6.10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為反復(fù)右腹部或中腹部疼痛，肝功能正?；虍惓?，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石；(2)年齡60～92歲；(3)具有外科治療指征，并自愿接受相關(guān)外科治療，簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受相關(guān)外科治療或具有外科治療禁忌證者；(2)結(jié)石直徑>2 cm者；(3)有上腹部手術(shù)史者；(4)合并有肝膽惡性疾病者；(5)妊娠期婦女。根據(jù)手術(shù)方案的不同，采用LC聯(lián)合LCBDE的63例病人為L(zhǎng)C+LCBDE組，采用ERCP聯(lián)合LC治療的61例病人為ERCP+LC組，采用OC聯(lián)合OCBDE治療的54例病人為OC+OCBDE組。

1.2 手術(shù)方法 LC+LCBDE組：采用四孔法LC，膽總管上段及肝總管處的結(jié)石采取鈍性推擠取石，膽道內(nèi)結(jié)石采取腹腔鏡取石鉗取石，部分沙石樣結(jié)石采用細(xì)尿管沖洗，其他結(jié)石采用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出或鈥激光碎石后取出，完成取石后經(jīng)膽道鏡確認(rèn)，放置T型管，縫合切口放置引流管。ERCP+LC組：先行ERCP確認(rèn)結(jié)石位置，以內(nèi)鏡活檢口作切口，并切開(kāi)十二指腸乳頭括約肌，以X線引導(dǎo)膽道鏡取石網(wǎng)籃套取膽管至十二指腸的結(jié)石，未能套取的結(jié)石采用鈥激光碎石后取出。經(jīng)ERCP確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，3～5 d后行LC，術(shù)后2～3 d造影復(fù)查后拔出引流管。OC+OCBDE組：采用順逆結(jié)合法行膽囊切除術(shù)，于膽總管十二指腸上段前壁作切口，采用膽道鏡取石，取石方法同LC+LCBDE組，取石完成后留置T型管，縫合切口放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1) 3組病人手術(shù)前及術(shù)后5 d的肝功能指標(biāo)：收集3組病人手術(shù)前及術(shù)后5 d AST、ALT、總膽紅素等肝功能指標(biāo)的水平。(2) 3組病人手術(shù)情況及住院時(shí)間：收集3組病人一次性結(jié)石清除率、膽囊結(jié)石大小、膽總管結(jié)石大小、膽總管內(nèi)徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間等資料。其中一次性結(jié)石清除率以術(shù)后7 d腹部CT顯示無(wú)殘留結(jié)石為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。(3) 記錄病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組病人基線資料比較 3組病人年齡、性別、膽總管內(nèi)徑、膽總管結(jié)石大小以及膽囊結(jié)石大小差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組病人基本資料比較

2.2 3組病人肝功能水平比較 3組間術(shù)前、術(shù)后5 d肝功能指標(biāo)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組術(shù)后5 d AST、ALT以及總膽紅素均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組病人手術(shù)前及術(shù)后5 d肝功能指標(biāo)水平比較

2.3 3組手術(shù)情況比較 3組一次性結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OC+OCBDE組手術(shù)時(shí)間較LC+LCBDE組和ERCP+LC組明顯縮短(P<0.05)，OC+OCBDE組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均較LC+LCBDE組和ERCP+LC組明顯增加(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組手術(shù)情況比較

2.4 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LC+LCBDE組、ERCP+LC組和OC+OCBDE組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為7.94%、21.31%和25.93%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

膽囊結(jié)石作為肝膽常見(jiàn)的外科疾病，其發(fā)病后可導(dǎo)致膽道、胰腺以及肝臟等多個(gè)組織器官異常，其中以膽道炎癥、黃疸以及肝硬化最為常見(jiàn)。在結(jié)石的發(fā)生部位上，除原發(fā)膽囊結(jié)石外，肝外膽總管結(jié)石也是常見(jiàn)的合并癥狀。既往傳統(tǒng)的治療方法主要通過(guò)OC+OCBDE進(jìn)行治療，雖然具有顯著的治療效果，但也存在創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)以及并發(fā)癥發(fā)生率高等不足[3-4]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，以LC+LCBDE和ERCP+LC為主的治療方式開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床。其中ERCP+LC需要分多階段完成，先行ERCP取石，待病人一般情況達(dá)到一定水平后再行LC，有研究表明，在兩次手術(shù)間隔期內(nèi)可能會(huì)增加膽囊結(jié)石滑入膽總管的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致術(shù)后膽總管殘余結(jié)石率增高[5-6]。而LC+LCBDE與ERCP+LC相比，其可同時(shí)解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，避免了ERCP+LC間隔期間膽囊結(jié)石掉落膽總管的可能，一定程度上減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。其次，在ERCP+LC過(guò)程中，需根據(jù)病人的不同情況切開(kāi)十二指腸乳頭括約肌，對(duì)于膽總管結(jié)石大小在10 mm左右的病人，往往需要中度切開(kāi)才可達(dá)到有效的取石效果，因此該術(shù)式相比LC+LCBDE，在十二指腸乳頭括約肌功能的損害上存在明顯的不足。因此近年來(lái)的臨床研究普遍認(rèn)為L(zhǎng)C+LCBDE基本可完全取代OC+OCBDE治療膽囊結(jié)石并發(fā)肝外膽總管結(jié)石，且其手術(shù)效果也較ERCP+LC具有顯著優(yōu)勢(shì)[7-10]。

本研究結(jié)果顯示，LC+LCBDE、ERCP+LC以及OC+OCBDE 3種術(shù)式術(shù)后5 d的AST、ALT以及總膽紅素等肝功能指標(biāo)水平均較術(shù)前明顯降低，且組間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此提示3種手術(shù)方式在清除結(jié)石以及改善膽總管結(jié)石對(duì)肝功能的影響方面均具有顯著的效果。在手術(shù)情況方面，ERCP+LC組手術(shù)時(shí)間較LC+LCBDE組和OC+OCBDE組明顯縮短，OC+OCBDE組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均較LC+LCBDE組和ERCP+LC組明顯增加，其中ERCP+LC組手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)與其分階段手術(shù)方案有關(guān)。而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面，LC+LCBDE組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(7.94%)最低，相比ERCP+LC組和OC+OCBDE組的21.31%和25.93%具有顯著優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為ERCP作為兼具診斷和治療為一體的臨床手段，本身即具有創(chuàng)傷性，在探查或治療過(guò)程中容易對(duì)周邊組織器官造成損傷，因此可能造成術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，在本研究中,該術(shù)式下病人急性胰腺炎的發(fā)生率為4.92%，與臨床研究報(bào)道的3.5%～12.5%的發(fā)生率較為一致[11-12]。而在手術(shù)過(guò)程中對(duì)十二指腸乳頭括約肌的損傷也增加了術(shù)后出現(xiàn)膽道出血的可能性。

由此，本研究認(rèn)為對(duì)于老年膽囊結(jié)石并發(fā)肝外膽管結(jié)石的病人，在具備微創(chuàng)手術(shù)條件的情況下應(yīng)以微創(chuàng)手術(shù)為主，避免開(kāi)腹手術(shù)較大的創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，而在微創(chuàng)手術(shù)方案的選擇上可優(yōu)選LC+LCBDE。