賴亞宇 杜春 毛梅

尿路感染是一類常見的細(xì)菌感染性疾病，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染[1]。老年病人因高齡、自身免疫功能低下等，且常常合并DM、CHD及其他心腦血管疾病，甚至部分老年病人因前列腺增生癥或其他泌尿系梗阻性疾病需要長期留置導(dǎo)尿管或造瘺管等綜合因素，發(fā)生尿路感染的概率大大增加。尿路感染常見臨床癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿混濁、發(fā)熱、患側(cè)或雙側(cè)腰痛、膀胱區(qū)或會陰部不適等，臨床表現(xiàn)多樣，但導(dǎo)致急性肝損傷在臨床較為少見，易出現(xiàn)漏診或治療不及時等情況。本文通過介紹我科1例老年尿路感染病人發(fā)生急性肝損傷的病例，分析老年尿路感染導(dǎo)致急性肝損傷可能的原因，為臨床提供相關(guān)經(jīng)驗及參考。

1 臨床資料

病人，男，94歲，離休師職干部，已婚，育有2子，因“反復(fù)胸悶、心悸20余年，加重1 d”于2019年12月6日入院。病人于20余年前，在爬坡或上樓后開始出現(xiàn)胸悶、心悸不適，每次持續(xù)約5～10 min，無胸痛、咯血等不適，病人反復(fù)多次在我院住院，已明確診斷“CHD”，每次以胸悶、心悸癥狀反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)，予以擴張冠脈、活血化瘀等治療后,癥狀均可緩解出院，院外長期口服藥物行CHD二級預(yù)防治療。1 d前，病人胸悶、心悸不適再次發(fā)作，持續(xù)時間約15～20 min，伴咳嗽、咳痰，咳嗽程度中度，咳白色黏液痰，經(jīng)自行休息及服用“速效救心丸”等藥物后，癥狀無明顯緩解，病程中無發(fā)熱、畏寒，無胸痛、咯血，無肩背部放射痛，無心前區(qū)壓榨感，無端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急等不適。病人為求進一步診治，遂來我院門診就診，門診醫(yī)師以“CHD”收入我科治療。病人自發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便未見明顯異常，體質(zhì)量無明顯變化。病人既往有高血壓、腦梗死、老年精神障礙、老年癡呆、膽囊結(jié)石、右腎囊腫、老年營養(yǎng)不良、中度貧血、左側(cè)腹股溝疝、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾”等傳染病病史。無煙酒嗜好，否認(rèn)藥物、食物過敏史。入院查體：體溫36.4℃，呼吸19次/min，脈搏56次/min，血壓122/68 mmHg。病人神志清楚，營養(yǎng)差，慢性病容，精神萎靡，查體欠合作，對答欠切題。全身皮膚黏膜蒼白，中度貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及?？诖綗o發(fā)紺，咽部無充血，頸部對稱，頸靜脈無怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸活動度對稱一致，觸覺語顫對稱一致，雙肺叩診呈清音，呼吸音稍低，未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，叩診心濁音界向左擴大，心率為56次/min，律齊，心音稍弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部體征無異常。初步診斷：CHD、心功能Ⅲ級。入院后查血常規(guī)：RBC為2.27×1012/L，Hb為80 g/L；BNP為149.2 pg/mL，高敏肌鈣蛋白T為0.031 g/mL；肝功能：白蛋白為33 g/L，前白蛋白為167.3 mg/L，總白蛋白為56 g/L；電解質(zhì)：鉀為3.45 mmol/L；腎功能：腎小球濾過率為36.7 mL/min，UA為181.9μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶、凝血、大便常規(guī)、尿常規(guī)、降鈣素原(PCT)、hs-CRP等未見明顯異常。床旁心電圖：竇性心動過緩，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓。病人入院后經(jīng)利尿、擴冠、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)支持等對癥治療后，癥狀逐漸改善，安靜休息時未感明顯胸悶、心悸，活動后有輕度胸悶、心悸不適，經(jīng)休息后可逐漸緩解，精神、飲食、睡眠尚可，大小便未見明顯異常。

病人在我科住院治療期間生命體征平穩(wěn)，病情保持相對穩(wěn)定，于2020年1月23日抽血復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，提示血象無明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶、尿常規(guī)、PCT、CRP等未見異常。病人于2020年1月29日凌晨開始突然出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38.6 ℃，小便可見混濁，有尿頻不適，無明顯尿痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無明顯咳嗽、咳痰等。查體雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心臟、腹部體征無明顯異常，急查血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)、PCT、CRP水平升高，尿常規(guī)可見尿白細(xì)胞(+3 cell/μL)，肝功能提示ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平顯著升高，床旁胸片未見明顯炎性病變。結(jié)合病人臨床癥狀、體征及輔助檢查，考慮診斷為尿路感染、急性肝損傷，治療上予以“頭孢他啶”抗感染、補液、保肝、營養(yǎng)支持等對癥治療后，病人未再出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻等不適，小便稍混濁。于2020年1月30日復(fù)查血常規(guī)提示NEU%已降至正常，PCT、CRP水平仍偏高，尿常規(guī)仍可見白細(xì)胞，轉(zhuǎn)氨酶較前稍有降低，繼續(xù)上述治療方案鞏固治療，病人無發(fā)熱、尿頻等不適，小便變清亮。于2020年2月3日復(fù)查肝功提示GGT稍高，ALT(正常值<40 U/L)、AST(正常值<40 U/L)、ALP(正常值<30 U/L)、NEU%(正常值<75%)、PCT(正常值<0.01 ng/mL)、CRP(正常值0～6 mg/L)、尿常規(guī)已無明顯異常。2020年2月13日再次復(fù)查肝功提示GGT(正常值<50 U/L)已恢復(fù)正常。目前病人病情平穩(wěn)，生命體征相對穩(wěn)定，一般情況尚可，大小便未見異常。各主要指標(biāo)數(shù)值變化情況見圖1。

圖1 各主要指標(biāo)數(shù)值變化情況

2 討論

尿路感染是嚴(yán)重影響老年人群生活質(zhì)量及增加老年人死亡率最為常見的感染性疾病之一[2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，年齡>85歲的老年人群尿路感染發(fā)病率居老年社區(qū)感染性疾病之首，其發(fā)病率主要與性別、不同的生活環(huán)境等因素有關(guān)[3]。

急性肝損傷以肝細(xì)胞損傷后血清中AST、ALT升高，并伴有ALP水平輕度升高或正常為特征，而嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷或膽汁淤積性肝損傷時，血清膽紅素及ALP水平顯著升高，提示病人預(yù)后較差[4]。病毒感染是過去數(shù)十年導(dǎo)致老年肝功能損傷最主要的危險因素之一。隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展，長期飲酒、藥物中毒、基礎(chǔ)性疾病、代謝功能紊亂等因素也逐漸成為影響老年人肝功能的重要原因[5]。因此，在臨床工作中應(yīng)盡早明確損傷原因并予以相應(yīng)的治療。

尿路感染雖然是老年病人常見的感染性疾病，但由于尿路感染導(dǎo)致急性肝功能損傷的報道卻較為少見。本例病人為老年男性，長期臥床，此次突然出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻，結(jié)合血常規(guī)、尿常規(guī)、炎性標(biāo)志物等，尿路感染診斷明確，而查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶水平較前顯著升高，考慮合并急性肝損傷。依據(jù)既往的研究結(jié)果，病毒感染是引起老年人肝功能損傷的主要因素，因此筆者首先考慮此次發(fā)生急性肝損傷可能與病毒感染有關(guān)。然而此病人為長期住院病人，無相關(guān)病毒感染接觸史，既往病史也否認(rèn)肝炎等傳染病病史，且既往多次反復(fù)查乙肝五項等指標(biāo)未見明顯異常，因此筆者認(rèn)為此次肝功能損傷與病毒感染相關(guān)的可能性不大。藥物中毒是導(dǎo)致肝功能損傷的另一類主要危險因素，以他汀類或抗精神類藥物多見[6]，且本例病人長期服用此類藥物，故需警惕藥物性肝損傷；但本例病人已長期服用他汀類及抗精神類藥物治療十余年，服用藥物期間定期復(fù)查肝功能未見任何異常，且于此次發(fā)生肝功能損傷前數(shù)日曾復(fù)查肝功也提示無任何異常，故而筆者暫不考慮藥物性中毒導(dǎo)致急性肝功能損傷的可能。通過病人臨床癥狀、體征及輔助檢查指標(biāo)，結(jié)合既往國內(nèi)外研究結(jié)果，筆者考慮此次急性肝損傷可能與尿路感染有著一定的聯(lián)系。Smyk等[7]通過流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染與自身免疫性肝病有著重要的聯(lián)系，證實了尿路感染是自身免疫性肝病發(fā)病的一個重要危險因素。通過進一步深入研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染最常見的病原菌為大腸桿菌，而利用分子模擬及免疫交叉反應(yīng)實驗證實，大腸桿菌可以與機體自身免疫抗原靶位PDC-E2位點產(chǎn)生相互作用，進而導(dǎo)致自身免疫性肝病的發(fā)生。此外，有研究報道，1例28歲的病人由大腸桿菌引發(fā)尿路感染后，通過線粒體自身抗體(AMA)的作用，導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)一系列生理功能異常；而另1例54歲的病人也在發(fā)生膀胱炎后，通過AMA的作用擾亂了肝臟正常的生理功能[8-9]。因此，結(jié)合既往研究報道，筆者推測本例病人急性肝功能損傷與尿路感染之間存在著一定的關(guān)聯(lián)性，其機制可能為尿路感染誘發(fā)了機體部分自身免疫反應(yīng)，通過自身免疫形成的免疫復(fù)合物與其相應(yīng)靶位之間發(fā)生相互作用，誘導(dǎo)肝臟出現(xiàn)過度的自身免疫反應(yīng)，從而引發(fā)肝細(xì)胞出現(xiàn)大面積受損或壞死，進而導(dǎo)致了急性肝功能損傷的發(fā)生。但由于目前缺乏臨床大樣本數(shù)據(jù)、動物或細(xì)胞實驗對其發(fā)生機制的進一步證實，因而，兩者之間是如何發(fā)生相互作用以及其具體作用機制還有待進一步深入研究與證實。

通過此病例提醒我們，尿路感染可能導(dǎo)致肝功能發(fā)生急性損傷，而臨床醫(yī)師在考慮急性肝損傷原因時，需要開闊自己的思路，不能僅僅停留在單純性的肝臟疾病中，予以抗生素治療尿路感染的同時，及時復(fù)查肝功能，必要時適當(dāng)予以保肝藥物治療，對老年病人機體的康復(fù)及痊愈有著極其重要的意義。